放射诊疗许可证检验申请表.doc

放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日新安县卫生局制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报县卫生监督中心初审。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。六、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十、本申请表一式二份。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗立体定向（X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目其他影像设备介入放射诊疗乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断核医学许可项目PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断提交资料介入放射学DSA介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它X射线影像诊断1、放射诊疗许可证正、副本；2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书；3、校验周期内放射诊疗工作总结；4、校验周期内放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；9、校验周期内放射事件发生与处理情况。装置名称射线装置核素名称非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)核素名称密封型放射性同位素含密封源装置编号型号生产厂家设备编号主要参数最大等效年操作量(Bq)所在场所操作场所用途甲级()活度(Bq)物理状态最大等效日操作量(Bq)乙级()丙级()生产厂家放射源所在场所活度测量日期装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所申请单位意见法定代表人（签字）申请单位（公章）年月日审核机构意见经办人(签章)审核机构(盖章)年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章)卫生行政部门(盖章)年月日许可证校验日期及编号日期：年月日编号：证字()第号扩展阅读：放射诊疗许可证校验申请表放射诊疗许可证校验申请表（年）医疗机构名称地址联系人法人代表/负责人许可证编号发证日期电话邮编传真放射诊疗人员数皖合卫放证字第号年月日（包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况）本年度工作开展情况提交资料放射诊疗许可证正、副本放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况放射诊疗设备年度状态检测报告放射诊疗设备、人员清单及变动情况申请时间：审查意见窗口受理日期卫生监督员意见：监督员：科室负责人:年月日年月日卫生监督执法机构审查意见：签名及盖章：年月日卫生行政机关审批意见：签名及盖章：年月日年月日窗口受理人员第 3 页 共 3 页