脑膜瘤手术图解大师手术之Froelich教授颞-顶-枕骨开颅联合岩骨切除术.docx

【手术图解】大师手术之Froelich教授 | 颞-顶-枕骨开颅联合岩骨切除术 INC世界神经外科顾问团成员之法国Sebastien Froelich是世界颅底手术的翘楚，也因此当仁不让地当选世界神经外科联合会（WFNS）颅底委员会，该文出自于2019年8月发表在杂志Acta Neurochirurgica的How I do it: combined petrosectomy。 岩斜坡区占位是颅底手术中最复杂的疾病之一，与关键的神经血管结构和脑干密切相关。 Froelich教授对术中图谱进行了详细标注和解释，联合岩骨切除术可在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，并提供多个操作角度，同时减少对大脑的牵拉损伤。联合岩骨切除术和横窦-乙状窦d 后移位，可为腹侧脑干、中上部斜坡等提供宽广的手术空间。图1 a：仰卧位患者，肩部抬高，头部旋转80，监测颅神经以及体感和运动诱发电位。神经导航准备就绪。b: C形手术切口从额叶区域开始，在耳朵周围和后面延伸，并在乳突尖端下方终止，注意不要避免外耳道（EAC）的皮肤切开。c: 继颞叶筋膜解剖后，暴露颧骨根部（ZR），颞肌逆行抬高以使其向前缩回，通过神经导航确认横窦（TS）和乙状窦(SS)的位置。 d：进行颞-顶-枕L型开颅及美容性乳突切除术，在横窦TS上方进行L型开颅。该过程逐步完成，以避免静脉窦损伤，乙状窦硬膜的暴露后可使乙状窦回缩，如果需要脑脊液CSF引流，则可尽早使CSF进入下颅神经池。图2 后部岩骨切除术。 a：对颧骨根部ZR进行电钻磨除直到颞窝底部的水平为止，定位并保护外侧半规管LSC和砧骨Incus。b、c：暴露面神经FN、颈静脉球JB和半规管SC，迷路后面的骨头（b中的星号）和迷路下的骨头被完全切除。 图3 a-c: 抬高颞窝硬脑膜TFD，棘孔 FS被识别，卵圆孔FO位于FS内侧几毫米的位置。 脑膜中动脉切开，硬脑膜从后向前抬高。 使用术中电刺激可识别出较大的上睑神经GSPN， 从下颌神经V3剥离硬脑膜。 暴露由弧形隆起、GSPN、V3和岩脊所划定的Kawase三角，并定位后颅窝硬脊膜PFD，内听道IAC，岩部ICA，岩上窦SPS和岩下窦IPS。 一旦完成前、后岩壁切除术，视线就可以围绕骨迷路旋转，以获得从前到后的视野（从后岩骨切除术）或从前到后的视野（从前岩骨切除术）。 图4硬膜切开和分离天幕。 a：黄线表示切除病变的边缘，天幕无须切开。红线是打开Meckel腔的硬膜切口处。绿色箭头是从Meckel腔根部打开天幕的前部切口。分离、保护三叉神经和岩上窦，并切开天幕，注意避免损伤滑车神经。切开天幕后，TSSJ会向后回缩，在颞叶下和小脑之间形成一些空隙，小心保护引流进入TS的颞叶静脉。 b硬膜及天幕切开后骨性结构情况（白色箭头）。 对于岩斜区脑膜瘤，需要天幕切开进行血运重建和硬脑膜切除。对于其他病变，可通过天幕切口来松解横窦-乙状窦TSSJ，并使其向后、下方移动。TFD中的切口与朝向TSSJ的上岩上窦SPS平行，切口在TS上方向后延伸，使其移动性较差。在乙状窦前硬膜上切开一条垂直切口，直到内淋巴囊后方，该切口优越的是PC区域的方向上平行于SPS并在其下方弯曲，终止于侧面IPS。在IAC上进行反切口。 如果病变侵袭Meckel腔，则沿着V3的侧面切开一个切口，从而打开Meckel腔。 对于岩斜区脑膜瘤，可以将形成Meckel腔顶的硬膜层切开。 图5 硬膜闭合。a添加腹部脂肪填充覆盖，重要的一步是用薄骨蜡层覆盖中耳，然后该骨蜡层再覆盖骨膜和纤维蛋白胶，必须注意骨蜡不能堵塞中耳。 b：骨瓣及乳突骨块复位、固定。围手术期的特殊考虑术前CT评估岩骨气化、颈管和膝状神经节、高位颈静脉球的状态。脑血管造影以识别主要的供血动脉和静脉引流。在岩斜坡脑膜瘤中，术前动脉栓塞术可能有用。向患者提供有关手术及其潜在风险的特定信息联合岩骨切除术是一个漫长而费力的方法，可能会增加“时间依赖性”并发症，包括溃疡和血栓栓塞事件。存在面部麻痹，听力下降，眩晕，面部麻木和疼痛，复视，吞咽困难，血管损伤，中风和死亡的风险。静脉损伤和静脉梗塞。脑脊液漏出，脑膜膨出和感染的风险。相关要点横窦-乙状窦的后移位有助于获得足够的手术通道和视线。深入了解岩骨解剖。仔细评估术前影像检查。术前栓塞。颅神经功能监测。美容性乳突切除术。通过腰部引流管或小乙状后硬脑膜开口引流脑脊液。后续更多神外手术详解及前沿资讯，尽在”INC国际神经科学”微信公众号，转载请注明出处。资料来源：https:/doi.org/10.1007/s00701-019-04022-z