外科病人的体液失调 Body Fluid Imbalance of Surgical Patients.ppt

外科病人的体液失调 Body Fluid Imbalance of Surgical Patients,河南大学淮河临床学院外科教研室,第一节 概 述一、人体的体液组成,溶剂：水 体液也是一种溶液 电解质：无机盐、蛋白质 溶质 非电解质：葡萄糖 无机盐、葡萄糖为晶体 蛋白质为胶体,组织液(15%) 功能性细胞外液 细胞外液(Na+） 血浆(5%) 体 （20%） 无功能性细胞外液 (1%-2%) 液 细胞内液(K+) (男40%，女35%),Normal Distribution of Body Fluid,二、体液的量、分布,功能性细胞外液：能与血管内的液体及细胞内液进 行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。 无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。第三间隙,三、体液平衡及渗透压的调节,机体在神经-内分泌系统的调节下，单位时间内水、电解质的排出和摄入保持平衡，以维持机体内环境的稳定，称体液平衡。包括： 水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡,每 日 水 出 入 量 Daily water intake and excretion,Intake （ml) Output （ml) Drinking: 10001500 Urine: 10001500 Water in food: 700 Lungs: 400 Water of oxidation: 300 Skin: 500 Stool:100 Total: 20002500 Total: 20002500,渗透压(Osmotic Pressure),溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。 正常血浆渗透压290-310mmol/L。,晶体渗透压,由晶体物质粒子（钠、钾离子等）形成的渗透压称晶体渗透压。 胶体渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。, 血容量及渗透压的调节机制,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统 肾素血管紧张素醛固酮系统 一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。,第二节,体液代谢失调 Imbalance of Body Fluid metabolism,一、体液代谢失调的类型,容量失调 浓度失调 成分失调,容量失调,等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。, 浓度失调：,细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。, 成分失调：,细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁。,二、等渗性脱水,（急性、混合性） （一）概念： 水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。,（二）病因：,急性体外丢失 intestinal fistula肠瘘, severe vomiting剧烈呕吐 体液的体内丧失 (iso-osmotic fluid accumulated in the 3rd space)infection (abdominal cavity or retroperitoneal) 腹腔内或腹膜后感染 肠梗阻肠腔积液，burn,（三）病理：,血容量下降 肾入球小动脉壁 压力感受器受压 肾素醛固酮系 统兴奋 水钠重吸收 尿量 。,（四）临床表现：,轻度缺水：2-4% 口渴，脉细 中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降，烦燥。 重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少， 尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。,（五）诊断：,病史 症状 实验室检查:血液浓缩 尿比重 血气分析判断酸碱中毒,（六）治疗 ：,极积治疗原发疾病 迅速扩容： （常用平衡液，每丧失体重1%， 补600ml+ 生理量）。 预防低血钾 （尿量40ml/h才可补钾）,三、低渗性缺水,（慢性、继发性）,（一）概念：,缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。,（二）病因慢性丢失：, 消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液 肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意补钠。 等渗缺水补水过多。,（三） 病理,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期） 血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH,低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？,机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样造成血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。,（四）临床表现 (一般无口渴),轻度缺钠:<135mmol/L 乏力,头昏,手足麻木尿钠,少尿。 中度缺钠:<130mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒。 重度缺钠:<120mmol/L 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。,(五) 诊断：,病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 血钠降低 尿比重(<1.010) 尿钠。,(六)治疗,1.积极治疗原发疾病 2.纠正低渗,补充血容量 轻度缺钠: 尽量口服 重度缺钠休克 首先补足血容量 （晶体：胶体23：1）以改善循环 酌情给高渗盐水。 监测血气和电解质，尿量40mlh补钾。 纠正酸中毒,四、高渗性缺水,（原发性）,（一） 概念：,缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150 mmol，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。,（二）病因：,摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。 水份丧失过多 如：高热出汗。,（三） 病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,（四）临床表现：,根据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水：2-4% 中度缺水：4-6% 重度缺水：6%,（五）诊断：,病史 临床表现 实验室检查： 血液浓缩 尿比重 血Na+150mmol/L,（六）治疗,积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水， 用5%Glucose及低渗盐液（0.45%NaCl） 补液量： 临床估算： 每丧失体重%，补液400-500ml 理论计算： 测血气电解质，尿量40ml/h补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药,为什么高渗脱水还需补钠？,高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。,五、低钾血症,概念：血钾<3.5mmol/L 血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L,钾主要生理功能：,参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能, 病因：,摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒, 病理:,2Na+ 低钾 代谢性碱中毒 反常性酸性尿。 1H+ H+入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,Na+ Na+ 远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+,H+,临床表现,神经肌肉的应激性： 肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射 软瘫 心电图异常： 波降低、变平或倒置、 段降低，出现,血K+,mechanism,低 钾 血 症 Hypokalemia, 诊断：,病史 临床表现、 血清钾<3.5mmol/L， 心电图的变化, 治疗,积极治疗原发疾病 补钾原则 能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(40ml） 不宜过大（3-6g/d） 临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。,六、高钾血症,血钾5.5mmol/L,（一）病因：,摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒,（二）临床表现,无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。,血K+,mechanism,神经肌肉兴奋性,（三）诊断：,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾5.5mmol/L而确诊 心电图有辅助作用,(四)治疗：, 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙,第三节,酸碱平衡失调,一、人体调节酸碱平衡的体系,缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO3-：H2CO3=20：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡,二、代谢性酸中毒, 概念：,原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。,阴离子间隙：,指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO3-）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。, 病因：, 碱性物质丢失过多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO3- 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如：NH4Cl，盐酸。, 病理：,酸中毒平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）,酸中毒平衡式（HHCO-3 = H2CO3）向右Pco2 （肺）排出CO2 呼吸深快 肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+H排出 （尿）, 临床表现, 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。, 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO3-，CO2CP, 治疗：, 治疗原发病（首位） 纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO3- 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO3- <10mmol/L） 立即输液和给碱性药： 临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml， 2-4小时复查血气、电解质 预防低钙： 酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。 低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙 注意低钾的预防 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内。,三.人体血液酸碱正常值:,PH 7.35-7.45 Pco2. 35-45mmHg (4.7-6.0kpa) CO2CP 40-60 vol% (22-29mmol/L) HCO3- 47mmol/L.,四 代谢性碱中毒,（一）概念,原发改变为血中HCO3-增多,常伴有低钾血症。,(二）病因：,胃液丧失过多 (最常见的原因) 碱性物质摄入过多 如长期服碱性药物。 缺钾 利尿剂,(三)临床表现:, 一般无明显症状 可有呼吸浅慢 神志精神异常: 嗜睡、谵妄、精神错乱,(四) 诊断,病史 临床表现 血气分析确诊 PH、HCO3-,(五) 治疗：, 治疗原发病 严重碱中毒,迅速中和过量的HCO3- 用0.1mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。,五、有关的名词解释：,1. 水中毒： 也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。 2. 碱储量： 血液里的HCO3-含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。,3.缓冲碱 ： 血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4. 标准HCO3-： 指血红蛋白100%饱和条件下的HCO3-浓度。,5.碱剩余 将血液漓定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。 6.CO2麻醉 体内Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。,第四节 补液,一、人体24小时水平衡,入量： 饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml出量： 尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml,二、不显性失水,经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水,三 、成人的当日基础需要量及种类,H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500m NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 30-40 ml 糖 150-200g/d 液体总量: 1500-2000ml,换算成液体量,五、补液量的计算方法,补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量,1. 已失量的计算方法:,每损失体重1%补液600 ml (以成人60公斤为标准计算)。 轻度失水: 1000-1500ml (2-3%) 中度失水: 1500-3000ml (4-6%) 重度失水: 3000ml以上 (失水7%),补 液 量,2. 额外损失量的计算:,(1) 估计胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻量 (2) 内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量 (3) 高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量,六、补液的种类,（1）等渗性脱水: 用平衡液； （2）低渗性脱水： 轻度 口服； 中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度 可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴注 （3）高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水,七、补液原则,（一）能口服者尽量口服 （二）静脉补液： 1. 首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=2-3:1 2. 补液的原则: 先快后慢 先晶后胶 先盐后糖 (高渗缺水例外) 见尿补钾(尿40 ml) 3.分次补充,观察调整. 补充电解质调整酸碱平衡,均应 分次补充,边监测观察、边调整。,处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:, 首先治疗原发疾病 全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正； 首先积极恢复血容量，纠正缺氧。 及时血生化、血气分析检查。 纠正酸碱中毒 调节电解质,尤其是钾,再 见,