2017年临床助理医师资格考试辅导课件《消化系统》消化性溃疡讲义.docx

2017年临床助理医师资格考试辅导课件消化系统消化性溃疡讲义消化性溃疡消化性溃疡（超级重要单元！）大纲要求：（1）概述（2）发病机制（3）病理（4）临床表现（5）辅助检查（6）诊断与鉴别诊断（7）并发症（8）非手术治疗（9）手术治疗（一）概述概念：指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。（二）病因和发病机制黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果。正常生理情况下，胃十二指肠的防御和修复机制：上皮前的黏液和碳酸氢盐（HC03-）；上皮细胞；上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流。前列腺素E细胞保护、促黏膜血流、增加黏液及HC03-分泌；表皮生长因子（EGF）有细胞保护和促进上皮再生的作用。某些因素损害了这一机制 胃酸胃蛋白酶对胃黏膜自身消化、侵蚀溃疡形成。（1）HP和NSAIDs损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因已知的主要病因。（2）胃酸的过度分泌，远远超过黏膜的防御作用在溃疡形成中起关键作用。（三）病理改变教材无，大纲有，补充TANG。DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。DU直径多小于10mm，GU比DU大。巨大溃疡：直径大于2cm。（四）临床表现主要症状：上腹痛。部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。临床特点“三性”1.慢性：病史可达数年至数十年。2.周期性：发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。3.节律性：A.DU饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；部分在午夜发生（夜间痛）。补充TANG：疼痛进食缓解。B.GU餐后痛：餐后约1小时发生,经12小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复。补充TANG：进食疼痛缓解。4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适。5.伴随症状：反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐。6.体征：活动期上腹部局限性压痛，缓解期（-）。（五）并发症1.出血2.穿孔3.幽门梗阻4.癌变并发症1.出血是消化性溃疡最常见的并发症；上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。原因：溃疡侵蚀血管。临床表现、诊断和治疗：见“消化道大出血”。并发症 2.穿孔补充膈下游离气体见于导致的临床表现急性溃疡常位于十二指肠或胃前壁急性腹膜炎（胃肠内容物进入腹腔引起）亚急性穿孔邻近十二指肠后壁，或游离穿孔较小只引起局限性腹膜炎，症状较急性穿孔轻而体征较局限慢性（穿透性溃疡）十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔腹痛规律改变，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部并发症 3.幽门梗阻主要是由DU或幽门管溃疡引起。暂时性梗阻：溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起，可随炎症好转而缓解；慢性梗阻：由于瘢痕收缩而呈持久性。表现：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。上腹部胃型及胃蠕动波，清晨空腹检查时左右晃动上腹部胃内有振水声。营养不良和体重减轻。严重呕吐失水和低氯低钾性碱中毒。并发症 4.癌变GU可发生癌变（1%以下）。癌变发生于溃疡边缘。发生在有长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。【补充】DU一般不癌变。（六）辅助检查1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选。内镜表现：溃疡边缘光整，底部清洁，由肉芽组织构成。或线形，底部覆有渗出物，周围黏膜充血、水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。2.X线钡餐检查溃疡的X线征象：直接征象：龛影，有确诊价值；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹，仅提示可能有溃疡。适用于：胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。3.幽门螺杆菌检测（TANG总结）侵入性（1）胃黏膜组织染色HP现正感染阳性率高（2）快速尿素酶试验简单（3）HP培养科研非侵入性（4）13C或14C尿素呼吸试验阳性率高（5）粪便HP抗原检测（6）血清抗HP抗体感染了HP间接检查4.胃液分析和血清胃泌素测定仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。（七）诊断和鉴别诊断1.诊断重要线索：慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛；确诊：胃镜检查。X线钡餐检查：发现龛影亦有确诊价值。2.鉴别诊断主要溃疡型胃癌（关键考点）早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡鉴别，必须取活组织检查。进展期胃癌，恶性溃疡的内镜特点：A.溃疡不规则，较大；B.底凹凸不平、苔污秽；C.边缘呈结节状隆起；D.周围皱襞中断；E.胃壁僵硬、蠕动减弱。活组织检查确诊。（八）非手术治疗1.一般治疗注意饮食规律，进餐无刺激、易消化食物；戒烟、酒。尽可能停用非甾体抗炎药。2.药物治疗取得良好效果，是目前最主要的治疗！（1）缓解症状和促进溃疡愈合抑制胃酸分泌的药物；保护胃黏膜药物。（2）针对病因：根除幽门螺杆菌彻底治愈的关键。消化性溃疡药物治疗（本章核心表格TANG）缓解症状、促进溃疡愈合（1）抑制胃酸药物PPI（XX拉唑）A.机制：使壁细胞胃酸分泌的关键酶H-KATP酶不可逆失活B.特点：抑酸作用强且持久C.总疗程：DU24周；GU46周H2受体拮抗剂（XX替丁）A.机制：抑制基础及刺激的胃酸分泌B.特点：抑制基础胃酸，不如PPI充分C.总疗程：DU46周；GU68周抗酸药（氢氧化铝等）中和胃酸，迅速缓解疼痛（2）保护胃黏膜药物铋制剂（枸橼酸铋钾）A.机制：类似铝制剂抑制HPB.不良反应：短期服用舌苔发黑；长期服用铋蓄积。疗程：（DU46周；GU68周）不宜长期服用铝制剂（硫糖铝）A.机制：黏附覆盖在溃疡面上，阻止胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌B.不良反应：便秘米索前列醇A.机制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流B.不良反应：腹泻；子宫收缩（孕妇忌服）针对病因根除HP三联疗法【根除HP的三联疗法方案】重要！抗菌药PPI或胶体铋1.阿莫西林2.甲硝唑3.克拉霉素（选择两种）1.PPI（如奥美拉唑）2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）（选择一种）分2次服，疗程7天（可两周）【重点回顾TANG】治疗失败A.换用另外两种抗生素，或B.PPI胶体铋两种抗生素四联疗法。【关于药物治疗的两点补充】1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。2.抗HP彻底治愈溃疡病的关键。不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发。（九）手术治疗重要考点1.胃大部切除术2.迷走神经切断术迷走神经切断术基本不再应用；目前外科手术治疗主要针对产生的并发症，以穿孔缝合术为主，术后仍需正规的抗溃疡药物治疗。部分患者可应用胃大部切除术 。【补充TANG】为什么胃大部切除治疗消化性溃疡？切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。主要前3条。外科治疗适应证（总结）胃溃疡A.经过短期（46周）内科治疗无效或愈合后复发者，应在第二次复发前手术。B.较大溃疡（直径2.5cm以上）或高位溃疡。C.恶变者。D.以往有一次急性穿孔或大出血病史者十二指肠溃疡A.多年病史、发作频繁、病情进行性加重，至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。B.溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。C.过去有过穿孔史或反复多次大出血史，而溃疡仍呈活动性者手术适应证简化应试版TANG胃溃疡A.内科治疗无效或愈合后复发。B.较大 （直径>2.5cm）或高位。C.以往有急性穿孔或大出血者。D.恶变者。十二指肠溃疡A.内科治疗无效或复发。B.溃疡较大、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。C.有过穿孔史或大出血。毕式：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；毕式：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。毕I、毕II，哪家强？知识点汇总TANG：消化性溃疡手术方式切除范围分类胃大部切除术（我国最常用）胃的远侧2334，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口要求3cm左右1） 毕式：将残留胃直接和十二指肠吻合胃溃疡；2） 毕式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合十二指肠溃疡【胃大部切除后并发症】【10=5早5晚，核心重要考点，耐心一些TANG】.早期术后出血十二指肠残端破裂肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏术后梗阻胃瘫.远期倾倒综合征碱性反流性胃炎吻合口溃疡残胃癌营养性并发症早期并发症1.胃出血术后正常出血为300ml/第一个24小时，通常仅密切观察，而不做诊断。如果出血量大，或超过24小时，即诊断为术后出血。术后胃出血主要为吻合口出血。A.术后24小时内术中止血不确切；B.术后46天吻合口黏膜坏死；C.术后1020天缝线处感染、腐蚀血管A.绝大多数：非手术疗法；B.保守疗法无效的猛烈大出血：再次手术止血十二指肠残端破裂表现酷似溃疡穿孔立即手术肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或瘘多发生于术后57天A.吻合口破裂：立即手术修补；B.外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术术后梗阻A.输入段梗阻急性完全性输入段梗阻：病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔手术慢性不完全性输入段梗阻长期不能自行缓解可手术B.吻合口梗阻机械性梗阻手术,重做较大的吻合口胃吻合口排空障碍：较多见保守治疗，切忌再次手术C.输出段梗阻X线钡餐确诊如不能自行缓解，立即手术关于术后梗阻的表现急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁。慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。5.术后胃瘫：胃排空障碍为主的综合征。表现：开始进流质或半流质时，出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色，易出现水电酸碱紊乱和营养障碍。处理置胃管减压和静脉补液，辅助用药为静脉滴注甲氧氯普胺和红霉素，原则上不宜再手术。恢复时间较长。远期并发症倾倒综合征A.早期：由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻少食多餐，避免过甜高渗食品，生长抑素。手术宜慎重B.晚期（低血糖综合征）：由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖饮食调整，减缓碳水化合物吸收，生长抑素碱性反流性胃炎三联征：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻保护胃黏膜、调节胃动力。严重时应手术吻合口溃疡术后2年内发病，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血溃疡的正规非手术治疗残胃癌至少5年后发生在残胃的原发性癌；最常发生于手术后10年以上再次手术根治切除营养性并发症A.营养不足，体重减轻选择营养食物B.贫血：壁细胞减少胃酸不足缺铁性贫血铁剂内因子缺乏巨幼红细胞性贫血维生素B12.叶酸等，严重：输血C.腹泻与脂肪泻进少渣易消化高蛋白饮食；应用考来烯胺和抗生素D.骨病：术后510年，女性补充钙和维生素D怎么彻底记住？理解。重要小结！胃大部切除术后10大并发症TANG1.术后胃出血时间不同，原因不同2.十二指肠残端破裂毕3.术后肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏4.术后梗阻输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口、输出段5.胃瘫6.倾倒综合征（早、晚）7.碱性反流性胃炎毕三联征8.吻合口溃疡（2年）9.营养性并发症10.残胃癌：5年/10年单元总结“12343210”TANG1个大病消化性溃疡主要病因2个：胃酸（关键）、HP临床表现3性慢性、周期性、节律性（腹痛）并发症4个药物治疗3类手术治疗2种（穿孔修补+胃大切（2）术后并发症10（5+5）【实战演习自己做题】1.消化性溃疡最主要的症状是A.暖气反酸B.恶心呕吐C.节律性上腹痛D.无规律性上腹痛E.粪便黑色正确答案C答案解析DU饥饿痛：疼痛在两餐之间发生，持续至下餐进食后缓解；部分在午夜发生（夜间痛）。补充TANG：疼痛进食缓解。GU餐后痛：餐后约1小时发生,经12小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复。补充TANG：进食疼痛缓解。2.胃溃疡最常见的发病部位是A.胃前壁B.胃后壁C.胃大弯及胃底D.胃小弯近贲门处E.胃窦小弯侧正确答案E答案解析GU多在胃角和胃窦小弯。3.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是A.进餐后上腹部饱胀不适B.呕吐物量大C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁E.呕吐后症状可暂时缓解正确答案C答案解析消化性溃疡并发幽门梗阻的表现有上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，并有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。4.上消化道出血最常见的原因是A.胃癌B.消化性溃疡C.胃黏膜脱垂D.急性糜烂出血性胃炎E.肝硬化食管胃底静脉曲张正确答案B答案解析出血是消化性溃疡最常见的并发症；上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。5.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是A.急性肠梗阻B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.十二指肠溃疡穿孔E.胃溃疡穿孔正确答案D答案解析患者空腹及夜间痛，进食后缓解考虑十二指肠溃疡，患者肝浊音界消失，考虑溃疡穿孔。6.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是A.十二指肠憩室B.幽门梗阻C.十二指肠梗阻D.小肠梗阻E.食管裂孔疝正确答案B答案解析患者呕吐宿食，振水音阳性可以诊断幽门梗阻。7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选A.H2受体拮抗剂治疗B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜C.质子泵抑制剂黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜D.抗幽门螺杆菌治疗质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜正确答案D答案解析【根除HP的三联疗法方案】抗菌药PPI或胶体铋1.阿莫西林2.甲硝唑3.克拉霉素（选择两种）1.PPI（如奥美拉唑）2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）（选择一种）分2次服，疗程7天（可两周）（810共用题干）男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。8.该患者最可能的诊断是A.胃癌 B.十二指肠溃疡C.慢性浅表性胃炎 D.慢性萎缩性胃炎E.胃溃疡正确答案B答案解析患者反复上腹痛，秋冬季加重，饥饿时加重，餐后可缓解，考虑十二指肠溃疡。9.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了A.消化道穿孔B.消化道出血C.消化道梗阻D.胆石症E.急性胰腺炎正确答案A答案解析患者突发上腹剧痛，考虑消化道穿孔。10.为明确诊断应首先选择的检查是A.上消化道钡剂造影B.腹部超声C.立位腹部平片D.卧位腹部X线平片E.胃镜正确答案C答案解析消化道穿孔首选立位腹平片。（1115题共用题干）男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。11.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是A.小弯侧关闭止血不确切B.吻合口出血C.吻合口部分黏膜坏死脱落D.应激性溃疡E.术后胃内残余血正确答案C答案解析患者术后46天出血考虑吻合口黏膜坏死。12.术后9天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括A.胃肠减压B.输血C.应用皮质激素D.肌肉注射新斯的明E.即刻手术正确答案E答案解析钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗考虑输出段梗阻，治疗如不能自行缓解，立即手术。13.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括A.体重减轻B.溶血性贫血C.腹泻D.脂肪泻E.骨病正确答案B答案解析术后营养性并发症包括：体重减轻、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、脂肪性或腹泻、骨病。14.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了A.主细胞B.壁细胞C.黏液细胞D.G细胞E.嗜银细胞正确答案B答案解析胃大部切除术后出现贫血：壁细胞减少。15.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少A.1年B.2年C.3年D.4年E.5年正确答案E答案解析残胃癌：至少5年后发生在残胃的原发性癌。