新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定表.doc

因病申请提前退休因病申请提前退休( (职职) )劳动能力鉴定告知书劳动能力鉴定告知书尊敬的非因工、因病鉴定申请人： 州人力资源和社会保障局于2019年8月15日下发了关于开展2019年 非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的通知，为进一步规范2019 年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作，现将有关事宜通知如下： 一、为充分体现公开、公平、公正的原则，扩大群众在劳动能力鉴 定工作中知情权、监督权，申请人须按照关于开展2019年因工伤残或 因病职工劳动能力鉴定工作的通知要求,您的疾病需要在本单位或社区 公示10天,公示结果由单位或社区盖章后提交我中心,未经公示或未提供 公示结果者,鉴定材料将不予受理。所有申请人按社会保险法等相关 规定必须缴纳养老保险满15年以上（含视同交费）方能申报，个人在申 请表中必须如实填写个人缴费年限。 二、巴州劳动能力鉴定中心将按照关于开展 2019 年非因工伤残或 因病职工劳动能力鉴定工作的通知要求严格审核申请人提供材料,并从 巴州社会医疗保险管理信息系统巴州社会医疗保险管理信息系统中调取个人医疗帐户住院清单与申请人 提供病历材料进行比对,经核实,属病历材料弄虚作假者，将被列入“黑 名单” ，3 年内不得再次申报。同一病历只能参加一次鉴定，伤情有变化 需提供新的病历。 三、要坚持实事求是的原则，对医疗机构和医疗专业技术人员提供 虚假病历材料的，州人社局将予以严肃查处，追究相关人员责任，并把 情况向主管部门和纪检部门通报。经核实，医疗机构提供虚假证明文件 的，由巴州卫生健康委员会依据医疗机构管理条例予以行政处罚； 医疗专业技术人员提供虚假证明文件的，由巴州卫生健康委员会依据 中华人民共和国执业医师法，给予警告或者责令暂停六个月以上一 年以下执业活动；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 四、我们将择期对您申请的病（伤）情，报自治州劳动能力鉴定专 家评审会评审，依据“标准”并根据与会专家组的意见出具劳动能力鉴 定结论。自受理日起，我们的工作时限为 60 天，病（伤）情复杂的可以 延长 30 天。 五、您如果通过不真实的病情和养老保险未缴满至 15 年以上，骗取 “完全丧失劳动能力”鉴定结论，将触犯社会保险法第十一章的相关规 定。 六、为确保 2019 年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定工作的公开、 公正和公平进行，我们将严格按照有关规定，严格审查申报人员材料， 严肃查处提供假材料、假证明等违规、违纪问题。真诚欢迎各位申请人 监督。监督举报联系电话：2043504 。巴州劳动能力鉴定中心2019 年 8 月 15 日本人已经知道上述告知内容。申请人签名：新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表自治区自治区（巴州）（巴州）病鉴字病鉴字 年第年第 号号单位单位单位性质单位性质：(以下选择项“”) 行政、事业、企业、自谋职业姓名姓名性别性别缴费年限缴费年限 （含视同缴（含视同缴 费）费）身份证号身份证号参保单位社保编号参保单位社保编号个人社保编号个人社保编号像片及委托 单位骑缝章家庭住址及电话家庭住址及电话申请人填写申请人填写所患主要疾病和目前身体状况：所患主要疾病和目前身体状况：诊疗医院及住院时间、病案号：诊疗医院及住院时间、病案号： 住院：时间：病案号：主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）：）： 医院：时间：资料（份数）： 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的 真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。本人签名（指印）年 月 日注：此件一式三份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。委托单位填写委托单位填写我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示 10 天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。委托单位负责人签名： 委托单位公章： 年 月 日单位主管部门意见单位主管部门意见：同意该职工申请因病提前退休（职） 劳动能力鉴定。公 章 年 月 日申请人居住地社区意见：申请人居住地社区意见：公 章 年 月 日行政部门委托章：行政部门委托章：年 月 日劳动能力鉴定机构填写劳动能力鉴定机构填写鉴定诊断鉴定诊断：鉴定专家组章 年 月 日鉴定结论及依据：鉴定结论及依据：劳动能力鉴定委员会章年 月 日鉴定机构经办人签名：鉴定机构经办人签名： 鉴定机构负责人签名：鉴定机构负责人签名：年 月 日上级鉴定机构审核意见：上级鉴定机构审核意见：公 章年 月 日备注：1、以上两张表正反面打印在一张 A4 纸上。2、自谋职业人员在贴像片处、委托单位、申请人居住地社区处盖社区章，单位主管部门盖街道办事处章；市、县各部门申报的人员，需加盖县市人社行政部门委托章。3、此表一式三份，申请人随表贴三张 1 寸照片。巴州职工劳动能力鉴定医学专家检查表单位姓名性别身份证号相 片 （加盖鉴定办章）病史：查体：主要辅检：鉴定诊断：专家签名： 年 月 日 注：此表由劳动鉴定委员会存档备案。公公 示示 1（表（表样样） ）兹兹有有 × ×单单位（社区）位（社区） ×× 同志同志 ， ， 性性别别××，族，族别别××，出生年月，出生年月××（年（年龄龄××），身份），身份证证号号 ×××× ，因，因患有患有 ××病，病，现现提出非因工提出非因工伤伤残或因病残或因病职职工工劳动劳动能力能力鉴鉴定（病退或病退定（病退或病退职职）申）申请请， ，现现于于 2019 年年 ××月月×× 日日9： ：30 分至分至 2019 年年××月月××日日 19： ：30 公示十天，在公示公示十天，在公示期期间间如如对对申申请请人人劳动劳动能力能力鉴鉴定情况如有异定情况如有异议议，可，可举报举报至至单单位（社区）。位（社区）。单单位（社区）位（社区）举报电话举报电话： ：××单单位（社区）位（社区）联联系人：系人：××××××单单位（社区）位（社区）二二一九年一九年××月月×日日公示公示结结果果说说明明 1（表（表样样） ）兹兹有有 × ×单单位（社区）位（社区） ×× 同志同志 ， ， 性性别别××，族，族别别××，出生年月，出生年月××（年（年龄龄××），身份），身份证证号号 ×××× ，因，因患有患有 ××病，提出非因工病，提出非因工伤伤残或因病残或因病职职工工劳动劳动能力能力鉴鉴定（病退或病退定（病退或病退职职）申）申请请，本，本单单位（社区）于位（社区）于 2019 年年 ××月月×× 日日 9： ：30 分至分至 2019 年年××月月××日日 19： ：30 公示十天，公示十天，在公示期在公示期间间无异无异议议，特此，特此说说明！明！××××单单位（社区）位（社区）二二一九年一九年××月月×日日公公 示示 2兹兹有有× ×单单位位× ×同志，性同志，性别别× ×，族，族别别× ×，出生年月，出生年月× ×年年× ×月月× ×日（年日（年龄龄× ×岁岁），身），身份份证证号号× ×× ×，因患有，因患有× ×病，病，经经州州劳动劳动能力能力鉴鉴定中心定中心鉴鉴定完全定完全丧丧失失劳动劳动能力，能力，现现于于 2019年年× ×月月× ×日日× ×分至分至 2019 年年× ×月月× ×日日× ×公公示十天，在公示期示十天，在公示期间间如如对对申申请请人人劳动劳动能力能力鉴鉴定定结结果如有异果如有异议议，可，可举报举报至至单单位（社区）和州位（社区）和州人社局。人社局。单单位位举报电话举报电话： ：× ×× ×单单位（社区）位（社区）联联系人：系人：× ×× ×州人社局州人社局举报电话举报电话： ：2043504× × × ×（ （单单位公章）位公章）二二一九年一九年× ×月月× ×日日公示公示结结果果说说明明 2（表（表样样） ）兹兹有有× ×单单位位× ×同志，性同志，性别别× ×，族，族别别× ×，出生年月，出生年月× ×年年× ×月月× ×日（年日（年龄龄× ×岁岁），身），身 份份证证号号× ×，因患有，因患有× ×病，病，经经州州劳动劳动能力能力鉴鉴定定 中心中心鉴鉴定完全定完全丧丧失失劳动劳动能力，本能力，本单单位于位于 2019 年年 × ×月月× ×日日× ×分至分至 2019 年年× ×月月× × 日日× ×公示十天，在公示期公示十天，在公示期间间无异无异议议，特此，特此说说明！明！× × × ×（ （单单位公章）位公章）二二一九年一九年× ×月月× ×日日20192019 年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定花名册年非因工伤残或因病职工劳动能力鉴定花名册填报单位：（盖章）填报单位：（盖章）请填报单位用请填报单位用 ExcelExcel 表格上报表格上报序序号号工作单位工作单位单位性质单位性质(机关、事业、企业或自由职业四选一）姓名姓名身份证号身份证号性别性别族族别别年年龄龄主要疾病主要疾病分科分科近三年住近三年住院情况院情况居住地址居住地址联系电话联系电话属地属地