医院住院病历（病案）质量检查标准（季检查用）.doc

医院住院病历（病案）质量检查标准（季检查用）医院： 科室： 住院号： 病历书写者： 得分：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分病案首页（10）准确填写各项，不能空项。医疗信息未填写（空白）丙级传染病漏报丙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷0.5/项出院情况栏未填写或有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项有病理报告而病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或有缺陷0.2/项项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分入院记录（20）1、 24小时内由住院医师完成；2、 一般项目齐全；3、 主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、 现病史必须与主诉相关、相符，并反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、 既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全；6、 体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录；7、 有专科或重点检查。缺入院记录或由实习医师代写(含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录)丙级24小时内未完成入院记录丙级未按规定书写再次或多次入院记录1一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符合2现病史：发病诱因描述不清1 主要疾病发展变化过程描述不清2 缺与本次住院有关的重要阴性症状2 诊治情况记述不清1 症状描述不全1 缺既往史/个人史/家庭史2/项三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1/项缺婚育史1缺体格检查5查体遗漏主要阳性体征3缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步诊断丙级初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划丙级8小时内未完成丙级首程缺某一部分2/部分某一部分有缺陷1/部分病程记录要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。病程能及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。辅助检查结果异常的处理缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案（或手术方案）丙级未按规定书写并签名1/次未记录重要的病情变化2/次未记录重要的治疗措施2/次缺病情分析及处理意见2/次缺更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果分析及处理意见2/次缺特殊检查（治疗）的情况2/次缺抢救记录丙级未在6小时内补记抢救记录丙级项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分措施。记录向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）1/部分抢救记录中缺上级医师姓名、职称丙级缺死亡前抢救记录丙级缺交（接）班记录丙级交（接）班记录未在24小时内完成丙级交（接）班记录内容有缺陷1/处缺转出（入）记录丙级转出（入）记录有缺陷1/处转出（入）记录未在24小时内完成2/次缺月小结3/次月小结有缺陷2缺支诊记录单2/次会诊记录单有缺陷1/处病程未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2出院前一天无病程1缺死亡讨论记录丙级死亡讨论记录有缺陷1上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依缺主治医师48小时内首次查房记录丙级上级医师首次查房记录有缺陷1/次危重病人缺高职人员查房记录丙级项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。疑难病例缺高职人员查房记录丙级住院2周以上缺高职人员查房记录丙级日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺上级医师同意出院记录2手术：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。手术记录应由术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名。术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。择期手术无术前小结丙级中等以上手术无术前讨论丙级开展新手术（技术）与大型手术缺高职签名确认丙级术前无第一手术者看病人的记录2缺术前麻醉师查看病人的记录丙级缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷1/项缺手术记录丙级手术记录有明显缺陷2/处特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名丙级手术记录未在术后24小时内完成丙级术后当天无病程3术后病程有缺陷1术后未连记三天1/天缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录2项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分出院记录（10）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱缺出院（或死亡）记录丙级出院（或死亡）记录24小时内未完成丙级出院（或死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（或死亡）记录某一部分内容不全1/部分缺医师签名2产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印丙级辅助检查（5）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅素抗体、HIV。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单丙级超过48小时无血尿化验结果1有医嘱无辅助检查报告单1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单1已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1基本要求及医嘱（5）1、 字迹清楚，无错别字、自造字，不允许有任何涂改；2、 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定；3、 签名要能辩认；4、 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。病历缺页或不完整1/项病历有明显涂改1/处摹仿他人或代替他人签名丙级修改明显影响病历整洁丙级修改处无日期或修改人签名丙级字迹潦草难认三处以上1签名潦草不能辩认1/处病历眉栏填写不完整0.2/项未用蓝黑墨水或碳素笔书写1有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误丙级项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律3重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版1/处医嘱：有涂改丙级缺时间0.5/处缺医师签名1/处有非医嘱内容1/处有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名丙级有创检查（治疗）缺医师签名丙级有创检查（治疗）同意书缺项2/项缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名丙级手术知情同意书缺项2/项输血治疗患者缺患者（委托人）签名同意书2自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名丙级放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名丙级知情同意书书写内容有缺陷1/处使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等量齐观缺有患者签名的同意书丙级尸检记录无家属同意意见及签字丙级缺麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字丙级备注：1、标准中数字为扣分分值。总分100分，90分为甲级病历，80分为乙级病历，79分为丙级病历。 2、标准中（丙）标出条目为单项否决标准。