中国老年骨质疏松诊疗指南(2018).pdf

中国老年骨质疏松诊疗指南( 2 0 1 8 )2 5 6 l 中国老年骨质疏松诊疗指南( 2 0 1 8 ) 工作组中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会马远征1王以朋2刘强3李春霖4马迅5王拥军6邓廉夫7贺良8杨乃龙9陈伯华1 0邱贵兴朱汉民1 2陶天遵1 3秦岭1 4王亮。5程晓光1 6( 1 解放军总医院第八医学中心骨科，北京1 0 0 0 9 l ；2 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科；3山西医学科学院山西大医院骨科；4 解放军总医院内分泌科；5 山西医学科学院山西大医院骨科；6 上海中医药大学上海市中医药研究院脊柱病研究所；7 上海伤骨科研究所上海骨与关节病损重点实验室；8 北京积水潭医院骨科；9 青岛大学附属医院内分泌科；1 0 青岛大学附属医院骨科；l l 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科；1 2 上海华东医院骨质疏松科；1 3 哈尔滨医科大学附属第二医院骨科；1 4 香港中文大学矫形外科及创伤学系；1 5 解放军总医院第八医学中心骨内科；1 6 北京积水潭医院放射科) 摘要) 根据国内外循证医学指南制订标准化方法与步骤，组建多学科指南制定专家工作组，先后经过指南注册及指南计划书撰写、相关指南评价分析、临床问题遴选和确定、临床证据检索及评价、形成推荐意见等流程，经共识专家组3 轮讨论，最终制定中国老年骨质疏松诊疗指南( 2 0 1 8 ) 。使用推荐意见分级评估、制定与评价( G R A D E ) 系统对证据体和推荐意见进行分级。同时考虑中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡为老年骨质疏松的诊疗提供1 5 条推荐意见。该指南涵盖了老年骨质疏松的筛查，风险评估，诊断，基础措施，多种抗骨质疏松药物，疗效监测和评估等方面。该指南旨在为中国广大临床医生和患者提供最佳决策工具。【关键词】老年骨质疏松；诊断；治疗；指南 中图分类号】R 9 卯4 文献标识码】A 文章编号】1 0 帖9 2 0 2 ( 2 0 1 9 ) l l - 2 5 6 1 1 9 ；d o i ：1 0 3 9 6 9 住i 豁1 1 1 0 惦9 2 0 2 2 0 1 9 1 1 12 0 1 8C l l i n aG l l i d e H n ef o rt h eD i a g n o s i sa n dT r e a t m e n to fS e n i l eo s t e o p o r o s i sW o r k g m 叩o f 加1 8C h i mG u i d 枷眦f o rt h e a 鲫惦i sa n dT m a t m e n to fS e I I i I eo s t p o r 惦i so s t e o p o r 惦i sS i e t yo fC M n aA s s i a t i 蚰o fG e m n t o l o g ya n dG e r i a t r i 鹳F i r s t 硼t h o 璐：M AY u a n - z h e n g l ，w A N GY i - P e n 9 2 ，L l uQ i a n 矿，L Ic h u n - L i n 4 ，M Ax u n 5 ，w A N GY o n g J u 矿，D E N GL i a n - F u7 ，H EL i a n 9 8 ，Y A N GN a i - L 加9 9 ，c H E NB o H u a 仲C o r r 豁p o n d i 呜加恤。璐：Q I UG l l i - ) ( i n g ，Z H UH a n M j n u ，T A oT i a n Z 岫，Q 删L i n g H ，W a n gL i a n g ，C H E N GX i G 岫n g nlO n h o p 油c sD e p a r t m e n t ，t h e 8 t hM e m c mC e n t e ro f C K n e 辩P L AG e n e r mH 惦p i t a l ，B e 置i i n gl O 0 0 9 1 ；2o n h o p e d i c sD e p a n m e n t ，P e k i I l gU n i 伽M e d i lH 惦p i t a l ，C A M S & P U M C ；3O n h o p e d i c sD e p a r 咖e n t ，轴a n x iA c a d e m yo fM e d i c a ls c i e n c e ，S h a n x iD a y iH 唧i t a l ；4E n d 们咖o I o 科D e p a r t 眦n t ，C n 雠P L AG e n e r a lH 唧i 伽；5o n h o p e d 沁D e p a n m 蚰t ，S h a n x iA d 哪yo fM e d i c a lS d e n ，S h a n x iD a y iH 惦p j t a I ；6S p i n eI 吣6 t u t eo fS h a n g l I a iU n i v e 商蚵o fT 均m 们伽a lC h i n 姻eM e m d 眦；7S h a n g l I a iK e yL a b o 均t 0 _r yf o rB o n ea n dJ o i n td i 辩鹊e ，S h 柚g l I a iI 璐6 t u t eo fT m u m a t o l o 野锄dO r 山o p 的m 璐；8o r t h o p e d i 雌D e p a n m e n t ，B 询i n gJ i s h u j t 锄H 惦p i t a l ；9E n d o c r i n o l o g yD e p a n m e n t ，t h eA 删i a t e dH 唧j t a lo fQ i n g d a oU I I i V e r s i t y ；1 0O n h o p e d 蛔D e p a r t m e n t ，m eA 悯i a t e dH 惦p i t mo fQ i n g d U I I i v e r s j t y ；l lo n h o p e d i c sD e p a n m e n t ，P e n gU n i o nM e d i c a IH o s p i t a l ，C A M S & P U M C ；1 2o s t e I ，p r 惦i sD e -p a n m e n t ，S h a n g h a iH u a d o n gH 惦p i t a I ；1 3o r m o p e d i c sD e p a r t m e n t ，m e2 n dA m i a t e dH 鸺p i t a lo fH a r b i nM e d i c a lU I I i V e r s i t y ；1 4D e 舯r t I n e n to fo n h o p a e d i c s & T 哺u m a t o I o 科，m eC m n 鹤eU l - i v e r s i t yo fH o n gK o n g ；1 5D e p a n m e n to fo s t p a t m cI I I t e m a lM e d i c i 眦，t h e8 t hM e m c 甜C 绷t e ro fC h i n eP L AG e n e r a lH 惦p i t a I ；1 6R a d i o I o 时D e 阳r 咖e n t ，B 蜘i 呜J i s h u i t a nH 惦p i t a l【A b s t r a c t 】A c c o r d i n gt ot h ep r o c e d u r e sf o rt h ed e v e l 叩m e n to fe v i d e n c e - b a s e dm e d i c i n eg u i d e l i n e s ，am u l t i - d i s c i p l i n a r yg u i d e l i n ed e v e l o p m e n tw o r k i n gg r o u pw a se s t a b l i s h e d ，a f t e rt h r e er o u n d so fd i s c u s s i o n sb yt h ec o n s e n s u se x p e ng r o u p ，an e we V i d e n c e b a s e dg u i d e l i n ef b rd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fs e n i l eo s t e o p o m s i si nC h i n a ( 2 0 1 8 ) w a sd e v e l o p e d T h e 伊a d i n go fr e c o m m e n d a t i o n sa s s e s s m e n t ，d e V e l o p m e n ta n de v a l u a t i o n ( G R A D E ) s y s t e mw a su s e dt or a t et h eq u a l i t yo fe v i d e n c ea n dt h es t r e n 昏ho fr e c o m m e n d a t i o n s R e c o m m e n d a t i o n sw e r ed e -r i v e df r o me v i d e n c eb o d y ，卸da tt h es a m et i m ec o n s i d e r e dt h eb a l a n c eo fb e n e f i t s 蚰dh a m l sa sw e l la sv a l u e sa n dp r e f e r e n c e so fC h i n e s ep a -t i e n t s T h eg u i d e l i n ed e v e l o p m e n tw o r k i n gg m u pd e v e l o p e dl5r e c o m m e n d a t i o n sf o rt h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fs e n i l eo s t e o p o r o s i s T h eg u i d e l i n ec o v e r e dt h es c r e e n i n gf 撕s e n i l eo s t e o p o m s i s ，r i s ka s s e s s m e n t ，d i a g n o s i s ，b a s i ct r e a t m e n t ，m u l t i p l ea n “- o s t e o p o r o s i sd g s ，t h e r a 通信作者：邱贵兴朱汉民陶天遵秦岭王亮程晓光第一作者：马远征王以朋刘强李春霖马迅王拥军邓廉夫贺良杨乃龙陈伯华万方数据2 5 6 2史国耋生堂苤查! ! ! ! 生! 旦笠! ! 鲞p e u t i ce f k c tm o n i t o r i n ga n de v a l u a t i o n “s e n i l eo s t e o p o m s i s T h i sg u i d e l i n ea i m st os e r v ea sat o o lf o rc l i n i c i a n sa n dp a t i e n t sf o rb e s td e c i s i o n s m 幽n gi nC h i n a 【K e yw o I 。d s 】s e n i l eo s t e o p o r o s i s ；D i a g n o s i s ；7 I h e r a p y ；G u i d e l i n e目前我国老年骨质疏松诊疗现状并不理想，实施老年骨质疏松规范化治疗对于规范和提高我国老年骨质疏松的临床诊疗水平，保障我国群体特别是中老年人群健康具有重要意义。目前骨质疏松相关的诊疗指南内容主要集中在原发性骨质疏松、绝经后骨质疏松、糖皮质激素诱导继发性骨质疏松等方面，虽然有少量关于老年人预防跌倒的临床指南，但缺乏指导老年骨质疏松的临床诊疗指南。2 0 1 8 年1 月，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会开始撰写中国老年骨质疏松诊疗指南( 2 0 1 8 ) ( 简称指南) ，成立了多学科专家工作组，主要由骨科、风湿免疫科、内分泌科、康复科、老年病、妇产科、中医、影像学、循证医学等领域内的著名专家组成，工作组具体分为共识专家小组和证据评价小组。共识专家组经过3 轮讨论，最终制订指南。此为指南的第一版，将适时更新指南的版本及完善骨质疏松相关系列指南。1 老年骨质疏松背景骨质疏松是一种以骨量减低、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病 世界卫生组织( w H o ) ，1 9 4 0 l 】。2 0 0 1 年美国国立卫生研究院( N a t i o n a l I n s t i t u t e so fH e a l t h ，N I H ) 指出骨质疏松是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病，骨强度涵盖骨量和骨质量两大要素。骨质疏松分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松两大类。其中，原发性骨质疏松包括绝经后骨质疏松( I 型) 、老年骨质疏松( 型) 和特发性骨质疏松( 包括青少年型) 。继发性骨质疏松指由任何影响骨代谢疾病和( 或) 药物及其他明确病因导致的骨质疏松。骨质疏松是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高o 。联合国( u n i t e dN a t i o n s ，u N ) 于1 9 8 2 年在维也纳召开“老龄问题世界大会”，将“6 0 岁及以上人口”界定为老年人，并于1 9 9 6 年明确提出：将年龄在6 0 7 9 岁的老年人口称为“年轻老人”( y o u n g e re l d e r l y ) ，年龄为8 0 岁及以上的为“高龄老人”( t h e0 1 d e s to l d ) 。我国中国老年学和老年医学学会将“6 0 岁”作为老年人口界定年龄。根据2 0 1 5 年国家统计年鉴，截止2 0 1 5 年底，我国6 0 岁以上人口已超过2 1 亿，约占总人口1 5 5 ，6 5 岁以上人口近1 4 亿，约占总人口1 0 1 【4J 。2 0 1 6 年中国6 0 岁以上的老年人骨质疏松患病率为3 6 ，其中男性为2 3 ，女性为4 9 ，这说明骨质疏松已成为我国面临的重要公共卫生问题 1 。骨质疏松最严重后果是骨质疏松性骨折。根据流行病学调查，2 0 1 0 年，我国骨质疏松性骨折患者达2 3 3 万例，其中髋部骨折3 6 万例，椎体骨折1 万例，其他骨质疏松性骨折8 6 万例，为此医疗支出6 4 9 亿元。据预测，至2 0 5 0 年，我国骨质疏松性骨折患病人数将达5 9 9 万例，相应的医疗支出高达17 4 5 亿元1 。老年人，无论男性、女性，都可能患骨质疏松。老年性骨质疏松的病理特征是：骨矿含量下降，骨微细结构破坏，表现为骨小梁变细、骨小梁数量减少、骨小梁间隙增宽。由于男性峰值骨量高于女性，出现骨丢失的年龄迟于女性，而且雄激素水平的下降是“渐进式”，而非“断崖式”，故老年男性骨丢失的量与速度都低于老年女性，老年男性骨质疏松的程度轻于女性。女性围绝经期和绝经后1 0 年内，骨代谢处于高转换状态，进入老年期后，破骨细胞和成骨细胞的活性都下降，骨代谢处于低转换状态，故老年女性骨质疏松是低转换型。老年男性骨质疏松也是低转换型。雄激素缺乏所致的老年男性骨质疏松可以是高转换型7 “。老年性骨质疏松的发病因素和发病机制是多方面的，增龄造成的器官功能减退是主要因素。除内分泌因素外，多种细胞因子也影响骨代谢，降低成骨活性。钙和维生素D 的摄人不足，皮肤中维生素D 原向维生素D 的转化不足，肾功能减退，维生素D 的羟化不足；骨髓间充质干细胞成骨分化能力下降；肌肉衰退，对骨骼的应力刺激减少，对骨代谢调节障碍，凡此种种，都影响骨代谢，使得成骨不足，破骨有余，骨丢失，骨结构损害，形成骨质疏松。此外，老年人往往是多种器官的疾病共存，这些疾病及相关的治疗药物，都可能引起继发性骨质疏松。本指南只涉及原发性老年性骨质疏松“。通过系统检索国内外相关指南，发现目前骨质疏松相关的诊疗指南内容主要集中在原发性骨质疏松、绝经骨质疏松、糖皮质激素诱导骨质疏松等方面，虽然有少量关于老年人预防跌倒的临床指南，但缺乏指导老年骨质疏松的临床诊疗指南“”o 。2 指南( 2 0 1 8 ) 方法学及制作流程中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会指南课题组按照国内外指南制订标准化方法与步骤，组建多学科团队，先后经过指南注册及指南计划书撰写、相关指南评价分析、组建指南小组、临床问题遴选和确定、临床证据检索及评价、形成推荐意见等流程。特别是针对老年骨质疏松诊疗过程中可能涉及的临床问题，在全国范围内向骨质疏松相关十余个专业领域临床医师，发放2 轮调查问卷进行调研并遴选出重要性排名靠前的1 5 个临床问题。针对遴选出的临床问题逐一进行全面、系统证据检索，进而形成针对每一个临床问题的推荐意见并给出推荐强度及证据等级( 表1 ) ，最终制订中国老年骨质疏松诊疗指南( 2 0 1 8 ) 。制定指南的技术路线图见图1 。表l证据质量与推荐强度分级分级具体描述证据质量分级高( A )中( B )低( c )极低( D )推荐强度分级非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大对观察值把握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能极大差别强( 1 )明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱( 2 )利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当万方数据I 叠= 据质量的c R D E 分缀卜叫分为膏、中、低、摄低4 个等毁Il 推荐意见决策裹的错作卜|呈现证据质量及其他影响推荐意见的因素I推荐意见的共识卜+ l利用c R D E 决策表完成2 3 轮蕾尔菲法量指南的外审卜叫将指南送交外审小组进行审校A M S T A R 为系统评价M e t a 分析方法学质量评价量表；G R A D E为推荐意见分级评估、制定与评价图l中国老年骨质疏松诊疗指南( 2 0 1 8 ) 技术路线图3 指南( 2 0 1 8 ) 相关临床问题推荐意见及依据推荐意见1对于6 5 岁女性和7 0 岁男性，推荐直接进行双能x 线吸收检测法( d u a le n e r g yx - r a ya b s o r p t i o m e l r y ，D x A ) 进行骨密度检测( 1B ) ；对于 6 5 岁绝经后女性和 7 0 岁老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨质疏松危险因素人群，建议采用国际骨质疏松基金会( I n t e m a t i o n -a l0 s t e o p o r o s i sF o u n d a t i o n ，1 0 F ) 骨质疏松风险lm i n 测试题、亚洲人骨质疏松自我评估工具( o s t e o p o r o s i sS e l f - a s s e s s m e n I l o o lf o rA s i a n s ，0 s T A )和( 或) 筛查设备 定量超声( q l l a n l i l a t i v eu l l m s o u n ds y s t e m ，Q u s ) 或指骨放射吸收法( L a d i o g m p h ca b s o r p t i o m e t r y ，R A ) 进行骨质疏松风险初筛( 2 B ) 。推荐根据初筛结果选择高风险人群行D x A 或定量c T( q u 扑t i t a t i v ec o m p u t e dl o m o g m p h y ，Q C T ) 检查明确诊断( 1B ) 。推荐依据：骨质疏松及脆性骨折危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面因素，主要分为不可控因素与可控因素( 表2 ) 。对个体进行骨质疏松风险评估，筛查高危人群，为疾病早期防治提供有益帮助。2 0 1 8 年T h eu SP r e v e n t i v eS e r v i c e sT a s kF o r c e ( U s 阿F ) 针对骨质疏松筛查预防骨质疏松骨折推荐中提出：骨质疏松筛查最终目的是早期发现并治疗骨质疏松患者以预防骨质疏松骨折发生。骨质量检测工具( 如D x A 、Q c T 、外周D x A 和Q U s 等) 及风险评估工具 骨质疏松危险评价工具( o s -t e o p o m s i sr i s ka s s e s s m e n ti n s t r u m e n t ，0 R A I ) 、骨质疏松自我测评工具( o s t e o p o m s i ss e n a s s e s s m e n l l o o l ，O s T ) 、简易计算的骨质疏松危险评价工具( t h es i m p l ec a l c u l a t e do s t e 叩o m s i sr i s ke s t i m a -t i o n ，S C O R E ) 及骨折风险预测工具( f r a c l u r er i s ka s s e s s m e n l t o o l ，F R A x ) 等 在评估骨质疏松及脆性骨折风险具有积极作用。建议6 5 岁及以上老年女性及 6 5 岁绝经后女性伴骨质疏松高风险进行骨质疏松筛查( 推荐强度B 级) 。而对于男性，因证据不足未给出推荐意见。系统评价研究显示，从5 5 岁开始，每5 年进行1 次随访筛查，采用包括D x A 、Q C T 、Q u s 或s c 0 R E量表等筛查方法对绝经后妇女骨强度进行综合评估是骨质疏松筛查的一种高成本效益比的方法，且有可能预防脆性骨折，但目前没有任何一种筛查策略是最佳的心5 2 6 1 。然而，对于所有7 0 岁以上男性进行D x A 检测成本效益比不高，用O s T 进行风险分层后仅对骨质疏松高风险组进行D x A 或Q C T 检测则具有更高成效比“。骨质疏松风险评估量表因其易于操作、省时经济等优点，可初筛高危人群，再进一步进行D x A 或Q c T 检测。1 0 F 骨质疏松风险lm i n 测试题嘲J ，根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者，可作为初筛工具，但不能用于骨质疏松诊断。一项系统评价显示：0 S T 、s c 0 R E 、0 R A l 、0 S T A 及体重指标等在筛查骨质疏松或低骨密度人群时均有接近9 0 的灵敏度( 不同人群使用不同阈值) 及相应的低特异度。相对简单的评估工具O S T 或0 s T A 比复杂评估工具临床表现更好。以上量表推荐用于无D x A 检查或更愿意进行非D x A 筛查人群，并推荐初筛使用更简单的量表，如0 S T 、0 S T A 等旧。目前骨质疏松筛查设备有：Q u s 、Q c T 、R A 和外周D x A 等，系统评价结果显示：Q u S 具有一定诊断骨质疏松和预测骨质疏松骨折作用，可独立于D x A 进行脆性骨折风险预测，同时由于Q u s 较D x A 便宜且更易操作，Q u s 可以用于基层骨质疏松筛查及预测脆性骨折。特别是在D x A 或Q c T 缺乏的医疗机构，Q U S 可用于骨折风险预测。在具有D x A 的医疗机构，由于Q u s 可独立于D x A 进行骨折预测，因此，可对存在骨折风险的人群进行进一步亚组分型。但设备间缺乏统一校准和缺乏基于Q u S 进行骨质疏松诊断及治疗的前瞻性研究限制其临床广泛应用。此外，R A 具有一定鉴别骨量减少及非骨量减少人群能力。在D x A 匮乏的医疗机构，R A 可作为预测骨折风险的替代方法之一。同时由于R A 结合骨质疏松临床危险因素评估骨折风险具有叠加效应，在具有D x A 或Q c T 的医疗机构，R A可以在D x A 或Q c T 之前用作便携式筛选工具。推荐意见2对于D x A 检测骨量减少且伴有一个或多个临床危险因素的人群及无D x A 的医疗机构，初筛结果为高风险人群，推荐使用F R A x 评估老年人群l O 年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折风险( 1B ) 。建议重视老年骨质疏松息者跌倒相关危险因素的评估及干预( 2 B ) 。仅依据单一风险评估工具评估老年骨质疏松性骨折风险可能存在一定局限性，在有条件情况下建议结合不同评估工具及临床危险因素综合评估( 2 B ) 。万方数据表2 骨质疏松及脆性骨折风险因素m 描分类因素不可控因素可控因素年龄、脆性骨折史、家族脆性骨折史、过早停经史( 4 5 岁)低体重( B M I 2 单位d ) 、高钠摄入、低骨密度、钙和( 或) 维生素D 摄人减少、制动、吸烟、日常活动减少、跌倒疾病：( 1 ) 内分泌疾病，包括：糖尿病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、原发性甲状旁腺功能亢进、垂体前叶功能减退症、性腺功能减退症、库欣综合征、神经性厌食、雄激素抵抗综合征、高钙尿症等( 2 ) 风湿免疫性疾病，包括：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、其他风湿免疫性疾病等( 3 ) 消化系统疾病，包括：炎症性肠炎、吸收不良、慢性肝病、胃肠道旁路或其他手术、胰腺疾病、乳糜泻等( 4 ) 神经肌肉疾病，包括：癫痫、阿尔茨海默病、帕金森病、多发性硬化症、脑卒中、脊髓损伤、肌萎缩等( 5 ) 血液系统疾病，包括：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、单克隆免疫球蛋白病、血友病、镰状细胞贫血、系统性肥大细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血等( 6 ) 其他疾病，包括：中度至重度慢性肾脏疾病、哮喘、慢性代谢性酸中毒、慢性阻塞性肺病、器官移植后、充血性心力衰竭、抑郁、获得性免疫缺陷综合征、淀粉样变等药物：促性腺激素受体激动剂；质子泵抑制剂；噻唑烷二酮类增敏剂；巴比妥类药物；他克莫司；抗病毒药；糖皮质激素；长期抗抑郁药物；芳香化酶抑制剂；铝剂( 抑酸剂) ；甲状腺激素；抗凝剂( 肝素) ；抗癫痫药；肿瘤化疗药；环孢霉素A ；选择性5 羟色胺再摄取抑制剂B M I 为体重指数；1 ) l 单位相当于8 一I Og 乙醇，相当于2 8 5m l 啤酒，1 2 0m l 葡萄酒，3 0m l 烈性酒推荐依据：骨质疏松性骨折是骨质疏松的严重后果，特别是髋部骨折，具有高致死率及致残率。因此，临床上需注意识别骨质疏松性骨折危险因素，筛查高危人群，尽早防治骨质疏松，减少骨折发生。w H 0 推荐的F R A x ，根据患者临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，用于评估患者1 0 年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折( 椎体、前臂、髋部或肩部) 的概率。K a n i s等对纳入F R A x 骨质疏松性骨折风险评估的1 2 0 篇指南进行系统评价后发现：F R A x 固定阈值4 2 0 用于评估主要骨质疏松性骨折风险，1 3 一5 用于评估髋部骨折风险。超过半数指南使用2 0 作为评估主要骨质疏松性骨折风险阈值，同时提出髋部骨折3 作为评估骨折风险阈值。F R A x 固定阈值已由筛查试验( 中国香港) 及健康经济评估( 美国，瑞士) 确定，且与中国内地骨质疏松的流行率相匹配。研究发现，使用F R A x 比使用骨密度能更有效地识别骨质疏松性骨折高风险人群。但是，干预阈值的设定需要针对具体国家。然而，F R A x 也存在不足：( 1 ) 除F R A x 包括的骨折危险因素，还有其他因素( 跌倒、糖皮质激素使用剂量及疗程、其他与骨质疏松相关药物服用史) 也与骨折发生相关；( 2 ) F R A x 只采用髋部骨密度数值。对其他部位骨折风险评估存在一定误差；( 3 ) 尽管列入了部分与骨质疏松相关的疾病，包括类风湿关节炎、糖尿病、成骨不全症等，但仍有待完善。3 2 ( 表3 、4 ) 。跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等J “，特别是对于老年骨质疏松患者，应重视对下列跌倒相关危险因素的评估及干预。环境因素：包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等；自身因素：包括年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D 不足、营养不良、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知疾患药物( 如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物) 等( 表5 ) 。表3F I 认x 骨折风险评估纳入及未纳入的危险因素3 3 分类危险因素纳入年龄性别低B M I既往脆性骨折史( 包括形态学椎体骨折)父母髋部骨折史糖皮质激素治疗( 任何剂量下，口服超过3 个月)吸烟饮酒( 超过3 单位d )骨质疏松继发因素( 类风湿关节炎、l 型糖尿病及成骨不全)未纳入胸椎后凸畸形身高丢失( 4c m )2 型糖尿病跌倒风湿免疫疾病( 强直性脊柱炎、结缔组织病等)内分泌疾病( 甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、库欣病)血液系统疾病恶性肿瘤肌肉系统相关疾病：肌炎、肌病和肌营养不良哮喘、慢性阻塞性肺疾病人类免疫缺陷病毒( H I V ) 感染神经系统疾病：帕金森病、多发性硬化、脑卒中、抑郁症、老年痴呆营养缺乏：钙和( 或) 维生素D 、镁、蛋白质、骨矿物质缺乏药物使用：免疫抑制剂、过量甲状腺激素治疗、影响性腺激素产生的药物( 芳香酶抑制剂、去雄激素疗法、醋酸甲羟孕酮、促性腺激素释放激动剂) 、糖尿病药物、精神类药物、抗癫痫药、质子泵抑制剂等髋部骨折概率3 或任何主要骨质疏松性骨折概率2 0 高风险任何主要骨质疏松性骨折概率为l O 且 2 0 中风险任何主要骨质疏松性骨折概率 l O 低风险万方数据璺重延笠主圈垂生鲎厘蓝坠蕉趁痘指直( ! ! ! ! )筮! ! 塑表5 跌倒危险因素2 5 1分类危险因素环境因素医疗相关危险因素缺乏浴室内的辅助装置宽松的地毯低亮度照明路障湿滑环境年龄镇静药物( 麻醉止痛剂、解痉药、精神类药物)心律失常焦虑和激动直立性低血压视力不良脱水状态跌倒史或害怕跌倒抑郁症解决问题或精神敏锐度和认知能力减退维生素D 缺乏 血清2 5 ( 0 H ) D 水平3 0n m 】( 7 5I n m o L 1 ) 急迫性尿失禁营养不良神经和肌肉骨骼驼背相关危险因素本体感觉下降平衡能力下降肌力下降肌少症活动能力下降心血管功能失调推荐意见3对于配备有D x A 的医疗机构，推荐使用D x A 进行老年骨质疏松诊断( 1 A ) ；对于无D x A 的医疗机构或不愿接受D x A 诊断人群，建议使用Q c T 或结合脆性骨折史和其他椎体影像学检查对老年骨质疏松进行诊断( 2 B ) 。推荐依据：骨质疏松诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断老年骨质疏松应包括两方面：确定是否为骨质疏松和排除继发性骨质疏松。骨密度是指单位体积( 体积密度) 或者是单位面积( 面积密度) 所含的骨量。骨密度及骨测量方法较多，不同方法在骨质疏松的诊断、疗效监测及骨折危险性评估中的作用有所不同。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有D x A 、Q C T 、外周Q C T ( p Q c T ) 和Q U s 等。目前多国指南公认的骨质疏松诊断标准是基于D x A 测量的结果“2 6 J3 ”。其主要测量部位是中轴骨，包括：腰椎和股骨近端，如甲状旁腺功能亢进、肥胖患者( 超过D x A 床承重量) 、测量髋部或腰椎骨密度受限者，可选择非优势侧桡骨远端l 3 ( 3 3 ) 。同时由于D x A 正位腰椎测量感兴趣区包括椎体及其后方的附件结构，故其测量结果受腰椎的退行性改变( 如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等) 和腹主动脉钙化影响，可能会低估老年骨质疏松患者骨密度水平，因此强烈推荐同时检测股骨近端及腰椎。基于D X A 测量的中轴骨( 腰椎l 4 、股骨颈或全髋) 骨密度或桡骨远端1 3 骨密度对骨质疏松的诊断标准是T 值一2 5s D ( 表6 ) 。特别强调在D x A 做骨质疏松诊断2 5 6 5 时，一定要核对该D x A 机器所选用的参加数据库，建议采用认可的中国人群数据。表6基于D x A 骨密度T 值骨质疏松诊断标准柏1分类T 值正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松T 值一1 0s D一2 5S D T 值 一1 0s DT 值一2 5S DT 值一2 5s D 合并脆性骨折1 ) 参考认可的中国人群参考数据库Q c T 是在c T 设备上，应用已知密度的体模( p h a n t o m ) 和相应的测量分析软件测量骨密度的方法。该方法可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度，可较早地反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。Q c T 通常测量的是腰椎和( 或) 股骨近端的松质骨骨密度H 。4 。Q c T 可以更敏感地反映骨质疏松情况，适合中国的国情，尤其是Q c T 通常是和临床c T 扫描同时进行，可以利用现有c T 数据来诊断骨质疏松。最近中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会组织的Q c T 多中心大样本数据结果表明Q c T 低于8 0m g c m 3 为骨质疏松，8 0 1 2 0m c m 3 为低骨量和高于1 2 0m g c m 3 为正常的诊断标准适用于中国人群，可以用于中国人群的骨质疏松的诊断1 。”4 。Q u S 测量主要是感兴趣区( 包括软组织、骨组织、骨髓组织) 结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果，通常测量部位为跟骨。系统评价结果显示：Q u s 预测骨质疏松的曲线下面积( A u c 值) 为o 7 1 0 7 6 。将D x A 结合Q u s 进行骨折预测，发现较单纯D x A 可获得更多预测骨折信息，提示Q u s 具有一定诊断骨质疏松及预测骨折的作用。但设备间缺乏统一校准及缺乏基于Q U S 进行骨质疏松诊断及治疗的前瞻性研究限制其临床广泛应用。胸腰椎x 线侧位平片可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。一旦发生骨质疏松性椎体压缩骨折即可诊断为严重骨质疏松1 。常规胸腰椎x 线侧位摄片的范围应分别包括胸4 至腰1 和胸1 2 至腰5 椎体。基于胸腰椎侧位X 线影像并采用G e n a n t 目视半定量判定方法。推荐依据：椎体骨折作为最常见骨质疏松性骨折类型，常因无明显临床症状被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。2 0 1 6 年美国临床内分泌学家协会和美国内分泌学学会：绝经后女性骨质疏松诊断与治疗临床实践指南( 2 0 1 6 ) 指出：椎体骨质疏松性骨折为最常见的骨质疏松性骨折并提示高再骨折率，即便骨密度检测T 值 2 5 且4 0 及4 0 以上。另外，D x A 胸腰椎的V F A 和脊椎C T 侧位重建影像的椎体压缩骨折的判定也可参照上述标准。系统评价结果显示：V F A检测出G e n a n t2 级以上椎体骨折( 中重度) 的灵敏度为0 8 4 ，特异度为O 9 0 。该结果表明V F A 具有检测椎体骨折的能力。但在明确V F A 的性能和潜在局限性之前，单纯依靠V F A 进行评估椎体骨折仍需谨慎”“。另一项