成都市医疗机构呼吸机相关性肺炎监测实施方案.doc

成都市医疗机构呼吸机相关性肺炎监测实施方案（试行）一、前言呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pheumonia，又称VAP）是指患者在气管插管或切开并行呼吸机治疗48h后至拔管后48h内发生的医院获得性肺炎，由于ICU患者机体抵抗力低下、插管操作不当破坏了呼吸道的正常防御屏障、呼吸机管路消毒不严等原因，造成呼吸机相关性肺炎在ICU病人中高发。据国内调查，VAP在ICU患者中发病率约为6-52，并已成为重症监护病房内主要的致死原因。美国NNIS系统1990年代开展对医院ICU患者VAP发病率监测，通过持续监测和反馈，10年内使VAP发病率显著下降，国内上海市等城市近年也开始启动VAP目标性监测工作。我市目前ICU的目标性监测工作尚为空白，为将有限资源用在医院感染重点部门和重点环节，取得更好的预防控制成效，特制定本监测方案。二、监测目的1、掌握成都市医疗机构VAP的发病率；2、了解成都市医疗机构VAP发病的危险因素；3、针对可控制的危险因素制定预防控制措施，以降低VAP发病率。三、监测病例定义VAP诊断标准：气管插管或切开并行呼吸机治疗48h后至拔管后48h内发生的医院感染肺炎。医院感染肺炎诊断标准参照医院感染诊断标准（卫生部2001年版），见附件1。四、监测对象1、监测时间：2009年9月至2010年8月。2、监测医院：成都市设有ICU病房的二级及以上医疗机构，其余医疗机构可参照执行。3、监测病例： 医疗机构内所有ICU病人。使用呼吸机是指应用机械通气，包括经鼻或经口腔气管插管或气管切开并置管者。被监测的病人必须是住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期；病人转出ICU到其它病房后,应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属ICU感染。VAP感染必须是发生在ICU,即月底转出ICU的病人，如48小时后发生感染的，感染日期记在下一月；48小时内发生感染的，则该感染日期为转出ICU的日期，记入转出当月感染数。四、监测内容与方法1、发病率监测由ICU医生或护士每天填写“ICU病人日志”（见附表1），发现疑似感染或感染病人时对ICU所有病人进行病情评分（见附表4）。2、危险因素调查ICU病人发生感染时由医院感染管理人员审定后，组织填写呼吸机相关肺炎感染个案调查表（表4），同时取同病区、同时间段、临床病情评分相同或相近（相差1分）、年龄相近(相差不超过5岁)的病例做为1：1对照，填写附表2。3、感染病原体耐药表医院感染管理人员通过查阅实验室资料，填写感染病原体药敏表。 4、知晓率调查：由市监控办现场组织ICU病区内所有护士填写ICU护士插管护理与消毒灭菌知识问卷。 5、环境设施调查：由市监控办组织调查员现场填写ICU环境设施调查表。五、监测资料分析1、VAP发病率的计算公式： 使用呼吸机病人中肺部感染人数VAP发病率() = 1000 同期使用呼吸机病人日数2、呼吸机使用率： 使用呼吸机日数呼吸机应用率= 病人3、平均ICU住院时间： ICU病人总住院日数平均ICU住院时间 = 当月新进ICU病人数+（当月第1天人数-下月第1天病人数）/2六、监测资料的汇总上报及反馈原则上每三月或累计病例达到50例以上时进行汇总反馈。计算出VAP发病率、呼吸机应用率，汇总药敏试验结果，分析危险因素，向被监测部门反馈，并向医院领导和相关部门汇报，根据监测结果采取相应措施。医院感染管理人员每季开始5日前向市医院感染监控办上报上一季的ICU病人日志和呼吸机相关肺炎个案调查表，上报邮箱地址：cdcdc403yahoo.cn,ICU病人日志及感染病原体药敏表（EXCELL表格）和呼吸机相关肺炎感染个案登记表（EPIDATA数据库）在市院感监控办邮箱（用户名：cdcdc_disinfectinyahoo.com.cn，密码：111111）下载。七、职责分工各相关医疗机构应高度重视医院感染目标性监测工作，将VAP监测工作纳入院内目标管理，加强组织领导，明确目标任务和职责分工；医院感染管理科职责：具体负责监测前人员培训，重点培训VAP诊断标准、调查表格填写方法等。监测方案实施时负责检查督导，汇总收集各类监测数据。每日到ICU收集感染病人信息，通过床旁调查和病历调查及时发现可疑感染，对病区报告的疑似感染进行调查核实，督促采样送检。每季将ICU病人日志、呼吸机相关肺炎感染个案登记表和呼吸机相关肺炎感染病原体耐药表上报市监控办，指导ICU病房查找感染危险因素，提出预防控制措施，定期汇总分析数据，并以书面形式报告医院领导，反馈临床科室。 ICU病房职责：要指定专人（1-2人）负责实施监测，认真填写ICU病人日志；观察病人病情，发现感染迹象及时报告医院感染管理科；ICU病区主任和护士长负责向ICU所有医护人员通报监测结果，反馈信息，督促落实各项预防控制措施；市医院感染监控办：负责制定完善监测方案，开展监测技术培训，指导日常监测实施，协助医院分析感染危险因素并提出控制建议；汇总收集全市数据，定期向各医疗机构反馈，提出预防控制措施建议。八、质量控制市监控办组织二级以上医疗机构相关人员（医院感染管理科、ICU护士长等）进行专题培训，掌握目标性监测方法和实施要求；市监控办将通过报表回访、现场检查等多种方式对各医疗机构监测方案实施情况进行不定期抽查，保证数据质量，杜绝漏报误报。九、终末考核本监测周期实施完毕，市监控办将组织专家对各医疗机构目标性监测工作实施情况及取得成效进行终末评估，同时结合日常检查结果，对各医疗机构进行总结评比，对不执行监测或弄虚作假的予以通报，对考核优秀者予以奖励。附件（表）：1-1、ICU病人日志1-2、呼吸机相关肺炎感染个案调查表1-3、呼吸机相关肺炎病人感染病原体药敏表1-4、ICU监测病人临床病情分类标准及分值表1-5、 医院感染肺炎诊断标准附件2成都市医院手术部位感染监测方案（试行）一、监测目的了解手术病人的切口感染率、危险因素，及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制感染的目的。二、外科手术部位感染的定义按卫生部2001年颁布的医院感染诊断标准（试行）中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。三、监测手术类别医院可以选择一类或几类进行监测，或根据手术切口的类型选择一类或几类切口的手术参加监测，或选择具体的某种或某几种手术参加监测。监测主要针对经常性的手术和/或感染可能性大的手术。如果在同一台手术中进行多项手术，仅需监测所选手术。监测一般不包括下列手术：(1)内窥镜或腹腔镜手术。这些手术发生手术部位感染的风险较低，而且住院时间很短。(2)在手术室内未完全关闭切口的手术。例如，扩创术、血肿引流。(3)诊断性手术。例如，活组织检查、支气管镜检查、吸引术、注射或导管插入术。四、监测周期和监测对象医院需要至少连续三个自然月的监测（具体周期医院自定）。监测对象为年月日开始至年月日期间接受选定类型手术治疗的所有病人，监测对象出院后要追踪至术后30天（无植入物）或1年（有植入物）。五、监测前准备1、与相关部门沟通协调，掌握本院使用的抗菌药物目录，了解本院外科手术后住院病人的数量和分布情况。2、与手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。3、对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，统一调查方法和填写格式，正确掌握外科手术部位感染的定义及正确采集手术部位感染标本的方法。五、外科手术部位感染监测中各相关人员职责与任务 为了能保证手术部位感染调查工作顺利进行。资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下： 1、手术医生/麻醉医生 完善病案、手术麻醉记录，将感染相关征象和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除病人的一般情况外请注册手术方式（腹腔镜、开腹）、手术名称、手术时长、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、病人体重。记录参加手术人员、特别是主刀、第一助手；手术引流：手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。争取定时间换药，并通知医院感染管理部门，以便安排专职人员观察切口情况。怀疑有术后手术部位感染者，送分泌物常规检查+革兰染色，必要时做细菌培养。围手术期抗菌药物的应用注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房）。 2、病室感控护士了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时上报，提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式，并告知患者手术后手术部位如有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。 3、医院感染监控专职人员 每天去病房了解、登记被监测手术病人情况,与手术医生确定换药时间,查看手术切口愈合情况,督促医生对异常切口分泌物送检,及时追查送检结果,要求医生对手术病人合理预防应用抗生素及按药敏用药；核对落实每位手术病人的联系方式及对手术病人进行宣传解释手术切口调查的目的方式,病人出院30天内与之电话联系了解切口愈合情况,确定出院后是否发生手术部位感染；输入手术病人数据并进行统计分析、反馈, 与医师、科室感控护士共同分析原因以便进行改进。六、调查方法1医院感染专职监控人员每天到病房了解病人实施手术情况，每个手术病人均需填写“成都市手术部位感染调查表”。监测表格信息来源:手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取,患者一般情况根据入院记录和三测单,手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。2. 巡视手术患者，与医生约定换药时间，床旁询问手术病人,了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。3. 医院感染病历发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否38，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况及医生已诊断切口感染。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定是否感染。 4每个手术病人需建立出院后追踪档案，病人出院时，给病人出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与感染控制组联系。调查对象出院后要电话（或其它可行方式）追踪至术后30天（无植入物）或1年（有植入物）。七、NNIS危险指数分类与校正要在医院之间、医生之间和不同时间进行比较，必须对病人的危险程度进行分层，目前NNIS危险指数是根据危险程度区分手术部位感染率的最佳方法。NNIS危险指数是对根据每项手术时有无下列危险因素进行评分（见表3）：表3 NNIS危险指数的评分标准危险因素评分标准手术时间（h）75百分位(T值)0>75百分位(T值)1手术切口清洁度清洁、清洁-污染0污染、污秽或已感染1ASA评分、0、1T值是手术时间的第75 个百分点，根据手术类别而定（见表4）。每个危险因素在危险指数中占1 分，因此危险指数从0（无危险因素）到3（三大危险因素均存在）一共四档。1、手术时间 手术时间是伤口暴露于潜在污染源的时间长短的衡量指标，指皮肤从切开到关闭的时间，要尽量准确，单位为分钟。NNIS 危险指数中手术时间记分根据不同手术所需时间的75百分位来确定。手术时间大于报告的该类手术时间的75百分位数的时间（T值）计1分。如单纯阑尾切除手术时间在15分钟-20分钟不等，60分钟位于75百分位，手术时间超过60分钟计1分。一个外科医生在一段时间内可能实施各类手术，每类手术时间的75百分位都不同。表4 NNIS 规定的各类手术时间的T 值手术分类T 值（小时）手术分类T 值（小时）腹式子宫切除术2膝关节置换术2胆管、肝脏和胰脏切除术4大肠手术3胆囊切除术2肢体切除术1冠状动脉搭桥5长骨骨折切开复位术2胃部手术3小肠手术3半髋关节成形术1.5*血管手术3全髋关节置换术2*该T 值来源于NINSS 数据记录手术时间注意事项：(1) 当病人在同一台手术中，通过一个切口进行不只一种手术时，不管这些手术是否属于不同类别，记录手术的总时间。 (2) 当病人在同一台手术中，通过不同切口进行几项手术时，记录通过每个切口进行手术的时间。不过，对于既有胸部切口又有大腿切口的冠状动脉搭桥术，只要在一张数据收集表上记录通过两个切口进行的手术的总时间。 (3) 如果病人在第一次手术后72 小时内由于早期并发症（例如：出血）而再次手术，将两次手术的时间相加作为“手术时间”。2、手术切口清洁度等级根据手术时手术切口污染的可能性和程度将手术切口分成不同等级。手术时切口污染等级应当由外科医生评价。切口最低等级仅作参考，要根据手术前情况（例如：急症手术，外伤等）或手术中情况（例如：无菌操作出现重大失误，或原来就存在感染或急性炎症）的不同而有所变化。因此，确认切口污染的最终分级必须咨询外科医生。美国全国院内感染监测（NNIS）将手术切口清洁度等级分为四类：清洁切口（I类切口）：手术切口无感染，无炎症，不涉及呼吸道、胃肠道、生殖道、尿道或咽，手术过程无污染。另外，清洁的切口必须完全缝合；如果进行引流，则进行密闭引流。清洁污染切口（II类切口）：呼吸道、消化道、生殖道或尿道的手术切口无特殊污染，无感染证据，手术过程无污染。污染切口（III类切口）：开放性外伤；或手术过程有明显的污染； 或是胃肠道内容物有明显溢出；或者有急性炎症，但未化脓。污秽或已感染的切口（IV类切口）：有急性炎症并化脓，或内脏穿孔；有坏死组织的旧的外切切口，外来物体或排泄物污染，或外切手术延迟。切口清洁度分级的注意事项(1) 大肠手术：对于未进行肠道术前的急症手术或肠梗阻手术，切口最低等级为污染。(2) 肢体切除术：肢体局部缺血或有干性坏疽的切除术，切口等级应为清洁。切到或紧靠急性炎症区（无脓液或溃疡），切口等级应为污染。切到或紧靠坏死性溃疡和/或化脓区，切口等级应为污秽。(3) 长骨骨折切开复位术：对于开放性骨折，手术在骨折后10 小时内进行，切口等级应为污染。手术在骨折10 小时后进行，切口等级应为污秽。(4) 当病人在同一台手术中，通过一个切口进行不只一种手术时，不管这些手术是否属于不同类别，记录切口等级为污染程度最高的等级，即“非常污秽”。(5) 如果病人在第一次手术后72 小时内由于早期并发症（例如：出血）而再次手术，则应重新对切口分级，如果改变，记录更高的伤口污染等级。3、病人状态 根据ASA（美国麻醉医师协会）病情分级，见表5。如手术病人手术前的美国麻醉学会分级（ASA）为、，计为0分；为、分，计为1分。表5 ASA病情估计分级表分级标 准正常健康。除局部病变外，无周身情况良好的腹股沟疝。有轻度或中度的系统性疾病，如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人有严重的系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力、非残疾。如重症糖尿病。有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力，手术不一定能改善垂死，生还机会小。未知：病人不能进行ASA 评分，例如：急症手术。如果病人在第一次手术后72 小时内由于早期并发症（例如：出血）或疾病本身需要而再次手术，应重新评估ASA 评分，如果改变，则记录更高的ASA 评分。第一次手术72 小时后通过同一切口再次进行手术，应在再次手术前一天停止对第一次手术的监测，此后也无需对第一次手术进行跟踪监测。如果再次手术的类型符合您选择进行监测的手术，则应为新的手术填写一张新的数据收集表。七、手术部位感染统计方法1、外科手术病人手术部位医院感染率 观察期间外科手术病人手术部位医院感染病人数手术部位医院感染率（%）=-100% 观察期间外科手术病人总数2、外科手术病人手术部位感染例次率 观察期间外科手术病人手术部位医院感染例次数手术部位医院感染例次率（%）=-100% 观察期间外科手术病人总数3、外科手术医生感染专率 某医生在该时期手术后手术部位感染病例数外科手术医生手术部位感染专率（%）=-100% 某医生在某时期进行的手术病例数 4、不同危险指数登记的手术后感染情况危险指数为危险因素评分分值之和，即：手术时间（h）评分+切口清洁度评分+ ASA评分表 各不同危险指数登记的手术后感染情况危险指数医生甲（感染例数/手术例数）医生乙（感染例数/手术例数）00/100/1011/200/1021/301/4032/405/506、计算不同危险指数等级手术部位感染率： 指定某危险指数病人手术的感染例数某危险指数手术部位感染率（%）= - 100% 指定某危险指数病人手术例数7、不同危险指数等级的外科医生感染专率的计算方法a.危险指数等级医生感染专率 某医生对某危险指数等级病人手术的感染例数危险指数等级医生感染专率（%）= - 100% 某医生对某危险指数等级病人手术例数例：危险指数为3的感染专率，医生甲5.00%(2/40)，医生乙10.00%(5/50)b.平均危险指数等级危险指数等级手术例数平均危险指数等级=- 手术例数总和 （010）+（120）+（230）+（340）医生甲平均危险指数等级-10+20+30+40 210 - 2.10 100以同样的方法计算得出医生乙的平均危险指数等级。c.医生调正感染专率 某医生的感染专率医生调正感染专率（）- 100 某医生的平均危险指数等级 3.75医生甲的调正感染专率（） -1001.792.10同法可得出医生乙的调正感染专率。九、数据的整理、分析、比较及反馈1、专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。3、每月或每季度总结分析，不断提高监测数据收集的准确性，将调查结果向有关人员及科室汇报。但外科手术医师感染专率或手术部位感染专率不宜公布,可通知有关人员,如科主任再由科主任分别向各医生通报其本人的感染专率。4、分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，并确定下一步工作目标。附件：2-1、卫生部医院感染诊断标准（试行）相关定义2-2、成都市手术部位感染调查表一表四（仅供参考）2-3、外科患者出院指导（仅供参考）注：该监测方案仅供参考，各医疗机构要根据自身需要确定监测手术类型、监测对象和监测周期，增减调查项目，修订调查表格，本方案未提供现场填写的个案调查表和床旁调查表，可参考“2008年全国医院感染现患率调查”中的表格。建议将调查表一作为录入、统计、分析用表，另制订每例手术病人需要收集的个案调查表，便于现场调查时填写。-12-