室间隔缺损诊断指南与操作规范.doc

室间隔缺损室间隔缺损诊断指南与操作规范诊断指南与操作规范【诊断】1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂音等。2.体征：可有胸骨左缘 3-4 肋间全收缩期粗糙杂音等。3.辅助检查：心电图、胸部 X 线平片、超声心动图等。【治疗】方案一 经皮室间隔缺损堵闭术一、适应证及禁忌证(一)适应证1.膜周部 VSD:(1)年龄:通常3 岁;(2)对心脏有血流动力学影响的单纯性 VSD;(3)VSD 上缘距主动脉右冠瓣2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD 及主动脉瓣返流。2.肌部室缺,通常5。3.外科手术后残余分流。4.其他:心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性,但其缺损仍可采用先心病 VSD 的封堵技术进行关闭术。(二)禁忌证1.活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其他感染。2.封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。3.缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。4.重度肺动脉高压伴双向分流者。二、操作方法(一)术前准备1.心导管术前常规。2.术前体征、心电图、X 线胸片及超声心动图检查。3.相关化验检查。4.术前 1 天静脉注射抗生素一剂。术前 1 天口服阿司匹林,小儿 35mg/(kg·d),成人 3mg/(kg·d)。(二)常规诊断性导管术及超声心动图检查1.左右心导管及心血管造影检查局麻或全麻下作股静脉及股动脉插管,常规给予肝素 100U/kg,先行右心导管检查,测量压力及血氧,检测肺动脉压力及 Qp/Qs。以猪尾巴导管经股动脉达主动脉及左室测压,左室长轴斜位造影,测量 VSD 大小及其距主动脉瓣的距离,随后作升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流。2.经胸超声(TTE)或经食道超声(TEE)检查评价 VSD 的位置、大小、数目、邻近结构、与瓣膜的关系,膜部 VSD 需测缺损边缘距主动脉瓣距离,膜部室隔瘤形成等。近心尖部肌部 VSD,周围解剖的检查有助于封堵器及途径的选择。(三)封堵方法1.膜周部 VSD 封堵方法:目前最常用的为 Amplatzer 膜周部VSD 封堵器及输送系统进行封堵术。(1)建立动静脉轨道:通常应用右冠状动脉导管或其他导管经股动脉、主动脉至左室,经探查导管头端经 VSD 入右室,然后将0 035 英寸(1 英寸=2.54=0.0254)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉,然后由股静脉经端孔导管插入圈套器,套住肺动脉或上腔静脉的导丝,由股静脉拉出,以建立股静脉-右房-右室-左室-股动脉轨道。(2)由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接(接吻式导管技术),将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动脉弓部,后撤长鞘内扩张管,然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道,由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端,该时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖,然后动脉端换猪尾巴导管,插至左室,撤去交换导丝。(3)封堵器安放:选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管,使封堵器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端,在 TEE/TTE 导引下结合线透视,回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴,确定位置良好后,封堵器腰部嵌入 VSD,后撤长鞘,释放右盘。在 TEE/TTE 监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜返流,随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况,并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态。(4)释放封堵器:在线及超声检查效果满意后即可释放封堵器,撤去长鞘及导管后压迫止血。2.肌部室间隔缺损封堵方法:(1)建立经 VSD 的动静脉轨道:由于肌部 VSD 可位于室间隔中部或接近心尖,在技术上与膜部 VSD 堵塞术不尽相同。通常建立左股动脉 主动脉 左室 右室 右颈内静脉(或右股静脉)的轨道。(2)封堵器的安置与释放:顺向途径:长鞘经颈内静脉(或股静脉)插入右室,经 VSD 达左室然后按常规安置封堵器;逆向途径:当肌部 VSD 接近心尖,右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入者。三、疗效评价封堵器安置后在 TEE/TTE 及左室造影下观察,效果良好:封堵器安置位置恰当;无或仅有微少量分流;无明显主动脉瓣及房室瓣返流。四、术后处理及随访1 术后置病房监护,临床及心电图监测，24 小时内复查超声心动图,术后观察 57 天后情况良好,出院随访。2 手术后 24 小时肝素化,抗生素静脉应用 3 天。3 术后口服阿司匹林小儿 35mg/(kg·d),成人 3mg/(kg·d),共6 个月。 4 术后 1、3、6、12 个月随访,复查心电图、线胸片及超声心动图。