医师执业注册申请审核表.doc

医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日2填填 表表 说说 明明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、 “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。12、如填写内容较多，可另加附页。3姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分4个个 人人 工工 作作 经经 历历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日5考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果印 章负责人： 年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章年 月 日执业机构上级主管部门审批意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章年 月 日6表表 4卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备 注7医医 师师 执执 业业 聘聘 用用 书书姓 名性别出生年月毕业学校毕业年月学 历所学系、专业地 址邮政编码近期二寸免冠正面半身彩色照 片联系电话身 份 证医师资格 证书编码医师级别 （执业医师、执业 助理医师）医师类别 （临床、中医、口腔、 公共卫生）聘用单位名称执业范围聘用单位地址任 职 经 历聘 用 单 位 意 见医师（助理）拟来我院（其它机构： ）应聘工作，我院对持有的医师资格证进行了审查，经考核合格，拟聘用在 科，执业范围为： 专业，聘用 年。法人代表： （公章）年 月 日8备 注医师执业注册健康体检表医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期身份证号工作单位出 生 地民族婚否近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）既往病史家 庭 史裸眼视力矫正视力眼 疾左右 眼色 觉医师意见：签名：听 力耳 疾鼻及鼻窦左右嗅 觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘 膜牙及牙龈口腔舌医师意见：签名：呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道内科心脏及血管医师意见：9肝、脾、双肾腹部包块其 他签名：身 高厘米体 重千克皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器外科其 他医师意见：签名：胸 透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：辅 助 检 查 结 果尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日10执 业 机 构 意 见执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日附件 1 粘贴各类有效证件依照中华人民共和国执业医师法及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。使用说明一、本证书仅作为注册依据。未经注册，并取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。二、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、故意损毁。三、本证书由卫生部统一印刷，任何单位或个人不得擅自印制。（贴复印件）姓 名 性 别 出生日期 身份证号 学 历 毕业学校 专 业 类 别 （贴复印件）发证机关 签 发 人 证书编码 发证日期 11贴身份证复印件贴毕业证复印件12