放射诊疗许可证检验申请表.doc
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1、放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可证检验申请表放射诊疗许可校验申请表申请单位:(公章)填表日期:年月日新安县卫生局制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报县卫生监督中心初审。二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。四、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。五、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。六、凡文字后有者,应当选择与申请内容相符的方框中打。七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。八、非密封型放射性同
2、位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。十、本申请表一式二份。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗立体定向(X刀)治疗立体定向(刀)治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目其他影像设备介入放射诊疗乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断牙科X射线影像诊断核医学许可项目PET影像诊断CT-PE
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