儿童急性髓细胞白血病诊断指南与操作规范.doc

儿童急性髓细胞白血病诊断指南与操作规范儿童急性髓细胞白血病诊断指南与操作规范【急性髓细胞白血病(AML)的诊断和 MIC 分型】(一)AML 基本诊断依据1临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血 、骨关节疼 痛及肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。2血象改变：血红蛋白及红细胞降低 ，血小板减少，白细胞增高、正常或减低 ，分类可发现数量不等的原、幼粒(或 幼单)细胞或未见原、幼粒(或幼单)细胞。3骨髓形态学改变：是确诊的主要依据. 骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下 ，均以髓细胞增生为主，原粒 +早幼粒(或原单 +幼单)细胞必须20才可确诊为 AML。红白血病 (M6 )除上述外 尚有红系50且伴形态异常；急性巨核细胞 白血病 (M7)骨髓中 原巨核细胞30。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察 细胞形态改 变外，应该 做过 氧化 酶 (POX)、糖原 (PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠(NaF)抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与急性 淋巴细胞白血病(ALL)鉴别。【AML 的 MIC 分型】除了临床及细胞形态学(Morphology，M)诊断以外，还必须作免疫表型 (Immunophenotype，I)及细胞遗传学(Cytogeneties，C)检查，即 MIC 分型诊断，尽可能作分子生 物学 (Molecularbiology，M)融合基因检测 ，即 MICM 分型。1细胞形态学分型：按照 FAB 分 型标准分为 M0 和M1M7 型。2免疫表型：髓系免疫标志 ：CD13，CD33,CD14,CD15，CDw65，CD45 ，MPO 等；红系免疫标志：CD71，血型糖蛋白；巨核系免疫标志：CD41，CD42，CD62，CD61; 免疫表型常伴有淋系抗原表达，较常见的有 CD7，CD19 等，则诊断为伴有淋系标记的 AML(Ly+-AML)。3细胞遗传学改变 ：染色体数量改变：高二倍体( 47)，低二倍体(45)，+21，-7，-8，-11 等。)染色体核型改变 ：t(9；11)，MLL-AF9 融合基因(儿童急性白血病中该融合基因阳性者 86为 AML, 其中 75为 M5 )；t(11；19)，ENL-MLL 融合基因(该融合基因阳性者儿童可为 AML，也可为ALL，成人则均为 AML)；t(8；21)，AML1-ETO 融合基因(是 M2b 的特异标记，预后较好)；t(15；17)，PML-RAR 融合基因是急性早幼粒细胞白血病 (APL/M3 的特异标记；t(11；17)，PML-PLZF 融合基因是 APL 变异型的特异标；invl6 多见于 M4Eo，预后较好等。 【AML 的危险因素及临床危险度分型】1儿童 AML 预后相关的危险因素：1)诊断时年龄 1 岁；2)诊断时 WBC100×10/L；3)染色体核型-7； 4)MDSAML；5)标准方案 1 个疗程不缓解。2临床危险度分型：1)低危 AML(LR-AML)：APL(M3)，M2b，M4Eo 及其他伴invl6 者；2)中危 AML(MR-AML)：非低危型以及不存在上述危险因素者；3)高危 AML(HR-AML)：存在 上述危险因素中任何一项。【AML 的治疗】由于儿童 AML 治疗强度需要完善的、有经验的支持治疗及监护。因此 AML 患儿应尽可能到条件较好的、有儿童血液肿瘤专业的医院进行诊断治疗。(一)基本治疗方案1DAE 方案：柔红霉素(DNR)40mg/(m2·d)，d13，静滴 30min；阿糖胞苷(AraC)200mg/(m2·d)，d1-7，分 2 次，q12h，皮下注射；依托泊苷(VP16)100mg/(m2·d)， d5-7，静滴 3-4h。2HAD 方案：高三尖杉酯碱 (HRT)3mg/(m2·d)，d1-7，静滴 2-3h；Ara-C200mg/(m2·d)，d1-7，分 2 次，q12h，皮下注射；DNR40mg/(m2·d)，d1-3，静滴 30min。3HAE 方案：仅限于不宜用环蒽类药物者。HRT 3mg/(m2·d)，dl-7，静滴 2-3h；Ara-C 200mg/(m2·d)， d1-7，分 2 次，q12h，皮下注射；VP16 100mg/(m2·d)，d1-3，静滴 3-4 h。4IA 方案：去甲氧柔红霉素(IDA)10mg/(m2·d)， d1-3，静滴 30min；Arar-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分 2 次，q12h，皮下注射。5HA 方案 ：HRT3mg/(m2·d)，d1-7，静滴 2-3h； Arar-C 200mg/(m2·d)，d1-7，分 2 次，q12h，皮下注射。6DA 方案：DNR 40mg/(m2·d)，dl-3，静滴 30min；Ara-C200 mg/(m2·d)，d1-7，分 2 次，q12h，皮下注射。7EA 方案：VP16 100 mg/(m2·d)，d1-3，静滴 3-4h；Ara-C200mg/(m2·d)，d1-7，分 2 次，q12h，皮下注射。8CE 方案：环磷酰胺(CTX)200 mg/(m2·d)，d1-5， 静滴30min；VP16 100mg/(m2·d)，d1-5，静滴 3-4h。(二)AML 诱导缓解治疗1MR-AML 及除 APL 以外的 LR-AML：首选 DAE 方案，次选 HAD 方案 。2APL：参照临床路径。 3高危 AML：IA 方案；DAE 方案(无经济条件用 IA 方案者，其缓解率较 IA 方案低)。诱导化疗前 WBC 计数100X109/L 者用 HRT 2mg/(m2·d)，d17，VCR 1.5mg/m2，d1，d8，以减轻白血病细胞负荷，有效防止肿瘤溶解综合征，直至 WBC 计数 <50 X109/L 时再进入 IA 方案或 DAE 方案。4低增生性 AML：先用 HRT23mg/(M2·d)，714d，VCR 1.5mg/m2.Qw，12 次，待骨髓象、血象增生状态改 善后再进入上述诱导缓解化疗。(三)缓解后治疗1巩固治疗：诱导化疗达完全缓解(CR)者再用原方案 1个疗程，APL 用 DAE 方案 1 个疗程。2根治性缓解后治疗：完成巩固治疗后选择化疗或造血干细胞移植。(1)化疗：中、大剂量 AraC 治疗可以提高长期无病存活率。化疗按以下顺序进行。 中大剂量 AraC+DNR(或 VP16)：DNR 40mg/(m2·d)，d12，静滴 30 min 或 VP16 100mg/(m2·d)，d 12，静滴 34 h；AraC2g/m2，q12h，d13，静滴 23h 或 Ara-C1g/m2，q12 h，d14，静滴 23 h；间歇 34 周，连做 3 个疗程。 HA 方案 2 个疗程。 中大剂量 AraC+DNR(或 VPI6)，1 个疗程。如果 AraC 剂量为 1g/m2 的中剂量治疗，则为 2 个疗程(共 7 个疗程)。疗程之间间歇是 34 周 。总疗程约 1215 个月。(2)异基因造血干细胞移植：应用指征：HR-AML 第 1次 CR 后 (CR1)； 复发 AML 第 2 次缓解后(CR2)；有优裕条件的 MR-AML 第 1 次缓解后(持续缓解 6 个月时)；APL治疗 1 年后融合基因持续阳性者。3骨髓抑制性维持治疗：只限于因经济条件原因不能进行上述治疗者。DA 方案、HA 方案、EA 方案、CE 方案中选 3 个有效方案轮替应用，CR 后第 1 年每 4 周 1 个疗程 ，第 2 年 6 周 1 个疗程，第 3 年每 68 周 1 个疗程，持续缓解 3 年停止治疗。 (四)CNSL 预防性治疗AML 各形亚型(除 M4、M5 外)在诱导治疗期进行 1 次三联鞘注，CR 后进行 2 次三联鞘注，M4、M5 患儿诱导化疗期进行三联鞘注 34 次，CR 后每 3 个月鞘注 1 次，至终止治疗。鞘注药物剂量参照表 1-17。表 1-18 不同年龄三联鞘注药物剂量(五)CNSL 的治疗：参照 ALL 合并 CNSL 的治疗(六)治疗中注意事项1.诱导缓解化疗中要用别嘌呤醇 10mg/(kg·d)，d1l4。2.诱导缓解化疗力争 1 个疗程达到 CR，1 个疗程用药结束后 48h(d9)复查骨髓象观察：(1)若原、幼细胞15，骨髓抑制不显著，预计 1 个疗程难获 CR 者，可追加 AraC 200mg/(m2·d)×3d。3.G-CSF 或 GM-CSF 原则上在完全缓解之前不用。缓解后骨髓抑制严重，粒细胞减少 ANC0.5 伴有感染时考虑使用。 4.诱导缓解化疗 1 个疗程未达到 CR，应再进行下 1 个 疗程争取达到 CR。5.必要时加强支持治疗 (成分输血和大剂量静脉丙种球 蛋白等)，积极防治感染。6DNR 总剂量必须<300mg/m2