医院医疗质量控制月检查用表.doc

医院医疗质量控制月检查用表一、 月检查用表1) 16.门诊质量管理制度工作评分表2) 17.急诊科质量监控制度工作评分表3) 18.医疗安全管理制度工作评分表4) 19.麻醉科安全管理制度工作评分表5) 20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表6) 21.检验科质量控制制度工作评分表7) 22.输血科感染控制制度工作评分表16.门诊质量管理制度工作评分表 检查月份： 月 检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分制订质量目标20有可量化、可操作、可考核的门诊年度质量目标查文件20质量督查30每月逐项进行督查，有督查结果汇总分析并保存查督查表查整改通知书查反馈单15对未达标者当场发放整改通知书，限期整改，且检查整改效果15质量考核20根据医院的奖惩条例，每月将督查结果提交院考评会并纳入科室考核查考核表20质量改进30定期组织全院进行门诊质量讲评，有记录、有签到查讲评记录10定期组织对全院临床医师的门诊质量培训，有记录、有签到查培训记录10根据对质量的督查、考核情况，提出改进措施并跟踪改进效果，有验收记录查验收记录10总分100检查组长： 检查员：17.急诊科质量监控制度工作评分表 检查月份： 月 检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分监控组织5建立质量监控小组，由各级成员参与，有分工，有职责 查名单5监控实施65外急诊病史：每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊病人数的2，有记录查记录查病史现场抽查5急诊观察室病史：每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊病人数的10，其中死亡病史不低于20，有记录5处方质量：每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊处方数的5，其中麻醉、精神类处方不低于10，有记录5申请单质量：每月抽查一次，每种申请单抽查量不少于200张，有记录5台账质量：每月抽查一次，有记录5急诊呼叫到位：每月抽查2次，有记录5急诊首诊负责：每周抽查一次，随机抽问5位病人或家属，有记录5“急诊绿色通道”：每月抽查至少2次，有记录5ICU准入：每月抽查2次，查看ICU病人的病史，有记录5ICU消毒隔离：每月2次，有记录5抢救药品及设备：每月2次，有记录5质量目标：每月10日以前，统计目标的完成情况，并进行对照，目标值偏差大于10以上时，进行原因分析，并提出改进措施10监控处理30每月统计汇总每项监控结果，列入个人考核查记录10进行不合格原因分析，提出改进措施，并追踪落实10每月有质量讲评会议上，并有点评分析10总分100检查组长： 检查员：18.医疗安全管理制度工作评分表 检查月份： 月 检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分患者身份识别15护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种患者身份识别方法现场检查4在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施4特殊病人在诊疗活动中使用“腕带”并按要求做好记录4护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双人降对3用药安全27抢救药品专人、专柜保管、定点放置、有基数卡、账物相符现场检查3毒麻药品专人、专柜加锁保管、有基数卡、账物相符、班班交接3药品有标签，药名、规格、生产日期、效期、易混药品标识、无过期变质伪劣药品3注射药、内服药与外用药严格分柜放置；高浓度电解质注射液、肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，必须单独存放并有醒目的标志现场检查3在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌检查病史3发现可疑药物不良反应及时处置，并填报ARD报表并按流程上报检查记录3执行临床药师下病区制度3严格掌握抗生素适应证、禁忌证以及药物的配伍禁忌检查病史3预防性抗生素的使用符合要求；已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素3执行医嘱8不得使用口头或电话通知的医嘱检查病史4对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述无误后执行现场检查4项目项目总分评估要求评估方法分值得分手术安全核查14术前明确诊断、手术适应证符合，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书、术前谈话检查病史3有麻醉前、手术前、手术中、手术后核对，各项核对有记录检查记录3术前有手术风险预警评估，术前60分钟内根据手术需要给予预防性抗生素检查记录3出手术室各项清点有记录，病人去向有记录检查记录3执行手术医师准入制，严格掌握手术适应证查准人名单2医院感染控制10严格执行手卫生，接触两位病人之间应洗手或用快速手消毒剂消毒现场检查2医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手，一次性无菌手套不得重复使用现场检查2使用合格的无菌医疗器械检查记录2有创操作应在消毒环境中进行现场检查2一次性医疗卫生用品必须按要求分类放置，放置符合要求现场检查2危及值8建立急诊检测项目和危急值报告的“绿色通道”检查记录2出现危急值的标本必须复查(包括复测标本或重新采集标本等)，且标本应保留备查检查记录2危急值报告记录完整检查记录2及时发送危急值报告单，记录运送人员的姓名和接受时间检查记录2防止跌倒事件6有跌倒危险因素的评估标准、评估记录、预防措施、宣教告知，高危病人的交接班查看制度3定期培训全体护士对跌倒的知识掌握和实际防备能力，有记录现场提问3医疗不良事件报告4当事人填写书面医疗不良事件报告表，项目齐全检查记录2药剂科对报告、对可预防的不良事件定期进行分析2告知制度8有手术、非手术诊治措施的风险告知和记录检查病史2有药物不良反应报告制度和记录2有化疗方案的告知和记录2对费用昂贵的自费治疗措施、药物及医疗用品等告知和记录2总分100检查组长： 检查员：19.麻醉科安全管理制度工作评分表 检查月份： 月 检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分术前访视26访视单填写完整查记录10告知书有病人或家属签及麻醉医师签字10自费耗材、药品有告知签字6麻醉操作监护记录要求38生命体征各项监测记录完整(ECG、BP、Sp02、PetC02)检查记录8麻醉各项操作符合无菌要求现场检查7麻醉期间麻醉责任医师不得离岗5麻醉记录单填写符合要求查记录10病人人复苏室符合标准2复苏期间循环平稳，复苏单记录填写完整3病人离开恢复室符合标准3交班安全16全麻病人送恢复室后交接详细有记录查记录现场检查4非全麻、局观手术患者由主麻负责送回病房4回病房交接班应记录血压、呼吸、氧饱和度等重要生命体征参数，并由护送人员及接班护士双方确认签名4病人搬运、运送途中注意保暖；防止导管滑脱4术后随访20术后访视及时有记录检查记录10麻醉后会诊、术后镇痛会诊及时有记录10总分100检查组长： 检查员：20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 检查月份： 月 检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分摄片质量控制35技术组小组长每月随机抽查正位胸片、膝关节片和其他X线摄片，普放每位技师每月至少抽查50份或以上，CT片每月抽查50份，MRI片每月抽查30份自查记录20记录统计每位技师的一级片率、二级片率和废片率及排名统计记录，排名张贴公布记录5技术组每月一次摄片质量讲评活动和业务学习摄片质量讲评和业务学习记录5每月将技术组自查汇总表上报科副主任按时上交自查汇总表5诊断质量控制55每月随机抽查当月正位胸片20份、静脉尿路造影摄片20份、上消化道钡餐造影摄片2040份、CT片20份、MRI片20份、膝关节片20份和随访病例记录20份自查记录20汇总上述自查情况自查记录5每月将自查汇总表上报分管科副主任、院质控办和医务处按时上交自查汇总表5每月将技术组自查汇总表上报科副主任按时上交自查汇总表5每天开展疑难病例集体读片，每周三次进行业务小讲课疑难病例读片记录和业务学习记录10每月一次开展诊断质量讲评活动和随访病例读片活动 诊断质量讲评和随访病例读片记录10质量考核10每月质量检查结果与奖惩挂钩考核记录10总分100检查组长： 检查员：21.检验科质量控制制度工作评分表 检查月份： 月 检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分室内质控20规定项目必做，有记录现场检查5有质控规则查文件5及时输入电脑分析质控查电脑记录5有电脑和书面记录5失控纠正30发现失控及时分析原因，有记录查分析记录10有失控分析记录登记10纠正失控后才可检测日常样本现场检查10室间质控20室间质控检测应与普通样本相同现场检查5在规定日期内进行检测5多余样本妥善保存以便复检5保存原始资料，按时上报结果查资料5结果反馈处理30科主任对室间质控反馈结果进行审阅有记录查记录10定期由质量管理小组进行分析讨论有记录10检验组提出纠正方案有记录10总分100检查组长： 检查员：22.输血科感染控制制度工作评分表 检查月份： 月 检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分血制品处理40不同血制品分开放置，并有专用冰箱，有控温记录查控温记录查储血冰箱20破损血制品统一处理、放置10废物及时送检验科进行处理查送检记录10工作环境消毒50休息区与工作区分开独立成室，储血区与配血区分开设立查区域设置20冰箱、工作台面、净化工作台定期消毒，有消毒记录查消毒记录20定期检测消毒效果，有记录查消毒记录10定期培训10输血科工作人员定期参加医院抗感染知识培训查培训记录10总分100检查组长： 检查员：