冯-宫腔镜手术的并发症(好医生).ppt
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1、宫腔镜手术并发症,首都医科大学 附属北京天坛医院 冯力民,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔 TURP综合征 出血 空气栓塞 感染 死亡,宫腔积血 周期性腹痛 妊娠 复发 恶变,前瞻性、多中心研究,荷兰75所医院共13,600例,并发症共38例,发生率0.28% 诊断性宫腔镜11,085例,并发症为0.13% 手术宫腔镜2,515例,并发症为0.95% 8例由受训者引起,30例(79%)由妇科医生所致 Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicente
2、r study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266267,前瞻性、多中心研究,宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高(4.5%),息肉切除术最低(0.4%) 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症 诊断性宫腔镜的并发症与经验无关 手术宫腔镜多发生于有经验的医生,均完成特殊手术50例以上 Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,回顾性、多中心研究,1995年1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%),主要为子宫穿孔、灌流液过吸收(超过1L)、低钠血症、出血(超过500 mL)、肠管和膀胱
3、损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见,TCRM和TCRS最易发生并发症,TCRP和EA并发症最少 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.,Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies,697例宫腔镜手术 12例子宫穿孔(1.7%) 4例扩宫时发生 另8
4、例:6例腹腔镜检查,1例TLH(出血),1例TA(肠管损伤) 4例术中出血(6.9%) 35例TURP(5%) Pasina A Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.,正规培训与并发症,无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍 Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.,子宫穿孔,是最常见的并发症 1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术,手术适应症中 78%为异常子宫出血,子宫穿孔发生率为 14.2/1000 Operative hysteroscopy:
5、 American Association of Gynecologic Laparoscopists 1993 membership survey.American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.,子宫穿孔,发生率 国外0.25-25%,平均发生率1.3,2.25%并发肠道损伤 国内宫腔镜检查0.03%,手术0.4% 发生子宫穿孔的因素 术者的经验:多数发生在初始阶段或有少量经验时 解剖学部位:子宫底的角部,子宫峡部 作用电极:机械性能源较安全 手术种类:TCRA,TCRS 既往子宫创伤史:CS
6、、D 78: 1180-1181. 被称之为TCRE 综合症(Transcervical endometrial resection syndrome) McSwiney M, Hargreaves M. Forum: Transcervical endometrial resection syndrome. Anaesthesia. 1995; 50: 254-258.,TURP综合征-病生理改变,膨宫液的过度吸收导致: 稀释性低钠血症 红细胞在非等渗液中溶解 神经系统紊乱,如抽搐和昏迷 脑水肿、脑疝、死亡,TURP综合征-临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症 心率加快,血压增高 血压
7、降低,恶心,呕吐,头痛,视物模糊、躁动 呼吸困难,肺水肿 心率不齐,心率减慢,CVP增高,心衰 溶血 呼吸更困难,组织产生过多乳酸,代谢性酸中毒 心衰恶化:休克,严重的室性心律失常,死亡 神智混乱,昏睡,死亡,TURP综合征-治疗,生命体征监护 低钠血症治疗 抗心衰治疗 肺水肿治疗 脑水肿治疗 纠正电解质及酸碱平衡紊乱,低钠血症治疗,强力利尿 补钠,强力利尿注意事项,注意剂量,过量血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重,也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量 注意血清电解质,防止低钾,补 钠 量,所需补钠量=(血钠正常值测得血钠值)52公斤体重 52指人的体液总量占体重的比率,补 钠,0.9%Na
8、Cl 3%NaCl 3%(20 x+500)=10% 20 x+0.9%500 X=7.5(支),补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠 低钠血症的急性期,以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L 动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症,补充生理盐水极为有效 一般先给1/3或1/2的量,使细胞外液的渗透压升高,细胞内的水分向细胞外转移,细胞功能恢复,观察半小时,根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平,酌情输入剩余的高渗盐水 补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L(轻度低钠),Diuretic
9、agent and saline infusion were used to treat 5 cases of transurethral resection of prostate (TURP) syndrome effectively. Xia E, Xia E, Chen F. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001 Oct;36(10):596-9.,急性心衰的治疗,半坐位 除使用利尿剂外,还需使用洋地黄制剂 原理 增强心肌收缩力,以增加心输出量、减慢心率 周围血管收缩和肝静脉收缩,减少静脉回流 用量 西地兰:0.4mg静脉缓慢推注 洋地黄化的制剂:1.01.
10、2mg静脉缓慢推注,肺水肿治疗,血液稀释,RBC减少,携氧能力降低,气体交换障碍,造成低氧血症,肺水肿,肺水肿治疗1,低氧血症治疗 鼻导管吸氧,流量6L/min 神志不清者,面罩给氧 上述治疗无效,PO2在50mmHg以下,气管插管:开始时间歇正压呼吸,仍无效,使用呼吸末正压呼吸,以提高功能残气量,有效阻止呼气时肺泡萎陷,肺水肿治疗2,除泡剂应用 鼻导管吸氧时,7595%酒精放入滤过瓶内,与氧气一起吸入 面罩给氧时用2030%的酒精,肺水肿治疗3,关于吗啡 心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡,但TURP造成的肺水肿不宜使用 吗啡促使抗利尿激素释放,使排尿减少,加重水中毒,脑水肿治疗,高浓度尿素渗
11、透性利尿剂 血管内液的渗透压高于组织渗透压,水分从脑组织中进入血管内 皮质类固醇激素地塞米松 稳定细胞膜,减少毛细血管通透性,减轻脑水肿,纠正电解质平衡,低血钾 大量使用利尿剂,造成低血钾,心律紊乱 测血钾,心电监护 代谢性酸中毒 测PH 静点4%NAHCO3,TURP综合征-预防措施,-手术时间最好30分钟 -利尿 -使用等渗液 -低压灌流 100mmHg或平均动脉压 -测负欠量 -避免切除过多的肌层组织34mm -灌流系统的出水管连接负压吸引,体液超负荷的处理,体液超负荷的危险度评分标准,体液超负荷的高危评分,Molnar, BG. et al. Gynecol Endosc,1992,R
12、educing the Potential for Hyponatremia 减 少 低 钠 血 症 的 发 生,使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生,中心静脉压,大于5cmH2O液体吸收过多 大于5cmH2O高血容量和低钠血症 若中心静脉压正常,可延长电切时间,A simple technique to reduce fluid intravasation during endometrial resection,In 20 patients, temporary cessation of surgery in the form of a 10-minute g
13、lycine-free interval reduced the rate of fluid intravasation by 38.75% to 85.81% (mean 67.09%) in the later part of surgery. This was possibly due to hemostatic sealing of open blood vessels which prevented further intravasation of distending medium into systemic circulation. Kumar A, J Am Assoc Gyn
14、ecol Laparosc. 2004 Feb;11(1):83-5.,术中及术后出血,常规止血方法无效时,可置入Foley球囊导尿管注水10-20ml,宫内压力可达180-270mmHg ,压迫6-8小时取出,避免子宫壁缺血坏死,静脉空气栓塞,静脉空气栓塞:空气进入静脉 创伤的后果 医源性并发症 空气的三种成份:氧气、CO2和氮气(空气栓塞),静脉空气栓塞发生率,准确发生率未可知:无症状、未被发现、未报道 CO2宫腔镜检查:0.058% (3/5140 ) 。 Pierre,1995 CO2宫腔镜检查: 0 51%(1/3932)。 Brandner, 1999 只有10%50% 导致严重事
15、故,3/17000 Imasogic,2002,静脉空气栓塞发生率,宫腔镜检查 CO2膨宫:1985-1999报道8例,2例死亡,1例一过性失明,1例永久性脑损害,4例治疗后痊愈 液体膨宫:1992国外报道1例死亡,夏恩兰教授报道1例痊愈 宫腔镜手术:1989-1996报道13例,9例死亡, 1例永久性脑损害,病因学,空气的来源 膨宫介质:CO2 进水管中的空气 组织气化产生的空气 进入途径 暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦,诱因:压力梯度,血管外压力 当子宫内压高于血管压时,可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE 血管内负压 心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体
16、循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环,病理生理学,少量气体 无影响,非症状性 中量气体 聚集于循环中导致肺损伤 多量气体 可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭,脑缺氧,大脑是机体最需氧的器官 大脑重量只占体重的2%-3% 其氧耗为总量的20%-30% 心输出量的15%供应大脑 脑组织中无能量供应物质 大脑完全缺氧 8-15意识丧失, 6-10 不可逆性损伤,临床症状,与空气量有关 早期重要症状 憋气、呛咳、面色青紫 呼气末CO2压力突然降低 心动过缓,血压下降 SPO2 水轮音-心前区大的机器样汩汩音 导致心肺功能衰竭和心搏停止 迅速发展的循环休克和突然死亡,VAE监护,呼气末CO2
17、压力监护,VAE监护,VAE 发病突然、发展快,难以治疗,常导致严重损伤或死亡 术中监护 持续心前区多普勒超声监护 监测呼气末CO2压力和CO2水平 测量SpO2 超声心动图 中心静脉置管及抽吸气体,紧急处理,一旦诊断即刻停止操作,以阻止空气的进一步吸收 倒转头低臀高位,左侧卧位 开放静脉,推注地塞米松 正压给氧 明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术 空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压,然后抽吸空气 高压氧治疗,高压氧治疗,传统治疗:死亡率30%, 存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤 高压氧治疗:死亡率降至6% 基本原理: 减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解 对抗VA
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