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探讨中医治疗对心肌梗死患者介入治疗后心肌再灌注和心功能的改善作用马勇良摘要：目的研究分析中医治疗对心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)后心肌再灌注和心功能的改善作用。方法此次研究的对象是选择2013年2月2014年2月在我院中医科就诊，明确诊断为AMI急性期且具有PCI适 的心律失常出现率显著降低（P<0. 05）,这提示中药静脉注射液能够对AMI患 者的心功能起到保护作用，提升冠状动脉血管的再通比例，对再灌注后损伤也 有明显的预防效果。曲燕等12的研究也提示，AMI患者给予静脉西药类溶栓 药物合并使用黄芭注射液与单纯采用西药静脉溶栓药物相比，能够显著改善患 者的LVEF、左室短缩分数（FS）、SV、C0、心脏指数（CI）及E/A值等心功能 相关的指标，改善冠脉再通率，减少近期心脏意外事件的发生概率。可见，加 用中医药可以明显地预防心肌的再灌注后继发性损伤，改善心脏功能。本研究 结果显示，中医综合治疗组在PCI术中达到TMP23级的比例明显高于对照 组，差异有高度统计学意义（P<0. 01）,且PCI术后90d在心功能各项数据的 比较中，中医综合治疗组均明显优于对照组，差异有统计学意义（P0.05或 P<0. 01）,显示在PCI治疗的基础上加用中医药治疗可以更有效地改善AMI患 者的心肌再灌注水平及微循环状态，减少心肌梗死灶的面积，抑制心肌纤维的 重构，从而改善心功能。这与依据AMI患者在介入治疗前后的中医病理机制的 变化及制订对应的治疗原则紧密相关。AMI的病理机制为本虚标实。在进行PCI治疗前，患者一般临床表现为前胸的 闷痛，疼痛位置较为固定，疼痛较为剧烈，并有烦躁不安，口唇发劣等症，舌 黯淡并可见瘀点，舌苔色黄腻或白腻，脉涩或沉弦等标实证状，本虚证并不显 著。PCI治疗术后患者出现的胸闷痛、烦躁等标实证则显著缓解，但治疗术后 绝大多数患者少气懒言，面色发白，自觉乏力、纳差，舌淡且苔白，并有脉细 弱等本虚证。PCI治疗前后标本虚实的这种病理机制的变化，究其原因，主要 是在PCI术后患者局部的瘀血尽袪，血脉得以再通，心肌实质得以营养，故胸 痛、烦躁等标实证得到显著缓解，同时本虚证就表现出来了，加上PCI术中的 出血、精神高度紧张，且介入术是一类具有侵入性的治疗方法，极易损伤正 气，故术后本虚证比术前更为突出13T7。本研究结果也提示，中医综合治疗 组AMI患者在PCI介入术后其TMP分级比例明显优于对照组。本研究依据PCI治疗前后本虚标实的中医病理机制的变化，恰当把握“通”和 “补”的时机选择和度的掌握。在PCI治疗前，根据“急则治其标”的基本原则，以活血、涤痰、通脉等“通”法为主，兼顾给予患者益气、温阳等“补” 法；在PCI治疗后则给予以“补”法为主，“通”法为辅18-23,从而较为有 效地改善了患者心肌再灌注水平和心功能。因此，依据PCI治疗前后中医疾病 机制变化，在PCI基础上加以中医治疗可以更明显地改善AMI患者心肌再灌注 情况，缩小心肌梗死灶，改善心功能。Reference：1王永刚，齐靖，郑刚，等.双参通冠胶囊治疗急性心肌梗死直接PCI术后患 者的临床观察J.中国中西医结合杂志，2012, 32 (12) ： 1602-1606.2冷建春，张晓云，谭燕，等.参七复脉方对气虚血瘀型急性心肌梗死患者颈 动脉粥样硬化影响的临床研究J.中国全科医学,2013, 16 (28) ： 3397- 3400.3谢东霞，毛秉豫.芭参益气滴丸对心肌梗死后气虚血瘀证患者心室重构及心 功能的影响J.中国实验方剂学杂志，2011, 17 (1) ： 192-195.4肖苏.黄参益气滴丸对心肌梗死后气虚血瘀证患者心室重构及心功能的影响 J.中国医药导刊,2014, (6) ： 1011-1013.5陈仁山，肖惠珍，程康林，等,中医治疗对急性心肌梗死行介入治疗者心肌 保护的临床研究J .辽宁中医杂志，2010, 37 (6) ： 1056-1059.6程康林，陈仁山，肖惠珍，等.急心梗PCI治疗前后中医证候心功能的变化J.辽宁中医杂志,2008, 35 (1) ： 14-16.7田昭涛，李慧丽，李坤，等.通心络胶囊干预急性心肌梗死经皮冠状动脉介 入治疗术后30例J,中国实验方剂学杂志,2014, 20 (2) ： 196-200.8钱伟，赵福海，史大卓，等.不稳定心绞痛TIMI危险分层与中医血瘀证相关 性研究J .中国中西医结合杂志，2013, 33 (8) ： 1042-1045.9许强，熊青.中西医结合治疗急性心肌梗死疗效观察J.湖北中医杂志， 2010, 32 (3) ： 20-22.10路永平.中西医结合治疗急性心肌梗死62床疗效观察J.中国中医基础医 学杂志，2010, 16 (8) ： 632.n吴伟，李荣，李建功，等.益气养阴活血法联合不同溶栓剂治疗急性心肌梗 死 60 例J .辽宁中医杂志,2006, 33 (11) ： 1454-1455.12曲燕，周慧君，王岩.中西医结合治疗急性心肌梗死40例J.辽宁中医杂 志，2007, 34 (2) ： 203.13王恒和，毛静远，李明，等.化瘀通脉汤剂对经皮冠状动脉介入治疗术后心 血管事件影响研究J.辽宁中医杂志,2010, 37 (3) ： 455-458.14于江.364例急性心肌梗死中医证型分布规律研究J.中华中医药杂志， 2012, 27 (8) ： 2225-2227.15吴坤生，罗智敏.瑞舒伐他汀对心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗术后再狭窄 的影响J.中国现代医生，2013, 51 (26) ： 62-63.16钟志安.经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者的疗效观 察J.中国现代医生，2014, 52 (23) ： 132-134.17孙立梅.急性心肌梗死患者通过经皮冠脉介入术进行早期再灌注后其血中B型钠利尿肽的动态变化及对心室重塑的影响J.中国现代医生，2013, 51(21) ： 29-30.18刘红旭，雷燕，王硕仁，等.北京地区中医医院400例急性心肌梗死患者住 院治疗状况初步分析J.北京中医药大学学报，2007, 30 (7) ： 488-493.19韩德胜，李春利.急性心肌梗死中医辨证治疗疗效分析J.中国实用医药， 2013, 8 (34) ： 173-174.20卢健棋，何贵新，潘朝锌，等.安心颗粒联合替罗非班对急性心肌梗死PCI 术后患者临床疗效的研究J.中国中药杂志，2014, 39 (5) ： 920-924.21王发娟.高龄冠状动脉多支血管病变PCI术后上消化道出血患者的护理J. 西部中医药，2013, 26 (5) ： 116-118.22王银娣，曹云，崔琪，等.稳心颗粒(无糖型)对不稳定型心绞痛患者冠脉 介入治疗后炎性因子水平的影响J.西部中医药，2013, 26 (7) ： 23-25.23汪菊风.PCI治疗急性冠脉综合征104例术后护理J.西部中医药，2013, 26 (9) ： 114-115.一全文完一 用征的83例患者，将患者随机分为中医综合治疗组41例及对照组42例。两组 均予PCI及西医相关治疗，中医综合治疗组在此基础上加用中医中药的治疗。观察并比较两组患者PCI术中心肌梗死溶栓治疗(TIMI)后心肌灌注分级(TMP)、PCI术后90d的心功能相关指标左心室舒张末容量(LVEDV)、左心 室收缩末容量(LVESV)、每搏输出量(SV)及左心室射血体积分数(LVEF)的变化情况。结果中医综合治疗组TMP23级患者37例，TMP01级患者4例，对照组分别为29、13例，中医综合治疗组TMP23级所占比例明显高于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01) o两组住院期间心功能指标LVEDV、LVESV、SV、LVEF差异均无统计学意义(P>0. 05)。PCI术后90d,对 照组LVESV、SV、LVEF等指标均明显优于同组住院期间，差异均有统计学意义(PV0.05或PV0.01),而LVEDV与住院期间比较，差异无统计学意义(P>0. 05)；中医综合治疗组患者PCI术后90d的LVEDV、LVESV、SV、LVEF等 心功能指标(122. 47±38. 45)、(66. 07±20. 20)、(75.01±18. 12) mL,(52. 84±6. 07) %均明显优于同组住院期间，差异均有统计学意义(PV0.05或 P0.01),且 LVESV、SV、LVEF 均显著优于对照组(77. 45± 17. 31)、(67. 03±15. 49) mL, (48. 25±7. 57) %,差异均有统计学意义(P<0. 05)。结论依据PCI治疗前后中医疾病机制变化，在PCI基础上加以中医治疗可以更 明显地改善AMI患者心肌再灌注情况，缩小心肌梗死灶，改善心功能。关键词：中医治疗；急性心肌梗死；经皮冠状动脉内介入治疗；心肌再灌注Abstract：ObjectiveTostudytheeffectofChinesemedicineonmyocardialreperfusionandc ardiacfunctionafterpercutaneouscoronaryintervention (PCI)inpatientswithmyocardialinfarction(AMI) . TheobjectofthisresearchmethodisbetweenFebruary2013andFebruary 2014inourhospitaldepartmentoftraditionalChinesemedicineinourhospital ,diagnosedasacuteAMIwithPCIfor83patients, thepatientswererandomlypidedintoTCMtreatmentgroupof41casesand42casesi nthecontrolgroup. ThetwogroupsweregivenPCIandWesternmedicinetreatmentChinesemedicinecombinedtreatmentgrouponthebasisoftraditionalChineseme dicinetreatment. ThetwogroupswereobservedandcomparedafterPCI inpatients withmyocardialinfarctionafterthrombolytictherapy (TIMI) myocardialperfusiongrade (TMP),PCIpostoperativeheartfunctionindexof90dofleftventricularenddiastolicv olume (LVEDV) , leftventricularendsystolicvolume (LVESV), strokevolume (SV) andleftventricularejectionbloodvolumefraction(LVEF) changes. ResultstheTCMtreatmentgroupTMP2'/3classin37cases, TMP01classin4cases, thecontrolgroupwere29andl3cases,TCMtreatmentgroupTMP23gradeproportionwassignificantlyhigherthantheco ntrolgroup, thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0. 01) . TherewasnosignificantdifferenceincardiacfunctionindexesLVE DV, LVESV, SVandLVEFbetweenthetwogroups(P>0. 05) . PCI90daftertheoperation, thecontrolgroupLVESV, SV,LVEFandotherindicatorsweresignificantlybetterthanthesamegroupduringho spitalization, thedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05orP<0. 01) , andLVEDVduringhospitalizationandcomparison,nostatisticallysignificantdifference (P>0.05) ； 90dLVEDV, LVESV, SV, LVEFheartfunctionindexesofTCMtreatmentgrouppatientsafterPCI(122. 47+38.45) , (66. 07+20. 20) , (75.01+18. 12) mL, (52.84+6. 07) duringtheperiodwhenthesamegroupweresignificantlybetterthanthehospitai ,thedifferenceswerestatisticallysignificant (P<0.05orP<0. 01), andLVESV,SVandLVEFaresignificantlybetterthanthecontrolgroupE (77.45+17.31), (67. 03+15. 49) mL, (48. 25+7. 57)detecteddifferenceswerestatisticallysignificant(P<0. 05) . ConclusionaccordingtothechangeofTCMdiseasemechanismbeforea ndafterthetreatmentofPCI,thetraditionalChinesemedicinetreatmentonthebasisofPCIcansignificantly improvemyocardialreperfusioninpatientswithAMI,reducemyocardialinfarctionandimprovecardiacfunction.Chinesemedicinetreatment； acutemyocardialinfarction； percutaneouscoronaryintervention； myocardialreperfusion经皮冠状动脉内介入治疗(percutaneouscoronary intervent ion, PCI)是治疗 急性心肌梗死(acutemyocardial infarct ion, AMI)的一种极为高效的手段之 一，可及时疏通狭窄、闭塞的冠脉血管，改善缺血区域的心肌血流灌注情况， 挽救频死的心肌纤维，改善心肌收缩功能1。循证医学的相关研究证实，PCI 治疗术可以明显地提高AMI患者的预后，改善生存率。但是，PCI术后依然存 有缺血后再灌注损伤、术后无复流、再次梗死等一系列问题，严重地影响了患 者的预后情况及心肌功能的恢复。祖国传统医学对AMI术后的治疗积累了大量 的临床经验，中医中药治疗可以经过局部的疏通作用和全身的调节作用而发挥 保护已受损心肌，提高心肌功能的效果2。本研究通过将PCI治疗术及中医中 药的治疗相融合，探讨其对心肌梗死患者心肌缺血后再灌注损伤和心功能的改 善作用。1资料与方法1. 1 一般资料选择2013年2月2014年2月在我院中医科就诊，明确诊断为AMI急性期且 具有PCI适应证的住院患者共计83例，采用随机法将患者分为中医综合治疗组 41例及对照组42例。其中中医综合治疗组男27例，女14例；年龄4472 岁，平均(64. 29±8. 21)岁；伴有原发性高血压者16例，2型糖尿病史者12 例，血脂调节异常者13例，有吸烟嗜好者11例，肥胖者9例。对照组男28 例，女14例；年龄4271岁，平均(67. 03±7. 42)岁；伴有原发性高血压者 15例，2型糖尿病史者15例，血脂调节异常者12例，有吸烟嗜好者13例，肥 胖者10例。两组患者性别、年龄、合并症一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1. 2方法中医中药的辨证治疗标准按照中医药病证诊断疗效相关标准1以及收治诊 断为AMI的相关经验，将患者分为：气虚血瘀型、气虚痰瘀型、心气不足型、 心阳不振型4种类型，其中中医综合治疗组以上类型患者分别为24、8、4、5 例，对照组以上类型患者分别为25、9、2、6例。两组各类型所占比例比较， 差异无统计学意义（P>0.05） o1.2. 1治疗方法两组患者均给予PCI术及西药治疗，中医综合治疗组在入院后即增加中医中药 的治疗。具体为：L 2. 1.1对照组患者在明确为AMI后，口服阿司匹林肠溶片，首次剂量为 300mg/d,并以10mg/d的剂量进行维持，需终生使用；PCI操作依照相关操作 规程给予PCI术2进行治疗。1. 2. 1. 2中医综合治疗组住院期间在对照组的基础上加用中医中药治疗，并随 症状进行种类、剂量的加减。按照AMI介入术前后的中医病机的改变，依照术 前以疏通为主、以补为辅，术后则以补为主、以疏通为辅的治疗总原则：对 于气虚血瘀型患者，给予黄芭注射液20mL/d （相当于生药黄黄40g,下同）、 复方丹参注射液（由丹参、降香等组成，2mL/支，相当于含有丹参、降香各2g 的生药）等静脉用药，意在活血益气、通络化瘀；对于气虚痰瘀型患者，给 予黄茜注射液20mL/d以活血益气、化痰通络；对于心气不足型患者，给予黄 芭注射液等静脉用药20mL/d,以补益心气；对于心阳不振型患者，给予参附 注射液（红参、黑附片提取物，主要成分人参皂昔>0.5mg/mL,乌头碱<0. Img/mL） 1. OmL/ （kg?d）等静脉用药，以温振胸阳。出院时嘱患者定期返院 复诊，按照辨证施治的原则给予相应的中成药或中药汤剂类治疗。1.2. 2观察方法2. 2. 1PCI 术中心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis inmyocardial infarct ion,TIMI)后 TIMI 心肌灌注分级(TIMImyocardialperf us iongrade, TMP)该分级 方案是指，当介入造影剂经由毛细血管到达心肌纤维组织后，该区域的心肌组 织在X线下是否显示毛玻璃样变化，若出现毛玻璃样变化，则观察其持续的时 间长短，根据以上指标判断心肌复流后的灌注情况，尤其是微循环灌注情况 4。按相关文献报道的方法5-6, TMP共分为4级：0级：未见心肌纤维显影 或造影剂密度；1级：出现少量的心肌显影或造影剂密度出现(其中TMP01 级认为心肌纤维无灌注)；2级：有中度心肌纤维显影或造影剂密度出现，但 达不到同侧或对侧非梗死区域相关动脉血管造影时心肌纤维显影或造剂密度， 心肌纤维有部分灌注；3级：有正常心肌纤维显影或造影剂密度出现，与同侧 或对侧非梗死区域相关动脉血管造影时的心肌纤维显影或造影剂密度相当，心 肌纤维获得完全再灌注(TMP23级可视为心肌纤维获得部分或完全再灌 注)。1.2. 2. 2PC1术后90d心功能相关指标变化采用GE-ViVid7型彩色多普勒超声心 动检查仪，在术前、术后90d给予患者超声心动图的检查。检查时患者需左侧 卧位，依据心尖双平面Simpson's法，检查的指标有：左心室舒张末容量(LVEDV)、左心室收缩末容量(LVESV)、每搏输出量(SV)及左心室射血体 积分数(LVEF) oL3统计学方法采集的数据均双人核对录入数据库，采用SPSS13. 0统计学专业软件对数据进行 分析处理。计量资料数据以均数土标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资 料以率表示，采用x2检验。以P<0. 05为差异有统计学意义。2结果1两组患者PCI术中的TMP分级情况比较按照TMP分级中的2级及以上血流分布作为心肌再灌注的良好指标，中医综合 治疗组TMP23级患者37例，TMPO1级患者4例，对照组分别为29、13例；中医综合治疗组TMP23级所占比例明显高于对照组，差异有高度统计学 意义(x2=39, 64, P<0. 01) o2.2两组患者住院期间及PCI术后90d的心功能变化情况比较两组患者在住院期间进行心脏彩色超声心动检查的各项指标中，LVEDV、LVESV、SV、LVEF差异均无统计学意义(P>0. 05)；两组患者PCI术后90d复 查心脏彩色超声，对照组LVESV、SV、LVEF均较住院期间明显改善，差异有统 计学意义(P<0.05或PV0.01),而LVEDV与住院期间比较，差异无统计学意义(P>0. 05) o中医综合治疗组患者PCI术后90d的心功能指标LVEDV、LVESV、SV、LVEF与住院期间比较均有明显改善，差异均有统计学意义(PV0.05或P<0. 01) o中医综合治疗组PCI术后90d的LVESV、SV、LVEF均显著优于对照 组，差异均有统计学意义(P<0.05) o3讨论AMI预后的关键之处取决于能否尽快实现梗死区域相关血管的血流恢复或重建，使频死心肌纤维获得微灌注，只有频死心肌纤维获得充分的血流灌注才可 最大程度改善患者的治疗效果。尽管临床认为再灌注成功的金标准是恢复梗死区域相关血管的TIMI3级血流供应，但是，在临床应用过程中，已经由冠状动 脉造影确认的达到TIMI3级血流供应的梗死区域相关血管，其供应的心肌纤维 组织并不一定可以达到有效或理想的血流再灌注。所以，心外膜的血流通畅程 度并不能表示相关的心肌组织已经具备了完全、有效的灌注水平。相关的文献 详细阐述了恢复再灌注相关治疗中血管再通及再灌注通畅这两个容易混淆的概 念7。严格意义上的血管再通仅指那些处于堵塞状态而在给予相关治疗措施后 重新开放的血管：再灌注通畅则表示治疗手段能够达到的终极目的，即在组织 层级上的血流有效地恢复。进一步指出，并非所有的心肌梗死患者在进行再灌 注治疗后均可获得理想的治疗效果，只有在组织层级水平上恢复了有效的再灌 注才可达到再灌注治疗的目的，从而获得较为理想的预后。近期的报道显示， TIMI分级为3级但TMP分级较低的患者可能存在心肌微循环血流灌注异常8。有学者在近期的研究中发现，TMP分级系统与患者的预后呈现明显的相关 性，即使是在心外膜区域的血流为TIMI3级的患者中，TMP系统分级不正常患 者在治疗后30d的病死率是正常者的6倍之高9。路永平10的类似研究也证 实了对于TMP分级越高的患者，其梗死灶范围越小，LVEF值也越高，远期的病 死率越低，TMP分级是远期治疗效果的独立相关因素，而且TMP分级系统对于 AMI患者的远期病死率的预测应用价值远高于Killip分级系统、TIMI分级系 统、LVEF值或其他的临床相关变量。AMI后患者心功能的康复与梗死区域的心肌组织再灌注的恢复情况有明显的相 关性。心肌梗死后在早期立即给予梗死区域相关的血管再灌注治疗，可以及早 提高患者的心功能，降低心肌梗死区域心室肌纤维重构的程度，改善总体的预 后水平。吴伟等11的研究提示，静脉溶栓治疗合并使用中药注射液与单纯地 使用西药类静脉溶栓药物相比，可以更好地改善AMI患者的LVEF、SV、心排血 量（CO）、E/A值（均PV0.05）；冠状动脉血管再通比例明显升高，再灌注后