血气分析的研究进展 PPT课件.ppt
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1、 前言n n近年来,临床上血气分析的进展主要近年来,临床上血气分析的进展主要是由于酸碱失衡预计代偿公式、潜在是由于酸碱失衡预计代偿公式、潜在HCO3-(potential bicarbonate)和阴离和阴离子间隙子间隙(aniongap,AG)概念应用于概念应用于酸碱领域,使酸碱平衡的判断水平有酸碱领域,使酸碱平衡的判断水平有了明显提高。本人主要就酸碱失衡类了明显提高。本人主要就酸碱失衡类型及判断的进展作一阐述。型及判断的进展作一阐述。AGAGAGAG的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用夏季傍晚时,当浓积云发展到积雨云后,其顶部呈砧状。高度大都在夏季傍晚时,当浓积云发展到积雨云后,其顶部
2、呈砧状。高度大都在50006000米以上,由冰晶构成。白天云顶部呈白色有丝缕结构,到傍晚太阳斜照在顶米以上,由冰晶构成。白天云顶部呈白色有丝缕结构,到傍晚太阳斜照在顶部,由于其顶部冰晶散射掉大部分波长较短的光线,剩下波长较长的红光,因其部,由于其顶部冰晶散射掉大部分波长较短的光线,剩下波长较长的红光,因其穿透力最强才能为我们所见。因此看上去积雨云顶部发红,而积雨云底部由于云穿透力最强才能为我们所见。因此看上去积雨云顶部发红,而积雨云底部由于云层较厚光线透射不了,因而显得特别黝黑,这就是农谚所说的层较厚光线透射不了,因而显得特别黝黑,这就是农谚所说的“火烧乌云盖火烧乌云盖”。红云变红云指的是积雨
3、云顶部移近本地,在夕阳斜晖照射下发出红色的光彩,其红云变红云指的是积雨云顶部移近本地,在夕阳斜晖照射下发出红色的光彩,其前部云层较薄不是很红,后面当砧状中部移近时颜色就会变得更红,这就是所谓前部云层较薄不是很红,后面当砧状中部移近时颜色就会变得更红,这就是所谓红云变红云。这两种情况都说明已近傍晚,积雨云尚在发展,那就不是地形红云变红云。这两种情况都说明已近傍晚,积雨云尚在发展,那就不是地形原因与热力影响所形成的积雨云了,一般说来都属于低压系统内所生成的积雨云。原因与热力影响所形成的积雨云了,一般说来都属于低压系统内所生成的积雨云。这种积雨云即使到了晚上也不会消散减弱。以后随着系统移来,积雨云也
4、跟着移这种积雨云即使到了晚上也不会消散减弱。以后随着系统移来,积雨云也跟着移来,所以说大雨快来。如果我们所看到的乌云底部已经不是与地平线连成一来,所以说大雨快来。如果我们所看到的乌云底部已经不是与地平线连成一片,而是孤悬空中,即使顶部发红一般也不会造成下雨。因为此时乌云已不处于片,而是孤悬空中,即使顶部发红一般也不会造成下雨。因为此时乌云已不处于发展阶段而是处于消散阶段了。它是一种地方性质形成的秋雨云,太阳落山后总发展阶段而是处于消散阶段了。它是一种地方性质形成的秋雨云,太阳落山后总归会趋于消散的。归会趋于消散的。概念概念nAG是按AG=Na+-(HCO3-+Cl-)计算所得。其真实含义反映了
5、未测定阳离子(uC)和未测定阴离子(uA)之差AGAG升高原因分析升高原因分析n nAG升高的最常见原因是体内存在过多的uA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积、必定要取代HCO3-,使HCO3-下降,称之为高AG代谢性酸中毒(代酸)。临床上重要意义就是AG升高代表了高AG代酸AG在酸碱失衡判断中的用途在酸碱失衡判断中的用途n n高高AG代酸代酸n n代谢性碱中毒(代碱)并高代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸代酸n n混合性代酸混合性代酸n n呼吸性酸中毒(呼酸)并高呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸代酸n n呼吸性碱中毒(呼碱)并高呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸
6、代酸n n三重酸碱失衡三重酸碱失衡 (triple acid base disoreders,TABD)AGAG应用时应注意四点(应用时应注意四点(1 1)n n计算AG时强调同步测定动脉血气和血电解质n n排除实验误差引起的假性AG升高。因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三项参数计算所得,因此这三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起AG假性升高AG应用时应注意四点(应用时应注意四点(2)n n结合临床综合判断n nAG升高的标准。国内外文献报道:AG正常范围为816mmol/L,AG为2030mmol/L时常提示高AG代酸;AG 30mmol/L常确切表明高AG代酸的存在,动态监测所
7、得的AG意义更大必须明确(必须明确(1)n nAG之所以能判断所有含有高之所以能判断所有含有高AG代代酸的混合性酸碱失衡,关键是体内酸的混合性酸碱失衡,关键是体内所有电解质变化均符合电中和原理,所有电解质变化均符合电中和原理,即阴阳离子电荷总数相等及维持阳即阴阳离子电荷总数相等及维持阳离子或阴离子电荷总数在一相对恒离子或阴离子电荷总数在一相对恒定数。定数。必须明确(必须明确(2 2)n n根据电中和原理,可揭示以下规律根据电中和原理,可揭示以下规律:(1 1)高)高AGAG代酸:代酸:HCOHCO3 3-=AG AG (2 2)高)高ClCl-性代酸:性代酸:HCOHCO3 3-=Cl Cl-
8、呼呼碱引起的代偿性碱引起的代偿性HCOHCO3 3-下降也符合此规律下降也符合此规律(3 3)代碱:)代碱:HCOHCO3 3-=Cl Cl-,呼酸引起,呼酸引起的代偿性的代偿性HCOHCO3 3-增高也符合此规律增高也符合此规律必须明确(必须明确(3 3)n n一旦 HCO3-AG 或 HCO3-Cl-均应考虑混合性 酸碱失衡的可能 必须明确(必须明确(3 3)(1)混合性代酸时,HCO3-=Cl-+AG(2)代碱+高AG代酸时 HCO3-AG,其中 HCO3-与 AG差值部分 应考虑为代碱必须明确(必须明确(4 4)(3 3)TABDTABD时,影响时,影响HCOHCO3 3-的因素有三种
9、的因素有三种 呼吸因素引起呼吸因素引起 HCOHCO3 3-变化符合变化符合HCOHCO3 3-=ClCl-代碱引起代碱引起HCOHCO3 3-变化也符合变化也符合HCOHCO3 3-=ClCl-高高AGAG代酸符合代酸符合HCOHCO3 3-=AGAG。三者混合在一起,必定是三者混合在一起,必定是 HCOHCO3 3-AGAG、HCOHCO3 3-ClCl-HCOHCO3 3-ClCl-+AG AG潜在潜在HCOHCO3 3-(potential bicarbonate)potential bicarbonate)潜在潜在HCOHCO3 3-的概念的概念n n潜在HCO3-是指排除并存高AG
10、代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-,用公式表示为:潜在HCO3-=实测HCO3-+AG。其意义可提示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在。若忽视计算AG、潜在HCO3-,常可延误混合型酸碱失衡中的代碱的判断如何理解潜在如何理解潜在HCOHCO3 3-的概念(的概念(1)n n高Cl-性代酸:HCO3-=Cl-,AG不变n n高AG代酸:HCO3-=AG,Cl-不变n n代碱和呼酸时 HCO3-代偿升高,符合:HCO3-=Cl-,AG不变n n呼碱时HCO3-下降,符合:HCO3-=Cl-,AG不变如何理解潜在如何理解潜在HCOHCO3 3-的概念(的概念(2)n n根据上述代偿规律
11、,呼酸型TABD时,呼酸引起的 HCO3-代偿升高,符合:HCO3-=Cl-n n高AG代酸:HCO3-=AGn n代碱:HCO3-=Cl-n n三者混合必符合:HCO3-=Cl-+AG。如何理解潜在如何理解潜在HCOHCO3 3-的概念(的概念(3)n nHCO3-变化反映了:(1)呼酸引起的代偿性HCO3-升高(2)代碱的原发HCO3-升高(3)高AG代酸的原发HCO3-下降如何理解潜在如何理解潜在HCOHCO3 3-的概念(的概念(4)n n由此可见,实测HCO3-包括了高AG代酸引起的HCO3-下降。为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降,提出了潜在HCO3-的概念,潜在HCO3-
12、=实测HCO3-+AG。因此在判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比,不应用实测HCO3-。潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在。病例病例1(说明潜在(说明潜在HCOHCO3 3-的概念)的概念)n n一一名名病病人人的的动动脉脉血血气气及及血血电电解解质质结结果果为为:pH pH=7.407.40、PCOPCO2 2=40mmHg40mmHg(5.33KPa5.33KPa)、HCOHCO3 3-24 24 mmol/Lmmol/L、K K+3.8 3.8 mmol/Lmmol/L、NaNa+140mmol/L140mmol
13、/L、ClCl-=90mmol/L=90mmol/L。n n分分 析析:AG=140-AG=140-(24+9024+90)=140-114=26=140-114=2616mmol/L16mmol/L,示示高高AGAG代代酸酸;AG=26-16=10mmol/L,AG=26-16=10mmol/L,潜潜在在HCOHCO3 3-=实实测测HCOHCO3 3-+AG=24+10=34+AG=24+10=3427mmol/L,27mmol/L,示代碱示代碱n n结结论论:代代碱碱并并高高AGAG代代酸酸。若若不不计计算算潜潜在在HCOHCO3 3-及及AGAG,必误认为无酸碱失衡。,必误认为无酸碱失
14、衡。酸碱平衡预计代偿酸碱平衡预计代偿公式的临床应用公式的临床应用酸碱平衡预计代偿公式的临床应用酸碱平衡预计代偿公式的临床应用n n从20世纪70年代开始,酸碱失衡预计代偿公式应用于酸碱失衡领域,使酸碱失衡判断由定性进入进入定量判断。判断方法简便、精确、临床实用价值大。常用酸碱失衡预计代偿公式见附表附表:常用酸碱失衡预计代偿公式 (Carroll等)代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值代酸代酸 PaCOPaCO2 2=40=40(24-(24-HCOHCO3 3-)1.22 1224h 10mmHg)1.22 1224h 10mmHg代碱代碱 PaCOPaCO2 2=40+(=40+(HCOHCO
15、3 3-24)0.95 1224h 55mmHg-24)0.95 1224h 55mmHg 急性急性 HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2 40)0.071.5 40)0.071.5 几分钟几分钟 30mmol/L30mmol/L呼酸呼酸 慢性慢性 HCOHCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2 40)40)0.350.350.43 35d 4245mmol/L0.43 35d 4245mmol/L 急性急性 HCOHCO3 3-=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2)0.22.5 )0.22.5 几分钟几分钟 18mmol/L18mm
16、ol/L呼碱呼碱 慢性慢性 HCOHCO3 3-=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2)0.52.5 25d 1215mmol/L)0.52.5 25d 1215mmol/L预计代偿公式的理解预计代偿公式的理解(1 1)n n在临床上使用酸碱失衡预计代偿公式时,一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。反映酸碱失衡代偿程度的定量指标是酸碱失衡预计代偿公式。目前临床上所用的酸碱失衡预计代偿公式均是根据严格选择的单纯性酸碱失衡病人的酸碱参数,经统计学处理所推算出的直线回归方程预计代偿公式的理解(2)n n代谢性酸碱失衡主要经肺脏代谢,时间快,无急慢性之分。呼吸性酸碱失衡病人主要是肾
17、脏代谢,因肾脏最大代偿能力发挥需35天,因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时间小于3天或大于3天,分成急慢性呼酸和呼碱。由附表可见,急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大,慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最大。预计代偿公式的理解(3)n n在临床上,对于呼吸性酸碱失衡判断时一定要考虑到时间因素。另外也必须考虑到代偿极限。即为机体发挥最大代偿能力所能达到的代偿值。各型酸碱失衡预计代偿公式均有代偿极限。若超过此极限,不管pH正常与否均应判断为混合型酸碱失衡。病例病例2(说明酸碱失衡代偿公式)(说明酸碱失衡代偿公式)n npH=7.38、PCO2=80mmHg(10.
18、67KPa)、HCO3-46 mmol/L。n n判断:PCO2=8040mmHg、HCO3-46 mmol/L 24mmol/L,pH=7.387.40,示原发失衡为呼酸,因慢性呼酸代偿极限为HCO3-45mmol/L,实测HCO3-4645mmol/L示代碱,n n结论:呼酸并代碱。正确使用正确使用酸碱失衡代偿公式酸碱失衡代偿公式n n正确使用预计代偿公式的步骤:(1)必须首先通过pH、PCO2、HCO3-三个参数,并结合临床确定原发失衡(2)根据原发失衡选用公式(3)将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断。例例3 3病人资料病人资料n n一肺心病急性发作入院的患者,测酸
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