一例糖尿病伴多个并发症患者的护理查房 PPT课件.pptx
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1、 护理查房护理查房01病史汇报病史汇报02治疗措施治疗措施03主要的护理问题主要的护理问题/诊断及措施诊断及措施04知识链接知识链接05辅助检查辅助检查目录病史汇报01一般情况:入院原因:发现血糖高20余年,心慌胸闷1天诊 断:2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 心功能不全 糖尿病足坏疽伴感染 低蛋白血症 既 往 史:20余年前因多饮多尿、乏力到当地医院检查,空腹血糖约18.0mmol/L,被诊断为“2型糖尿病”。一年前患者左足烫伤,予以消炎处理效果不佳,逐渐出现水肿、破溃、颜色发黑,伴有脓性分泌物。5月中旬患者开始出现咳嗽、咳黄痰,伴有低热37.538,之后开始出现小便量减少,予以利尿、消炎
2、及补血对症处理,水肿可消退。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病、脑血管疾病、精神疾病病史,否认食物、药物过敏史,有输血史。现 病 史:5月29日晨患者无明显诱因下出现胸闷气喘、心慌,不能平躺,入我院急诊科,考虑急性左心衰、低蛋白血症,予以利尿等对症处理后,心慌胸闷症状减轻,急诊拟“2型糖尿病 糖尿病肾病 肾功能不全 心功能不全 糖尿病足坏疽伴感染”转入我科行进一步治疗。入院时体格检查:身高:卧床 体重:卧床 体温36.5 脉搏76次/min 呼吸20次/min 血压133/76mmHg 患者意识清楚,精神差,贫血貌,皮肤无黄染氧气2L/min持续吸入中,右手带入留置针一个,无渗血,敷
3、贴无卷边,在有效期内,带入NS50ml+硝酸甘油5mg 4ml/h持续泵入中双肺呼吸音粗,可闻及散在湿性啰音,心率76次/min,律齐,各瓣膜瓣区未闻及明显病理性杂音,腹软,肝脾肋下未及,全腹无压痛及反跳痛,双下肢水肿,伴皮温冰凉,双侧足背动脉搏动未触及,左足大面积发黑坏疽伴破溃、渗出及恶臭,双膝腱反射未引出治疗措施02护,低盐低脂糖尿病饮食,心电血氧饱和度监测,测血压Q6h,记24h出入量静脉用药:Q8h 天册、Qd白蛋白、Q12h甲硝唑 Bid特苏尼、氨溴索皮下注射:Qd希弗全 诺和锐 早餐前8U 中餐前8U 晚餐前8U 甘精 10pm 14U口服用药:Qd螺内酯5月31日RBC 1.5U
4、 6月6日RBC 1U每日行足部换药术于6月7日停硝酸甘油泵于6月9日,停病危改病重,停心电血氧监测,改测血压Bid与6月11日,更换Q8h他唑仙辅助检查03影像学检查6月2日CT报告显示两肺炎症,双侧胸腔积液心影增大伴心包积液腹壁水肿,腹腔散在渗出实验室检查5月30日5月31日6月1日6月5日6月8日6月11号正常值Ca1.791.86/1.98/2.032.102.55K/4.03/3.40/3.803.505.50Na/133.98/137/133135.00145.00白细胞总数15.54/11.9111.9310.7/3.509.50109红细胞总数2.24/2.562.692.92
5、/4.305.801012血红蛋白57/656975/130.0175.0血小板总数499/412.0379.0377.0/125.0350.0109D-二聚体2.62/1.93/0.010.55氨基末端B型钠尿肽前体29562/28000/0125CRP152.00/94.30/106/0.008.00血沉135.0/119.0/107/0.015.0酮体/白蛋白/18.719.0/20.335.055.0实验室检查尿量,5月29日,950尿量,5月30日,1900尿量,5月31日,3840尿量,6月01日,5200尿量,6月02日,4900尿量,6月03日,3610尿量,6月04日,482
6、0尿量,6月05日,4520尿量,6月06日,4930尿量,6月07日,3450入量,5月29日,1060入量,5月30日,1870入量,5月31日,2740入量,6月01日,2070入量,6月02日,1640入量,6月03日,2170入量,6月04日,2610入量,6月05日,2615入量,6月06日,2680入量,6月07日,1755尿量入量24小时出入量04主要护理问题/诊断及措施P1:气体交换受损 与左心衰致肺淤血及贫血有关O1:夜间能平卧入睡,肺部无啰音,血氧饱和度恢复正常。I1:1.高枕卧位或半卧位,加强夜间巡视,适当开窗通风,病人衣着宽松,盖被亲软,以减轻憋闷感,保持排便通畅,避
7、免排便时过度用力。2.24L/min持续鼻塞吸氧。3.控制输液量,输液速度控制在2030滴/min 4.密切观察呼吸困难有无改善,听诊肺部湿罗音是否减少,监测血氧饱和度是否正常。5.遵医嘱积极纠正贫血。评价:夜间能平卧入睡,肺部湿罗音暂未缓解,血氧饱和度波动在90%95%,6月9日暂停吸氧,无胸闷等不适主诉。P2:体温过高 与感染有关O2:患者体温恢复正常。I2:1.监测并记录生命体征 2.保持病室安静并维持适宜的温湿度,高热时卧床休息 3.提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物 4.高热护理:采用物理降温措施,以逐渐降温为宜,防止虚脱,大汗时,及时协助擦拭和更换衣物。必要时遵医嘱使用
8、退烧药。必要时遵医嘱补液,注意补液速度,避免加重心脏负担。5.口腔护理:鼓励患者经常漱口,防止继发感染。6.用药护理:遵医嘱正确使用抗生素,观察疗效和不良反应。评价:至入院以来一直有发热现象,最高体温39,目前体温尚未正常。P3:体液过多 与右心衰致静脉淤血、低蛋白血症有关O3:水肿减轻或消退I3:1.取半卧位,下肢抬高,加用床栏防止坠床 2.遵医嘱补充白蛋白 3.低盐清淡易消化饮食,限制钠盐摄入 4.补液量以“量出为入”为原则,控制补液速度和总量 5.遵医嘱正确使用利尿剂,注意观察及预防药物不良反应,白天使用 6.准确记录24h液体出入量评价:24h尿量大于入量,下肢水肿消退(6月3日),心
9、衰症状减轻(6月7日)P4:营养失调 低于机体需要量 与摄入减少、消耗增多有关O4:改善患者营养状态。I4:1.提供足够热量、蛋白质和维生素的食物 2.遵医嘱予补充白蛋白 3.卧床休息,减少消耗 4.积极控制感染 5.保持情绪稳定评价:目前尚未恢复至正常,至入院来患者血色素、白蛋白呈缓慢增加趋势。P5:自理能力下降 与心输出量减少及贫血有关O5:保持患者的清洁舒适I5:1.从生活上关心体贴患者,以理解宽容的态度主动与患者交往,了解生活所需,尽量满足患者的要求 2.协助患者进食、服药、饮水、排便翻身、洗漱等 3.每日两次湿扫床,更换被褥及衣服,使患者整洁舒适。4.为患者做好口腔、皮肤清洁护理 5
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