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规章制度落实年案例分析,一、规章制度落实年案例分析活动要求,1.根据分公司规章制度落实年的活动要求，生产协调分部通过对历年来发生的典型不安全事件收集、制作了案例分析课件，并进行了发布。 2.各分部要以此作为安全教育和培训的基础,在分部开展培训和研讨等安全教育活动,警示全体运行人员，时刻牢记“安全第一”的工作原则。 3.各分部须做好培训研讨记录，将研讨结果汇总后以总结的形式和学习培训签字表在5月15日前报领导小组办公室。（生产协调分部305室）,二、案例汇编,人为原因误放滑梯,乘务长误放滑梯1、2013年6月7日，乘务组执行MU2211西安-榆林航班，飞机在榆林落地，飞机发动机关车，安全带指示灯熄灭，正常停靠廊桥后，乘务长起身向二号位广播员确认轮椅客人的信息传递情况时，听到机外地面工作人员敲门，乘务长在未发出解除待命指令、没有认真确认手柄待命把手，也未向驾驶舱确认机门解除待命情况下将L1门打开，导致在开门时黄色气梯包脱落，造成一起违规操作的不安全事件，导致航班延误56分钟。2、2012年1月31日，乘务组执行MU2128航班，飞机于8：45分在西安落地，飞机发动机关车，安全带指示灯熄灭，正常停靠廊桥后，乘务长通过PA向全体乘务员发布指令，在乘务长进行手柄操作时，向二号位广播员确认轮椅客人的信息传递情况，倾听广播员回答，忽略了手底下的操作，以为自己的滑梯手柄已经解除，反身去监控二号位的操作。二号位看到乘务长触摸滑梯待命手柄盖板并听到乘务长说“L1门已解除”随后回复通知轮椅客人的信息，并解除了R1门的待命。这期间二号位并未看清楚L1门的滑梯手柄操作情况，在开门时乘务长和广播员都没有认真确认手柄待命把手，导致在开门时黄色气梯包脱落。 造成后续MU2271航班延误。,人为原因误放滑梯,3、2010年11月4日，乘务组执行MU5130北京-浦东航班，飞机于21:10在浦东机场落地，落地广播完后，飞机即将滑到停机位，这时头等舱旅客有问题提出，乘务长去客舱解释。期间，飞机已完全停稳，发动机已关车，机组已给出解除系好安全带信号。乘务长起身回服务间拿起电话准备发布机门滑梯解除待命的指令，同时告诉2号位乘务员，到客舱问2排C座客人是否需要轮椅，如果需要通知机组。这时廊桥已对好，外部工作人员敲门，给出开门信号。乘务长误以为滑梯解除指令已下达完，所有工作完毕，就将电话挂回座机，提起手柄打开了L1门，推出门的瞬间发现滑梯包掉出，未造成后续航班延误。4、2005年2月6日，MU272航班，飞机在北京13：44分落地滑行至220号廊桥，飞机发动机关车后，乘务长在向客舱乘务员发布：“乘务员清准备，舱门手柄解除待命相互检查”的指令后，自己误将L1舱门手柄当成滑梯预位手柄拉起，造成前舱门（L1门）应急滑梯放出。,人为原因误放滑梯,乘务员误放滑梯1、2014年3月6日，乘务组执行MU2303西安-广州航班。由于客满，机长批准31CJ两个安全员座位放出并让安全员自己协调座位。乘务长下降前发现兼职安全员坐在了2L门旁乘务员座位上，于是专门提醒其不得操作该舱门手柄。飞机落地后乘务长在发布滑梯解除待命的指令后，负责管理2R门和2L门乘务员正在按照先后顺序准备操作2L门时，发现兼职安全员已经私自提前操作2L门，将滑梯放出。2、2011年8月31日乘务组执行MU2329西安-桂林航班，负责L2门乘务员听到指令后直接站起来左手拉住辅助把手，右手抓住舱门手柄进行了提拉，造成了应急滑梯完全释放。3、2008年10月26日，乘务组执行MU2107（西安北京）航班，飞机在北京过站期间，广播员在解除R1门待命手柄时，因误操作，导致R1门应急滑梯被释放，因北京无航材（滑梯），航班减员飞行，返回西安。,人为原因误放滑梯,4、2007年9月20日，MU2329航班，飞机在桂林落地、发动机关车后，乘务长发出解除舱门待命手柄操作的口令，乘务员听到指令后错误地把舱门操作手柄视为滑梯待命手柄，将舱门操作手柄提起，造成R2门应急滑梯放出。5、2007年6月12日，乘务组执行MU2154（浦东西安）航班，在西安短停时，乘务长代替头等舱乘务员解除R1门舱门待命手柄，下客结束后因更换头等舱垃圾桶，需要头等舱乘务员打开R1 门，在打开过程中，违反滑梯手柄解除待命及开舱门操作程序的相关操作规定，将应急滑梯放出。6、2006年5月26日，乘务组执行MU2155航班，飞机在上海浦东落地，发动机关车后，乘务长在向客舱乘务员发布：“乘务员清准备，舱门手柄解除待命相互检查”的指令后，乘务员欲将滑梯手柄放至待命位，此时发现应急滑梯外饰盖脱落，故停止操作滑梯解除待命动作，试图用膝盖将应急滑梯外饰盖复位，再用双膝向上顶滑梯盖的过程中，触动了机门操作手柄，导致后舱L2门打开，应急滑梯放出。,人为原因误放滑梯,旅客误放滑梯1、2014年12月8日，乘务组执行MU2331/2西安-三亚-西安航班。西安-三亚段，旅客于17:25分开始登机，旅客登机时，4号位乘务员，5号位乘务员对47排及48排出口座位旅客进行了逐一评估。未发现旅客有饮酒、异常及其它不符合情况，评估后旅客也表示知晓并愿意配合。关机门前，4号位及5号位乘务员分别向乘务长报告了出口座位旅客的评估状况及符合性。飞机于21:15分降落在三亚凤凰机场，待飞机停稳，发动机关车，安全带指示灯熄灭后，乘务长用PA向客舱发出解除待命的指令，当5号位乘务员按规定操作L3门待命手柄（应急出口），4号位乘务员按照双人制操作规定在5号位乘务员侧面监控其操作舱门待命手柄时（舱门手柄操作流程详见附件三），突然听到类似于滑梯充气的“咝咝”声，发现坐在48L处的旅客已经将R3门开门把手提起至45度左右位置，4号位乘务员胡耀颖立即冲到R3门处将开门把手压回原位，并解除了滑梯待命，但通过R3门滑梯压力指针已在红色区域判断，滑梯已经放出。,人为原因误放滑梯,原因分析1. 乘务长及乘务员在客舱安全管理的关键阶段，忽略了机门滑梯操作关键阶段的工作要点；思想麻痹、精力不集中；2. 在客舱安全管理的关键阶段，乘务长及乘务员没有很好的执行“不做任何与安全无关的工作”的相关规定；安全意识薄弱、抗干扰能力较差； 3. 双人制舱门监控不到位。乘务长及乘务员安全意识不强，未严格按章操作、认真履行监控操作的职责。4、乘务长未严格按照安监发明第【2011】0019号关于重申飞机滑梯待命系统和机门操作规定的通知的要求，向驾驶舱机组进行开门前的确认，也未利用FAP乘务长面板进行有效确认。,人为原因误放滑梯,预防措施1、全体乘务员牢固树立起“安全第一”的思想意识；2、在飞机滑梯待命系统和机门操作的关键阶段，严格按照安监发明第【2011】0019号关于重申飞机滑梯待命系统和机门操作规定的通知的要求进行操作；3、在客舱安全管理的关键阶段，全体乘务员要严格执行“不做任何与安全无关的工作”的相关规定；提高安全意识及抗干扰能力；4、乘务长在航班中认真履行职责，严格要求，切实起到监督、管理的作用。（1）要求客舱经理/带班乘务长在直接准备会上认真组织学习舱门及滑梯手柄操作程序等业务规定的内容，必须强调操作舱门要求，严格执行规定。 （2）在乘务工作关键阶段，督促负责舱门操作的乘务员停止手中一切工作，保证注意力集中；并确保操作前乘务员有一分钟的“无干扰时间”，确认各号位乘务员对舱门操作规程的落实和执行情况。,人为原因二次开门,乘务长漏带护照导致飞机滑出滑回2014年7月7日我部在执行MU201银川-香港航班中，由于当班乘务长责任心不强，未能按照规定流程逐一审核相关手续，在边防还未将全机组人员护照送上飞机的情况下，报告机长关闭了机门。当飞机推出后才发现问题，导致重新对靠廊桥，造成二次开门。乘务员飞行箱放餐车里被配餐公司卸下 2014年2月26日，MU5275（浦东-银川）段，航班在浦东配餐时，因需要更换餐车，配餐公司将餐车卸下飞机，并将2号乘务员的飞行箱一并卸下。当旅客登机结束，请示机长后，11:15分正常关门。刚关门后就接到机长通知，配餐公司的车就在附近，箱子已经找到，并且配餐公司的车已经到了飞机下面。经机长同意，乘务员严格按双人制规定将机门重新放置非待命位后，开门。地面使用机务的简易楼梯将箱子送上飞机，造成二次开门。,人为原因二次开门,数错客人2013年11月9日乘务组执行MU2376格尔木西安航班。 21:00旅客开始登机，21:08旅客登机完毕，负责数客的3号位乘务员向乘务长汇报旅客79人并与地面服务员进行核对。乘务长核对舱单后请示机长，关闭舱门。21:10一名男士至前服务间说他是格尔木机场地面工作人员，上飞机是送人的。因该男士登机时身穿棉袄怀抱一名婴儿，并未向乘务人员出示工作证件说明其身份。此时乘务长立即要求查看其证件，这名男子才从外套口袋里取出他的证件，乘务长确认后速将此情况汇报机长，并要求乘务员重新核对旅客人数，安全员进行局部清舱。3号乘务员重新清点旅客人数为80人。乘务长请示机长二次开门，让该地面工作人员下飞机。,乘务员意外受伤,未妥善放置行李物品1、2013年6月6日，MU2168虹桥-西安航班，落地前35分钟，经济舱乘务员向前服务间送水时不慎被放在服务间地板上的资料箱绊倒，头碰到R1门的滑梯包上，右眼角、头右侧有些出血，膝部、肘部有些擦伤。乘务长和广播员立即为其消毒伤口并冰敷，同时广播找医生，当班机上无医生，只有一名护士，经护士简单检查后，认为是皮外伤，无大碍，乘务长立即将以上情况报告机长，在征得本人的同意下，落地后为其要了救护车，乘务长及广播员陪同受伤乘务员在值班领导的许可下，前往西京医院进行诊断治疗，于当晚出院回家休养。,乘务员意外受伤,突发颠簸1、2009年3月13日，乘务组执行MU2109西安-北京航班。飞机预计10：25分北京落地，大约9：55分时飞机突遇强颠簸，由于颠簸突然，乘务员丝毫没有准备，造成两名乘务员受伤。2、2009年4月9日我部执行MU2264航班，下降安全检查结束后，当乘务组分别返回各自座位时，飞机突然开始剧烈的颠簸，造成2号、4号、5号三名乘务员受伤。,三、分析研讨,请根据上述实际发生的案例进行分析。讨论一下为什么会发生这样的问题？如何避免再次发生类似的问题？,谢谢！,