《病历书写基本要求》课件.pptx
《《病历书写基本要求》课件.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《病历书写基本要求》课件.pptx(25页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、病历书写基本要求ppt课件目录CONTENTS病历书写概述病历书写规范病历书写常见问题与对策病历书写质量评估与改进病历书写培训与教育01病历书写概述CHAPTER病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。定义记录诊疗过程,提供法律依据,辅助医学研究和教学。作用病历的定义与作用分类门(急)诊病历和住院病历。组成首页、病程记录、检查检验结果、手术记录、护理记录等。病历的分类与组成提供准确全面的病人信息,辅助医生做出准确的诊断和治疗方案;保障病人权益;为医疗教学和研究提供宝贵资料。客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写的意义与原
2、则原则意义02病历书写规范CHAPTER确保填写完整的病人基本信息,包括姓名、性别、年龄、联系方式等。首页信息完整首页诊断明确首页签字齐全在首页明确记录病人的初步诊断和入院诊断。首页应有经治医生、核对护士的签字,确保信息准确无误。030201首页填写规范病程记录应及时、准确记录病人的病情变化和诊疗过程。病程记录及时包括病人的症状、体征、实验室检查结果、治疗方案等内容。病程记录内容全面按照规定的格式和顺序填写病程记录,确保信息的逻辑性和可读性。病程记录格式规范病程记录填写规范 护理记录填写规范护理记录客观护理记录应客观、真实地反映病人的病情和护理情况。护理记录内容详实包括病人的生命体征、病情观察
3、、护理措施等内容。护理记录签字完整每项护理操作完成后应由执行护士签字确认。检查报告单保存完整确保检查报告单的完整性,避免丢失或损坏。检查报告单定期归档按照医院规定定期将检查报告单归档保存。检查报告单分类粘贴将各类检查报告单按时间顺序分类粘贴,便于查阅。检查报告单的粘贴与保存规范03病历书写常见问题与对策CHAPTER首页填写不完整、不规范总结词首页包括患者基本信息、主诉、现病史等内容,是病历书写的基础。常见问题包括信息填写不完整、错别字、格式不规范等。详细描述加强首页填写的规范培训,建立标准模板,要求医生严格按照模板填写,并加强审核力度,确保信息准确完整。对策首页填写常见问题与对策病程记录不连
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 病历书写基本要求 病历 书写 基本要求 课件
限制150内