女性围绝经期骨质疏松症的诊疗和预防.ppt

女性围绝经期骨质疏松症的诊疗和预防,北京大学第一医院骨科孙浩林,提纲,绝经后骨质疏松症定义绝经后骨质疏松症临床表现绝经后骨质疏松症评估和诊断绝经后骨质疏松症治疗绝经后骨质疏松性骨折的诊疗,提纲,绝经后骨质疏松症定义绝经后骨质疏松症临床表现绝经后骨质疏松症评估和诊断绝经后骨质疏松症治疗绝经后骨质疏松性骨折的诊疗,骨质疏松症,原发性骨质疏松症是老年人的一种常见病、多发病骨量降低骨微结构破坏骨脆性增加骨强度下降骨折风险性增加,骨质疏松症,分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症老年性骨质疏松症特发性骨质疏松症继发性骨质疏松症,围绝经期骨量变化,绝经后骨质疏松症,一般发生在妇女绝经后510年内50 岁女性骨质疏松症患病率为20.7%60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症女性发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和,提纲,绝经后骨质疏松症定义绝经后骨质疏松症临床表现绝经后骨质疏松症评估和诊断绝经后骨质疏松症治疗绝经后骨质疏松性骨折的诊疗,骨质疏松症临床表现,疼痛脊柱变形骨折,(一)身高变矮,(二)老年驼背（后凸畸形）,(二)老年驼背（后凸畸形）,(三)脆性骨折,好发于脊柱、髋部和前臂脆性骨折是诊断骨质疏松症的标准之一脆性骨折的诊断需具备以下三条:无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史，例如: 从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤骨折影像学检查证据需要鉴别诊断，排除其它原因造成的骨折( 如: 继发性骨质疏松、骨肿瘤等),脆性骨折,提纲,绝经后骨质疏松症定义绝经后骨质疏松症临床表现绝经后骨质疏松症评估和诊断绝经后骨质疏松症治疗绝经后骨质疏松性骨折的诊疗,骨质疏松的风险评估,IOF骨质疏松症风险一分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?(2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况?(3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗?(4)您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)?(5)您经常大量饮酒吗?(6)您每天吸烟超过20支吗?(7)您经常患腹泻吗?(由于消化道疾病或者肠炎而引起)(8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了?(9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)?(10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?,骨质疏松的风险评估,亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Serfassessment Tool for Asians，OSTA)(体重一年龄)×0.2,骨质疏松症的诊断,ISCD立场应用中轴DXA诊断骨质疏松症，基于WHO建立的绝经后白人妇女T值标准WHO诊断标准适用于围绝经期妇女围绝经期有临床风险因素的妇女低体重有骨折史服用高骨质疏松风险的药物无论T值如何，只要存在脆性骨折，且除外其它骨折原因，即可诊断为骨质疏松症,骨密度检查,骨密度测量指证（ISCD，2007）65岁以上妇女65岁以下具有骨折风险因素的绝经后妇女围绝经期有临床风险因素的妇女低体重有骨折史服用骨质疏松高风险的药物,双能X线吸收法（DXA),双能X线吸收法（DXA),T值,外周骨DXA（pDXA）,检测区：手指，前臂，跟骨,外周骨DXA（pDXA）,特点体积小便于携带辐射剂量低扫描时间段容易操作费用低,超声骨密度法（QUS),超声骨密度法（QUS),特点没有辐射精确度不如DXA准确度的影响因素较多,腰椎定量计算机断层仪（QCT),腰椎定量计算机断层仪（QCT),优势测量体积骨密度椎体的大小与面积不会导致误差对体重极重或身材极高的受检者非常有用脊柱退行性变对QCT结果影响很小,局限性精确性低辐射量高,骨密度检查意义,WHO骨质疏松症诊断标准仅适用于中轴DXA和前臂DXA的测量不适于周围骨DXA（前臂除外）不适于QCT、QUSpDXA、QUS和QCT对预测骨折风险有一定意义,骨代谢和骨转换指标,骨代谢和骨转换指标,临床意义不能用于诊断骨质疏松症可以预测绝经早期妇女的骨丢失情况骨折风险评估：可以独立于BMD预测髋部骨折风险规范治疗及监测、疗效评价,提纲,绝经后骨质疏松症定义绝经后骨质疏松症临床表现绝经后骨质疏松症评估和诊断绝经后骨质疏松症治疗绝经后骨质疏松性骨折的诊疗,骨质疏松症的治疗,非药物治疗合理膳食营养，骨健康基本补充剂规律的负重和肌肉锻炼避免吸烟和过量饮酒防止跌倒药物治疗骨吸收抑制药物促进骨形成药物双重作用机制药物,合理膳食营养，补充钙质,骨健康基本补充剂,钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1200mg维生素D及其衍生物：成人推荐剂量为200IU/d绝经后妇女推荐剂量为800-1000IU/d,运动防治,绝经后骨质疏松预防及治疗方案主要以有氧运动、传统养生运动为主低强度抗阻力量训练及低强度冲击性运动为辅锻炼可以降低髋部骨折风险,运动防治,预防跌倒,合理用药减少影响意识、嗜睡、轻度头痛的药物浴室采用把手和防滑垫避免使用可移动的地毯或垫子将电线和电话线放在隐蔽处，不要再可能行走的路中间保持走道通常，避免可能导致磕绊的物件在卧室及浴室使用夜灯校正视力和受损的听力尽量避免走楼梯，如果不可避免，在阶梯和楼梯上使用栏杆必要时使用手杖或助行器规律锻炼,抗骨质疏松药物治疗,治疗目的稳定或增加骨量维持或改善骨质量和骨强度降低骨折风险,药物与BMD疗效,药物降低绝经后骨质疏松患者骨折风险的疗效,提纲,绝经后骨质疏松症定义绝经后骨质疏松症临床表现绝经后骨质疏松症评估和诊断绝经后骨质疏松症治疗绝经后骨质疏松性骨折的诊疗,骨质疏松性骨折特点和治疗难点,多为老年人，合并其它疾病，易发生并发症多为粉碎性骨折，内固定物稳定查，容易松动、脱出，植骨容易被吸收骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合或不愈合卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增高致死率和致残率高再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再发生率20%,骨折风险评估,BMD与生物力学测试的骨强度高度相关在未发生骨折和没有治疗的情况下，低BMD是骨折的最佳预测指标BMD与骨折成指数性相关每降低1个SD，骨折风险增加1倍每降低2个SD，骨折风险增加4倍每降低3个SD，骨折风险增加8倍骨折风险呈梯度改变，没有阈值,骨折风险评估,独立于BMD的骨折主要风险因素年龄既往骨折史骨转换增加,骨折风险评估,既往骨折是未来骨折相对风险的强预测指标,骨折风险评估,WHO FRAX 2008骨折风险评价工具可以预测10年骨折的可能性,病史和体征,有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史疼痛、肿胀、功能障碍等症状畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形,影像学检查,线检查确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等,影像学检查,X线检查,影像学检查,CT检查移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用CT和（或）三维成像为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,影像学检查,CT三位重建,影像学检查,CT,影像学检查,MRI检查：可诊断隐匿性骨折T1WI上信号减低,T2WI上信号增高，有时T2WI高信号不明显而STIR序列上可见高信号骨髓创伤后的急性期表现 T1WI信号减低和T2WI信号增高逐渐不明显,最终与正常椎体相同 骨小梁和血管的重新建立，骨髓内水肿和出血的吸收 T1WI、T2WI 及STIR 序列上其信号与正常椎体信号相同 陈旧骨折，时间应在6 个月以上,影像学检查,MRI,骨扫描（SPECT/ECT),骨扫描检查（SPECT/ECT)适于不能行MRI检查的患者有助于判断疼痛责任椎体,骨质疏松性骨折的治疗,治疗目的减轻疼痛稳定骨折、解剖复位处理并发症恢复机体生理功能心理支持治疗,脊柱骨折,最常见的骨质疏松性骨折治疗方法：保守治疗微创手术治疗开放手术治疗,保守治疗,适应证：椎体高度丢失小于1/3，疼痛不剧烈不能耐受手术方法：卧床4-6周，支具外固定3个月（动静结合）应用抗骨质疏松药物防治卧床并发症,微创手术治疗,适应证新鲜、不伴有脊髓和神经根压迫症状、疼痛严重的骨质疏松性脊柱骨折相对禁忌证椎体终板不完整，脊髓受压等疼痛不局限于骨折的椎体附近 存在神经根性痛 脊柱后柱受累的不稳定骨折 不能耐受手术或穿刺部位感染等,微创手术治疗,优点手术时间短,止痛效果明确,可进行椎体重建对高龄患者的全身干扰轻,安全性高术后恢复快,并发症少,住院治疗时间短 可及时缓解疼痛,避免服用药物的毒副作用及依赖性 可防止椎体继续受压变形和骨折移位,微创手术治疗,典型病例,女性 79，L2、L4、L5新鲜压缩骨折，L5峡部裂滑脱,典型病例,典型病例,L2、L4、L5 PVP术,开放手术治疗,手术适应征伴有神经系统症状的椎体骨折 椎体压缩骨折伴严重的脊柱后凸畸形相对手术禁忌症包括心、肺等脏器功能严重异常近期心、脑血管意外病史恶性肿瘤晚期,典型病例,女性 72岁 T8、11、12、L1-5压缩骨折，T8新鲜骨折,典型病例,典型病例,髋部骨折,包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者包括卧床、牵引、支具固定、营养支持治疗手术治疗：若条件允许，应尽早手术治疗髋部骨折后有超过20%的患者1年内因各种并发症死亡髋部骨折后有超过20%的患者1年内再次骨折,典型病例,男性 85岁 右股骨粗隆间骨折 行闭合复位、PFNA内固定,典型病例,术后两个月，再次摔倒后股骨干骨折行翻修术,桡骨远端骨折,常呈粉碎性，累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节及手部功能障碍非手术治疗：手法复位满意，可行石膏外固定手术治疗：手法复位后短缩、成角、关节面不平整，可考虑手术治疗,典型病例,女性 61岁 右桡骨、尺骨远端粉碎性骨折 行ORIF术,Take Home Message,Osteoporosis becomes a serious health threat for aging postmenopausal women by predisposing them to an increased risk of fractureThe evaluation of postmenopausal women for osteoporosis risk requires a medical history, physical examination, and diagnostic tests.Major risk factors for postmenopausal osteoporosis include advanced age, genetics, lifestyle factors (such as low calcium and vitamin D intake, smoking), thinness, and menopause status.,Take Home Message,The most common risk factors for osteoporotic fracture are advanced age, low bone mineral density, and previous fracture as an adult. Management focuses first on nonpharmacologic measures, such as a balanced diet, adequate calcium and vitamin D intake, adequate exercise, smoking cessation, avoidance of excessive alcohol intake, and fall prevention.If pharmacologic therapy is indicated, government-approved options are bisphosphonates, selective estrogen-receptor modulators, parathyroid hormone, estrogens, and calcitonin.,