冯-宫腔镜手术的并发症(好医生).ppt

宫腔镜手术并发症,首都医科大学 附属北京天坛医院 冯力民,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔 TURP综合征 出血 空气栓塞 感染 死亡,宫腔积血 周期性腹痛 妊娠 复发 恶变,前瞻性、多中心研究,荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28% 诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13% 手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95% 8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致 Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266267,前瞻性、多中心研究,宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%） 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症 诊断性宫腔镜的并发症与经验无关 手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上 Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,回顾性、多中心研究,1995年1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.,Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies,697例宫腔镜手术 12例子宫穿孔(1.7%) 4例扩宫时发生 另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤） 4例术中出血（6.9%） 35例TURP（5%） Pasina A Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.,正规培训与并发症,无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍 Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.,子宫穿孔,是最常见的并发症 1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000 Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists 1993 membership survey.American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.,子宫穿孔,发生率 国外0.25-25%，平均发生率1.3，2.25%并发肠道损伤 国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4% 发生子宫穿孔的因素 术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时 解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部 作用电极：机械性能源较安全 手术种类：TCRA，TCRS 既往子宫创伤史:CS、D 78: 1180-1181. 被称之为TCRE 综合症（Transcervical endometrial resection syndrome） McSwiney M, Hargreaves M. Forum: Transcervical endometrial resection syndrome. Anaesthesia. 1995; 50: 254-258.,TURP综合征-病生理改变,膨宫液的过度吸收导致： 稀释性低钠血症 红细胞在非等渗液中溶解 神经系统紊乱，如抽搐和昏迷 脑水肿、脑疝、死亡,TURP综合征-临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症 心率加快,血压增高 血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动 呼吸困难，肺水肿 心率不齐，心率减慢，CVP增高，心衰 溶血 呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒 心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，死亡 神智混乱，昏睡，死亡,TURP综合征-治疗,生命体征监护 低钠血症治疗 抗心衰治疗 肺水肿治疗 脑水肿治疗 纠正电解质及酸碱平衡紊乱,低钠血症治疗,强力利尿 补钠,强力利尿注意事项,注意剂量，过量血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量 注意血清电解质，防止低钾,补 钠 量,所需补钠量=(血钠正常值测得血钠值)52公斤体重 52指人的体液总量占体重的比率,补 钠,0.9%NaCl 3%NaCl 3%(20 x+500)=10% 20 x+0.9%500 X=7.5(支),补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠 低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L 动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效 一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水 补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L（轻度低钠）,Diuretic agent and saline infusion were used to treat 5 cases of transurethral resection of prostate (TURP) syndrome effectively. Xia E, Xia E, Chen F. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001 Oct;36(10):596-9.,急性心衰的治疗,半坐位 除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂 原理 增强心肌收缩力，以增加心输出量、减慢心率 周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流 用量 西地兰：0.4mg静脉缓慢推注 洋地黄化的制剂：1.01.2mg静脉缓慢推注,肺水肿治疗,血液稀释，RBC减少，携氧能力降低,气体交换障碍，造成低氧血症,肺水肿,肺水肿治疗1,低氧血症治疗 鼻导管吸氧，流量6L/min 神志不清者，面罩给氧 上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管：开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效阻止呼气时肺泡萎陷,肺水肿治疗2,除泡剂应用 鼻导管吸氧时，7595%酒精放入滤过瓶内，与氧气一起吸入 面罩给氧时用2030%的酒精,肺水肿治疗3,关于吗啡 心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用 吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加重水中毒,脑水肿治疗,高浓度尿素渗透性利尿剂 血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入血管内 皮质类固醇激素地塞米松 稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿,纠正电解质平衡,低血钾 大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱 测血钾，心电监护 代谢性酸中毒 测PH 静点4%NAHCO3,TURP综合征-预防措施,-手术时间最好<30分钟 -利尿 -使用等渗液 -低压灌流 100mmHg或平均动脉压 -测负欠量 -避免切除过多的肌层组织34mm -灌流系统的出水管连接负压吸引,体液超负荷的处理,体液超负荷的危险度评分标准,体液超负荷的高危评分,Molnar, BG. et al. Gynecol Endosc,1992,Reducing the Potential for Hyponatremia 减 少 低 钠 血 症 的 发 生,使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生,中心静脉压,大于5cmH2O液体吸收过多 大于5cmH2O高血容量和低钠血症 若中心静脉压正常，可延长电切时间,A simple technique to reduce fluid intravasation during endometrial resection,In 20 patients, temporary cessation of surgery in the form of a 10-minute glycine-free interval reduced the rate of fluid intravasation by 38.75% to 85.81% (mean 67.09%) in the later part of surgery. This was possibly due to hemostatic sealing of open blood vessels which prevented further intravasation of distending medium into systemic circulation. Kumar A, J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Feb;11(1):83-5.,术中及术后出血,常规止血方法无效时，可置入Foley球囊导尿管注水10-20ml，宫内压力可达180-270mmHg ，压迫6-8小时取出，避免子宫壁缺血坏死,静脉空气栓塞,静脉空气栓塞：空气进入静脉 创伤的后果 医源性并发症 空气的三种成份：氧气、CO2和氮气（空气栓塞）,静脉空气栓塞发生率,准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道 CO2宫腔镜检查：0.058% (3/5140 ) 。 Pierre,1995 CO2宫腔镜检查： 0 51%（1/3932）。 Brandner, 1999 只有10%50% 导致严重事故,3/17000 Imasogic,2002,静脉空气栓塞发生率,宫腔镜检查 CO2膨宫：1985-1999报道8例，2例死亡，1例一过性失明，1例永久性脑损害，4例治疗后痊愈 液体膨宫：1992国外报道1例死亡，夏恩兰教授报道1例痊愈 宫腔镜手术：1989-1996报道13例，9例死亡， 1例永久性脑损害,病因学,空气的来源 膨宫介质：CO2 进水管中的空气 组织气化产生的空气 进入途径 暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦,诱因：压力梯度,血管外压力 当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE 血管内负压 心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环,病理生理学,少量气体 无影响，非症状性 中量气体 聚集于循环中导致肺损伤 多量气体 可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭,脑缺氧,大脑是机体最需氧的器官 大脑重量只占体重的2%-3% 其氧耗为总量的20%-30% 心输出量的15%供应大脑 脑组织中无能量供应物质 大脑完全缺氧 8-15意识丧失, 6-10 不可逆性损伤,临床症状,与空气量有关 早期重要症状 憋气、呛咳、面色青紫 呼气末CO2压力突然降低 心动过缓,血压下降 SPO2 水轮音-心前区大的机器样汩汩音 导致心肺功能衰竭和心搏停止 迅速发展的循环休克和突然死亡,VAE监护,呼气末CO2压力监护,VAE监护,VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡 术中监护 持续心前区多普勒超声监护 监测呼气末CO2压力和CO2水平 测量SpO2 超声心动图 中心静脉置管及抽吸气体,紧急处理,一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收 倒转头低臀高位，左侧卧位 开放静脉，推注地塞米松 正压给氧 明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术 空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气 高压氧治疗,高压氧治疗,传统治疗：死亡率30%， 存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤 高压氧治疗：死亡率降至6% 基本原理： 减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解 对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体,预防,针对发病学 停止使用注入气体方法 减少血管伤缘的暴露 降低宫腔内压 加强监护,避免头低臀高位 小心扩张宫颈管 未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒 术前排空进水管空气 宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈-不要将宫颈暴露于空气 术中使用最低有效膨宫压力 监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压 有争议的：中心静脉插管、超声波检查,预防：不要忽略,使用静脉输液装置膨宫时： 如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体 若两针头距离太近(5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源,深静脉血栓（DVT）高危因素,年龄 手术时间 既往DVT病史 放射线曝露史 膝关节水肿 严重静脉炎 体位改变,超声Doppler诊断DVT的标准如下,见到血栓影象 静脉壁断续 静脉腔不能被压缩,DVT治疗,一旦确诊DVT，制动 药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物 外科手术切开取栓 在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞,感 染,发生率：0.3-3% 个案报道 输卵管卵巢脓肿 真菌性腹膜炎 子宫穿孔并发左侧宫旁及阔韧带脓肿 宫腔积脓和菌血症 中毒性休克 盆腔脓肿和肝脓肿,感 染,Thirty (1.42%) infections occurred. There were 18 (0.85%) cases of endometritis and 12 urinary tract infections. No other severe infectious complications were reported. The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections. Agostini A, Cravell L, Shojai R, et al. Postoperative infection and surgical hysteroscopy.Fertility and Sterility 2002 77(4) 766-768,预 防 感 染,术前常规妇科检查 术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天 严格器械消毒！,可能病因 子宫粘连 宫底残留内膜、子宫角部内膜未破坏导致宫腔积血 医源性或渐进性腺肌病 发生率：11% Mints M,Radestad A, Rylander E. Follow up of hysteroscopic surgery for menorrhagia. Acta Obstet-Gynecol Scand.1998, 77(4):435-8),术后晚期腹痛,TCRE术后积血,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),定义：绝育后TCRE,残存有功能内膜,输卵管积血 Townsend首报6例(1993) Bae报道6例(1996) 夏恩兰教授报道4例(1999) 症状：周期性出现或持续存在一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散 Townsend DE, McCausland V, McCauland A, et al. Post-ablation-tubal sterilization syndrome. Obstet Gynecol. 1993,82(3),422-4 Bae IH, Pagedas Ac, Barr CA, et al. Retrospective analysis of 305 consecutive cases of endometrial ablation and partial endomyometrial resection. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996, 3(4):549-54,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),检查所见 宫腔镜见明显的内膜疤痕 腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血 治疗: 腹腔镜下输卵管切除或子宫切除 预防: 尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜,TCRE术后妊娠,708例TCRE，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠 足月分娩 宫颈妊娠 输卵管妊娠 冯力民，夏恩兰 中华妇产科杂志 1998,妊娠危险性,早孕流产 宫外孕妊娠破裂 胎盘置入 胎儿宫内发育迟缓 胎死宫内,健康儿童？,对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察,子宫破裂,TCRS术后子宫破裂一例 Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, et al. Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum. Fertility and Sterility 2002，77(3) 618-620,子宫破裂,TCRS术后子宫破裂一例 Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty.Obstetrics 而不怀疑癌者,有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变 Clark TJ, Voit D, Gupta JK,et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA, 2002,288(13):1610-1621,关于子宫内膜癌,Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%,阳性预测值99.96%,阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100% Marchetti M, Litta P, Lanza P,et al. The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol, 2002,23(2):151-153,关于子宫内膜癌,Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例,子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17） Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al. Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,10:103(1):58-59,TCRE与EA涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗,Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者,TCRE术8例病理提示非典型增生。随访1-9年,7例无月经,情况良好,1例无月经,术后2年死于结肠癌, 2例子宫切除,标本中未见残留内膜 作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法 Vilos GA, Harding PG, Ettler HC. Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):138-144,关于子宫内膜癌,Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活半年9年，无癌复发迹象。 Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al. Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(1):40-48,恶 性 肿 瘤-术后,1983年1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均4555岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润 Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1996. 174(3) 908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period,问题2,关于子宫腺肌病,问 题 焦 点,一种辅助诊断 医源性诱发,TCRE与子宫腺肌病,宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理 冯力民，中华妇产科杂志 1998;33(7):435-436,TCRE与子宫腺肌病,子宫壁活检诊断子宫腺肌病 切除子宫肌壁2cm长，35mm深的肌条，组织病理学检查，66%诊断腺肌症，同时判断腺肌症的侵及深度 子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关 2.5mm(深部肌腺病)术后再次TCRE，甚至还需子宫切除,问题3,关于术后疗效评定,临床的判断标准,闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、生活质量的改变及患者的满意度 一些研究还着重关注患者术后能够提高劳动强度，更多参与业余活动，患者整体状态的改变以及对手术的主观满意度,TCRE术后评估,7090满意 4060%术后无月经 3050月经减少 1015为正常月经量 512失败率 80免于进一步的手术 91避免了子宫切除,TCRE术后评估,影响TCRE预后的因素 随访时间 患者年龄 子宫腺肌病 子宫内膜的切割深度不够、漏切及切除不均匀 TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施,卫生巾记数及评分表,月经失血图的研究,1990年Higham首次报道 1995年Janssen等再次将月经失血图与“金指标”进行对照研究，证实其具有临床实用性,月经失血图的应用,月经失血图研究子宫内膜异位症患者的月经状况，得出结论“根据这种可视性图表证实内膜异位患者月经过多，其经量评分远远高于无内膜异位患者” -Vercellini P, et al. Obstet Gynecol, 1997,月经失血图的应用,月经失血图研究遗传性出血性疾病，月经失血图评分100在von Willebrands病、血友病、因子缺乏和正常人中分别为74%,、57%、59% 和29% (P = 0.001)，有显著性差异 -Kadir RA, et al. Haemophilia, 1999,月经失血图的应用,用月经失血图前瞻性研究释放左炔诺酮的宫内节育器治疗子宫内膜异位症，证实此节育器可大大减少出血、减轻痛经，得到高的治疗满意度 -Vercellini P, et al. Fertil Steril, 1999,月经失血图的应用,月经失血图证实子宫内膜切除术后服用丹那唑可提高闭经率 -Erian MM, et al. Aust. NZ J Obstet Gynaecol. 1998,月经失血图的应用,在微创手术治疗月经过多的研究中月经失血图是一有效的评估标准 -Wortman M. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999,月经失血图的应用,月经失血图在国外因特网上作为科普知识向广大妇女传授,研究结论,月经失血图与“金标准” 碱性正铁血红素比色法有着极高的相关性，敏感性和特异性均在85%100%之间 卫生巾的品质并不影响二者的相关性 有很好的可接受性 评分100可作为月经过多的标准,TCRE术后药物治疗,术后可继续HRT，未再出血(Phillips,1995) 术后可继续三苯氧胺治疗随访2年无出血(Romer),Thank you,Any Questions? Please contact with me 冯力民医生 首都医科大学附属北京天坛医院妇科 100050 13911123232 ,