多并指畸形伤诊疗指南.doc

多并指畸形伤诊疗指南多并指畸形伤诊疗指南【入院处置】询问病史及全面体检，注意有无其他器官组织的畸形征象。安排适宜的病床入住。常规检查项目：血分析、凝血四项、大小便常规、主要病毒感染的免疫标志物、肝肾功能、胸部及双上(下)肢或双手(足)X 光片、心电图、腹部 B 超、超声检测全身皮肤厚度。 【入院诊断】临床分类标准依据小儿外科学(第四版) 。多指轴前型(按 Wassel 法)：目前我科主要采用的诊断标准。I 型,末节指骨分叉型； 型，末节指骨复指型；III 型，近节指骨分叉型； 型，近节指骨复指型；V 型，掌骨分叉型； 型，掌骨复指型； VII 型，三节指骨型。 轴后型(按 Stelling-Twrek 法)I 型,赘生指型；型，关节型；III 型，掌骨型。并指按并连组织结构分型 (目前我科主要采用的诊断标准) ：单纯性并指：即软组织性并指；复杂性并指：即骨性并指。按并连组织程度分型：完全性并指：两指间完全并连；不完全性并指：两指间部分并连；复杂性并指：并指伴其他畸形。【术前准备】核查实验室、辅助检查结果，确认有无手术禁忌证。防止呼吸道感染。剪指甲，术手浸浴 2 次/天；供皮区皮肤剃毛、消毒。制定手术方案和替代治疗方案。双手正位、左右侧位、或最大(最小)功能位照相。术前谈话内容应充分、完备，并告知两种以上的治疗(手术)方案和手术并发症，使家长完全理解并选择所提供的治疗(手术)方案，继之由监护人签字。【多指、并指整复术】详见多指、并指整复术操作规范 。如多指系软组织多指(肉赘)，可在门诊手术治疗。【术后处理】麻醉清醒后送回病房。完全清醒后进食。抬高术肢，密切观察术区有无活动性出血征象或术指末梢血循环情况。术指疼痛明显者，可予镇静、镇痛药物，如鲁米那钠、吗啡等按公斤体重计算给予；1 岁患儿在麻醉清醒过程中慎用镇静剂。常规以地塞米松超声雾化吸入 23 次/天，减轻术中麻醉致咽喉部水肿和分泌物。如为单纯多指切除，术中仅行关节囊收紧，可在术后 48小时后换药；行肌腱转位或截骨矫形者，术后 12 周换药；克氏针内固定者，保持固定良好。常规应用收缩毛细血管类止血药如卡络磺钠 2 天，2 次/天。术后第 48 小时后，予行换药者以氦氖激光或 TDP 照射术指改善血循环、减轻水肿；不需换药者，以深部激光局部照射。【抗生素应用】多指整复术系一类手术，原则上不使用抗生素。但截骨矫形、克氏针内固定者手术时间超过 3 小时的患者，为防止术指感染，可采取：手术前半小时内使用 1 次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注，如手术时间增加至 4 小时以上中途加用一次抗生素；2.手术创伤较大，术后 24 小时，再增加 1 次青霉素或一代头孢菌素静脉滴注。【术后早期主要并发症的处理】创口出血：局部压迫，加强止血药应用(如凝血酶类药物)。上述方法无效时，拆开创口找到出血点结(缝)扎，重新缝合创口。术指末梢血循环障碍：松开敷料观察；如恢复良好，重新低张力包扎。松开敷料观察后，血供恢复不良，并判断为静脉瘀血者，可行局部按摩，针刺减张，应用扩张血循环药物(如东莨菪碱、妥拉苏林等)，入高压氧舱等。如经以上处理后，仅为真皮浅层以上组织缺血坏死，可经换药逐渐愈合，但可能遗留瘢痕；如为真皮深层以上组织或皮肤全层坏死，则需二期修复手术。如判断为动脉供血障碍者，需急行手术探查，必要时行血管吻合术挽救术指；如皮肤全层或末节指坏死，则需二期修复手术。克氏针脱落如果严重影响手术效果，立即在严格无菌条件下重新植入固定。如果对手术效果影响不大，换用外固定(如小夹板、微型石膏)。创口或术指感染轻微感染者，换药治疗。感染较重致蜂窝组织炎、植皮皮片出现溶解或坏死征象者，视病情，增加敏感抗生素静脉输注的强度和频次；加强换药护理和局部理疗。做好医患沟通，使家长充分理解并发症的发生并配合治疗。【出院与随访】无创口感染、出血征象者，可于术后 5 天左右出院。行截骨矫形、克氏针固定、手术时间超过 3 小时者可于术后 7 天左右出院。出院医嘱：如为单纯多指切除、关节囊收紧，可在出院后适时换药1 次，并在术后 12 天左右拆线。行肌腱转位或截骨矫形者，出院后换药 1 次/周，术后 2 周拆线；克氏针内固定者，术后 4 周予以拔出，并逐渐开始功能锻炼。拆线后或拔出克氏针 2 周后，专科门诊随访。随访内容：术后创口瘢痕增生情况。依据程度不同，选用康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，或确炎舒松 A 局部注射等方法防治。如瘢痕生长半年以上，经保守治疗无缓解，后遗畸形明显者，建议行二期整形手术治疗。术后形态、功能变化。如有功能障碍，根据具体情况，建议加强功能康复训练或半年后择期行二期修复手术。必要时，继续予微型支具固定术指 36 月，塑造外形。患肢(手)、术手(尤为截骨矫形者)发育情况。根据具体情况，建议行功能康复训练或择期再次行手术修复。有无多指畸形所致的心理疾患。如果存在，需要心理科协助治疗。