先天性肾上腺皮质增生症诊疗指南.doc

先天性肾上腺皮质增生症诊疗指南先天性肾上腺皮质增生症诊疗指南【概述】先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hydroxylase， ，CAH )是肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷，导致皮质醇合成不足，继发下丘脑 CRH 和垂体 ACTH 代偿分泌增加，导致肾上腺皮质增生症的一组疾病。属常染色体隐性遗传病。其中 21 羟化酶缺乏最常见，约占 90%以上。根据 21 羟化酶缺乏的程度，可分为失盐型、单纯男性化型、非典型型三种类型。【病史要点】1. 失盐型：女性患儿由于出生时外生殖器异常，伴发皮肤色素沉着和失盐表现，易于诊断。故生后外生殖器异常，未触及睾丸，染色体核型为 46XX 者，首先考虑 21-OHD，男性患儿外生殖器多正常，诊断较为困难。当新生儿期出现失盐表现，血电解质示低钠，高钾者，伴皮肤色素沉着，应首先考虑 21-OHD。2单纯男性化型：男孩，如出生后未被筛查诊断，多在 2岁后出现阴毛早现，面部多毛，阴茎增大，生长加速伴骨龄提前等周围性性早熟表现。在受累女孩多表现为外生殖器男性化，表现为阴蒂肥大，增长似阴茎、阴唇不同程度融合。女孩因生后外生殖器异常而易于生后早期诊断，未早期诊断的女孩也渐出现阴毛早现、多毛、生长骨龄加速等周围性性早熟表现。而两性周围性性早熟到一定年龄时触发中枢性性早熟。未治疗女孩阴蒂进一步增大，多毛、座疮，乳房发育不良，月经絮乱，原发性闭经或继发性闭经，类多囊卵巢综合征样表现。3非典型 21-羟化酶缺陷症：临床症状出现更晚，一般表现为青春期前或围青春期出现周围性性早熟伴男性化表现，生长加速伴骨龄提前，阴毛早现伴脱氢表雄酮升高，雄激素增高的体征或无症状。【体检要点】1重视出生时外生殖器检查，女孩多表现为外生殖器男性化，表现为阴蒂肥大，增长似阴茎、阴唇不同程度融合。男孩外生殖器多正常。2. 皮肤不同程度色素沉着，尤以外生殖器、乳晕、牙龈、皮肤皱褶处明显。3小婴儿出现体重不增或下降、脱水体征、肢端循环。 4周围性性早熟的体征：男孩，多在 2 岁后出现阴毛早现，面部多毛，阴茎增大，生长加速等周围性性早熟表现，其与中枢性性早熟的显著差别是睾丸不增大，为青春期前睾丸大小。受累女孩多表现为阴蒂肥大，增长似阴茎、阴唇不同程度融合。未早期诊断的女孩也渐出现阴毛早现、多毛、生长加速等周围性性早熟表现。5青春期前或围青春期出现周围性性早熟伴男性化表现。【辅助检查】1. 17-OHP 增高是其标志性临床诊断依据。2. 同时测定血 ACTH、睾酮、肾素或肾素活性、醛固酮、电解质、脱氢表雄酮等明确诊断。3. 进行内生殖器，肾上腺超声检查，染色体核型或快速FISH 性染色体检查明确性别，4. 骨龄提前5. 性激素激发试验明确是中枢性或周围性性早熟【诊断要点】失盐型：生后体重不增、消瘦、脱水、皮肤色素沉着、低血钠、高血钾、伴 17-OHP 等增高。单纯男性化型：周围性性早熟伴 17-OHP 等增高。非典型：需 ACTH 兴奋试验或基因检查确诊。【治疗】治疗的目的：治疗的目标是替代所缺皮质激素同时，抑制肾上腺性激素，抑制 21 羟化酶反应前皮质类固醇的过多分泌；防止男性化，维持正常的生长发育，保护生育潜能。故治疗剂量大于生理需要量。1. 失盐型的治疗： 糖皮质激素：在婴儿期，为降低显著升高的肾上腺性激素所需要氢化可的松(HC)的初始治疗剂量常高达 2550mg /m²/d，而后续控制治疗剂量多为 1015mg/m²/d。氢化可的松是首先制剂。醋酸可的松需要在体内进一步转变为生物活性形式，故不作为首选。当线性生长完成后，可选用长效激素如强的松或强的松龙，剂量24mg/m²/d 分为一天两次，地塞米松 0.250.375mg/m²/d，一天一次。盐皮质激素：所有失盐型均需要盐皮质激素氟氢可的松治疗，剂量多为0.050.3mg/d，盐皮质激素补充能有效减少糖皮质激素的用量。食盐的补充：在婴幼儿时期常需要 13g/d，分数次服入。应激时处理：由于应激时正常人体内的皮质醇水平明显升高，故 CAH 患儿在应激时应增加糖皮质激素的剂量，当 CAH 患者能口服药物时，应激剂量是维持剂量 2-3 倍，当某些严重疾病时如骨折、肺炎，口服应激剂量应维持 2-3 天。对不能口服，创伤和手术时 CAH 患儿应给予肌注或静脉输注氢化可的松。5)外科治疗，对生殖器异常的 CAH 女孩应予以外科手术6)发生肾上腺危象时应进行相关急救2. 单纯男性化型的治疗：早期诊断(新生儿筛查或外生殖器异常的女孩)的患儿在婴幼儿期需要氢化可的松和氟氢可的松，以后则根据血压及肾素活性决定是否继续用盐皮质激素治疗。以周围性性早熟就诊的患儿需要氢化可的松治疗，如肾素活性升高,可加用氟氢可的松治疗(12.537.5g/d)，可减少氢化可的松的剂量。当出现中枢性性早熟时应加用 GnRH 治疗，治疗至女孩骨龄 12 岁 6 个月，男孩骨龄 13 岁。3. 非典型 21-羟化酶缺陷症治疗:激素仅用于有症状的患者，对于那些骨龄提前伴预测身高异常的患儿，多毛、严重座疮，月经混乱、睾丸肿块和不孕不育的患者可予以激素治疗。