上海市城乡居民最低生活保障申请表.doc

上海市城乡居民最低生活保障申请表（2013 版）新申请 复审区（县） 街道（镇） 居（村）委户主姓名： 邮政编码： 联系地址： 固定电话： 手机号码： 档案编号： 上 海 市 民 政 局 监 制填 表 说 明一、本表为上海市城乡居民最低生活保障专用申请表，有关内容由申请家庭按要求填写。二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。三、封面中的档案编号，由工作人员根据相关要求填写。四、 家庭成员基本情况申报表、 个人可支配收入申报表、 个人货币财产申报表、 家庭实物财产申报表由申请人填写。五、 从业人员收入证明由所在单位填写。六、 城乡居民最低生活保障调查审批表由申请地的社会救助管理审批机关填写。申请表委托填写事项本表是否为申请者本人亲自填写：是（ 请直接进入下一页填写）否（由他人代为填写，请填写下表）申请表填写委托书姓名身份证号码联系地址受委托人 联系方式委托填表理由：委托人签字：受委托人签字：年 月 日申请事由本家庭因以下原因：无 劳动能力（残疾、大重病、年老等）收入低（打零工、工资 低、保险金低等）无工作（失业、协保、就学、无业等）其它（具体注明）：申请本市城乡居民最低生活保障，请予以批准。户 主 签 字 ： 年 月 日承诺和授权承诺本人及家庭成员了解上海市城乡居民最低生活保障申请政策，现郑重承诺：1、表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假和隐瞒；2、享受最低生活保障待遇期间，家庭成员数或者家庭经济状况发生变化的，在 10 个工作日内主动向管理审批机关告知变更情况；自觉接受并配合管理审批机关的定期核查；3、在申请和享受最低生活保障待遇期间，自愿接受街道办事处、 乡镇人民政府提供的职业技能培训或就业介绍。如不履行上述承诺，愿停止申请或者停止享受最低生活保障待遇，并承担相应法律责任。授权本人及家庭成员授权并配合辖区内街道（乡、镇）社会救助机构、上海市居民经济状况核对中心分别对本人及家庭成员的经济状况进行定期核查和不定期核查，包括调查本人及家庭成员的存款、有价证 券、机 动车辆 、房屋等情况。户 主 签 字 ： 家庭成员签字： 年 月 日家庭成员基本情况申报表姓名 性别 男 女 证件号码户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国籍证件类型 身份证 外国护照 无身份证医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号民族 户籍地址 居住地址婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 是否学生 是 否学习阶段 学 龄 前 小 学 初 中 高 中 中 专 、职 校 大 专 、高 职 大 学 其 它工作单位 所在学校就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它文化程度 硕 士 研 究 生 及 以 上 本 科 大 专 、高 职 中 专 技 校 高 中 初 中 小 学 文 盲 半 文 盲 学 龄 前劳 动 能 力 情 况 有 劳 动 能 力 部 分 丧 劳 大 部 分 丧 劳 完 全 丧 劳 无 劳 动 能 力 （16 岁 以 下 或 仍 就 读 、法 定 退 休 人 员 ）患 大 重 病 名 称慢 性 肾 衰 竭 （尿 毒 症 ） 精 神 病 恶 性 肿 瘤 再 生 障 碍 性 贫 血 急 性 和 中 晚 期 慢 性 肝 炎心 脏 瓣 膜 置 换 手 术 冠 状 动 脉 旁 路 手 术 颅 内 肿 瘤 手 术 其 它 大 重 病持 证 残 疾 情 况 肢 体 精 神 智 力 视 力 听 力 言 语享受何种养老保障城 镇 职 工 养 老 保 险 小 城 镇 养 老 保 险 城 镇 居 民 养 老 保 险 新 型 农 村 养 老 保 险农 村 养 老 保 险 遗 属 补 助 商 业 保 险 不 参 加 养 老 保 险 其 它享受何种医疗保障城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 总 工 会 职 工 互 助 保 障 计 划 商 业 保 险 小 城 镇 医 疗 保 险 中 小 学 生 和 婴 幼 儿 住 院 、门 诊 大 病 基 本 医 疗 保 障 外 省 市 职 工 基 本 医 疗 保 险城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 社 区 市 民 医 疗 帮 困 计 划 家 属 劳 保新 型 农 村 合 作 医 疗 失 业 大 病 70%报 销 不 参 加 医 疗 保 险识 别 号 类 型 帐 号 户 号 销 根 号 卡 号 统 分 号 用 户 代 码 统 册 号 表 号 其 它水 费 帐 单具 体 识 别 号识 别 号 类 型 用户编号 合同号户主情况燃气费帐单 具 体 识 别 号 电费帐单户号与户主关系 姓名 证件号码户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国籍证件类型 身份证 外国护照 无身份证医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号性别 男 女 户籍地址 居住地址婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否学习阶段 学 龄 前 小 学 初 中 高 中 中 专 、职 校 大 专 、高 职 大 学 其 它工作单位 所在学校就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它文化程度 硕 士 研 究 生 及 以 上 本 科 大 专 、高 职 中 专 技 校 高 中 初 中 小 学 文 盲 半 文 盲 学 龄 前劳 动 能 力 情 况 有 劳 动 能 力 部 分 丧 劳 大 部 分 丧 劳 完 全 丧 劳 无 劳 动 能 力 （16 岁 以 下 或 仍 就 读 、法 定 退 休 人 员 ）患 大 重 病 名 称慢 性 肾 衰 竭 （尿 毒 症 ） 精 神 病 恶 性 肿 瘤 再 生 障 碍 性 贫 血 急 性 和 中 晚 期 慢 性 肝 炎心 脏 瓣 膜 置 换 手 术 冠 状 动 脉 旁 路 手 术 颅 内 肿 瘤 手 术 其 它 大 重 病持 证 残 疾 情 况 肢 体 精 神 智 力 视 力 听 力 言 语享受何种养老保障城 镇 职 工 养 老 保 险 小 城 镇 养 老 保 险 城 镇 居 民 养 老 保 险 新 型 农 村 养 老 保 险农 村 养 老 保 险 遗 属 补 助 商 业 保 险 不 参 加 养 老 保 险 其 它家庭主要成员情况享受何种医疗保障城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 总 工 会 职 工 互 助 保 障 计 划 商 业 保 险 小 城 镇 医 疗 保 险 中 小 学 生 和 婴 幼 儿 住 院 、门 诊 大 病 基 本 医 疗 保 障 外 省 市 职 工 基 本 医 疗 保 险城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 社 区 市 民 医 疗 帮 困 计 划 家 属 劳 保新 型 农 村 合 作 医 疗 失 业 大 病 70%报 销 不 参 加 医 疗 保 险与户主关系 姓名 证件号码家庭主要成员情况户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国籍证件类型 身份证 外国护照 无身份证医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号性别 男 女 户籍地址 居住地址婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否学习阶段 学 龄 前 小 学 初 中 高 中 中 专 、职 校 大 专 、高 职 大 学 其 它工作单位 所在学校就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它文化程度 硕 士 研 究 生 及 以 上 本 科 大 专 、高 职 中 专 技 校 高 中 初 中 小 学 文 盲 半 文 盲 学 龄 前劳 动 能 力 情 况 有 劳 动 能 力 部 分 丧 劳 大 部 分 丧 劳 完 全 丧 劳 无 劳 动 能 力 （16 岁 以 下 或 仍 就 读 、法 定 退 休 人 员 ）患 大 重 病 名 称慢 性 肾 衰 竭 （尿 毒 症 ） 精 神 病 恶 性 肿 瘤 再 生 障 碍 性 贫 血 急 性 和 中 晚 期 慢 性 肝 炎心 脏 瓣 膜 置 换 手 术 冠 状 动 脉 旁 路 手 术 颅 内 肿 瘤 手 术 其 它 大 重 病持 证 残 疾 情 况 肢 体 精 神 智 力 视 力 听 力 言 语享受何种养老保障城 镇 职 工 养 老 保 险 小 城 镇 养 老 保 险 城 镇 居 民 养 老 保 险 新 型 农 村 养 老 保 险农 村 养 老 保 险 遗 属 补 助 商 业 保 险 不 参 加 养 老 保 险 其 它享受何种医疗保障城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 总 工 会 职 工 互 助 保 障 计 划 商 业 保 险 小 城 镇 医 疗 保 险 中 小 学 生 和 婴 幼 儿 住 院 、门 诊 大 病 基 本 医 疗 保 障 外 省 市 职 工 基 本 医 疗 保 险城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 社 区 市 民 医 疗 帮 困 计 划 家 属 劳 保新 型 农 村 合 作 医 疗 失 业 大 病 70%报 销 不 参 加 医 疗 保 险与户主关系 姓名 证件号码户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国籍证件类型 身份证 外国护照 无身份证医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号性别 男 女 户籍地址 居住地址婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否学习阶段 学 龄 前 小 学 初 中 高 中 中 专 、职 校 大 专 、高 职 大 学 其 它工作单位 所在学校就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它文化程度 硕 士 研 究 生 及 以 上 本 科 大 专 、高 职 中 专 技 校 高 中 初 中 小 学 文 盲 半 文 盲 学 龄 前劳 动 能 力 情 况 有 劳 动 能 力 部 分 丧 劳 大 部 分 丧 劳 完 全 丧 劳 无 劳 动 能 力 （16 岁 以 下 或 仍 就 读 、法 定 退 休 人 员 ）患 大 重 病 名 称慢 性 肾 衰 竭 （尿 毒 症 ） 精 神 病 恶 性 肿 瘤 再 生 障 碍 性 贫 血 急 性 和 中 晚 期 慢 性 肝 炎心 脏 瓣 膜 置 换 手 术 冠 状 动 脉 旁 路 手 术 颅 内 肿 瘤 手 术 其 它 大 重 病持 证 残 疾 情 况 肢 体 精 神 智 力 视 力 听 力 言 语享受何种养老保障城 镇 职 工 养 老 保 险 小 城 镇 养 老 保 险 城 镇 居 民 养 老 保 险 新 型 农 村 养 老 保 险农 村 养 老 保 险 遗 属 补 助 商 业 保 险 不 参 加 养 老 保 险 其 它家庭主要成员情况享受何种医疗保障城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 总 工 会 职 工 互 助 保 障 计 划 商 业 保 险 小 城 镇 医 疗 保 险 中 小 学 生 和 婴 幼 儿 住 院 、门 诊 大 病 基 本 医 疗 保 障 外 省 市 职 工 基 本 医 疗 保 险城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 社 区 市 民 医 疗 帮 困 计 划 家 属 劳 保新 型 农 村 合 作 医 疗 失 业 大 病 70%报 销 不 参 加 医 疗 保 险注：1、家庭成员是指共同生活的、相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系的家庭人员和其他人员。家庭成员人数超过本表设定的人数的，可复印后另行附 页填写。2、16 周岁 以下未持有居民身份 证 的，按 居民户口簿内的身份证编 号填写。3、水 费帐单识别号是指家庭水费帐单 上和住址相对应的识别码；电费帐单户号是指家庭电费帐单上和住址相对应的识别码，一般为 10 位数字；燃气 费帐单用户编号和合同号是指家庭管道燃气费帐单上和住址相对应的识别码。个人可支配收入申报表（本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写）姓名： 申报月份： 年 月失业保险金： 元实发收入： 元养老金或离退休金： 元社会救济收入： 元工资性收入 实发收入（无劳动合同及固定单位）： 元支内回沪补贴： 元从事未经工商、劳动部门登记 的经营活动的净收入： 元 就业岗位补贴： 元社会保险费补贴： 元经营性净收入从事经工商、劳动部门登记的 经营活动的净收入：元遗属补助金： 元银行存款利息收入： 元 彩票收益： 元基金收益： 元 赡、抚（扶）养费： 元股息与红利收入： 元 捐赠、赠送收入： 元保险收益： 元 其他（请注明） ： 元财产性收入其他（请注明） ： 元转移性收入个人可支配收入总计： 元注：（1）申报月份为申请之月上一个月；（2）“工资性收入” ：根据实际情况如实填写。正常缴纳社会保险费的（含城镇职工养老保险、小城镇养老保险等），其收入填写在 “实发收入”中；未缴纳社会保险费的，收入填写在“实发收入（无劳动合同及固定单位）”中；（3）“经营性净收入” 、“财产性收入”、 “转移性收入”：根据实际情况如实填写各类收入；（4）“养老金或离退休金”：填写离退休人员的养老金或离退休金、高龄无保障人员的养老待遇。个人可支配收入申报表（本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写）姓名： 申报月份： 年 月失业保险金： 元实发收入： 元养老金或离退休金： 元社会救济收入： 元工资性收入 实发收入（无劳动合同及固定单位）： 元支内回沪补贴： 元从事未经工商、劳动部门登记 的经营活动的净收入： 元 就业岗位补贴： 元社会保险费补贴： 元经营性净收入从事经工商、劳动部门登记的 经营活动的净收入：元遗属补助金： 元银行存款利息收入： 元 彩票收益： 元基金收益： 元 赡、抚（扶）养费： 元股息与红利收入： 元 捐赠、赠送收入： 元保险收益： 元 其他（请注明） ： 元财产性收入其他（请注明） ： 元转移性收入个人可支配收入总计： 元注：（1）申报月份为申请之月上一个月；（2）“工资性收入” ：根据实际情况如实填写。正常缴纳社会保险费的（含城镇职工养老保险、小城镇养老保险等），其收入填写在 “实发收入”中；未缴纳社会保险费的，收入填写在“实发收入（无劳动合同及固定单位）”中；（3）“经营性净收入” 、“财产性收入”、 “转移性收入”：根据实际情况如实填写各类收入；（4）“养老金或离退休金”：填写离退休人员的养老金或离退休金、高龄无保障人员的养老待遇。个人货币财产申报表（本表由户主本人及其家庭成员各填一张，不足部分可复印后另行附页填写）姓名： 截止日期： 年 月 日（1）存款银行名称 存款总额是 具体金 额： 元存款（2）以上存款中是否含有动迁安置款 否合计元指定交易或结算券商 账户总市值（3）资金账户号 资金账户余额（4）股票 合计 元销售机构 基金总市值（5）开放式基金指定交易或结算券商 基金总市值（5）基金 封闭式基金合计元商业保险名称 现金价值（6）商业保险合计元债券名称 债券总价值（7）债券 合计 元现金 合计 元其他 （请注明） ： 元（8）个人财产总计： 元备注： 注： （1）填写申请之月上一个月末的日期（注：以下申报的财产截止时点均以此为准）；（2）“存款 ”：归属于同一家 银行的多个 账户，将 规定截至时点的余额 加总后统一填写在该银行名下，银行名称必须填写完整，外 币存款需折算 为人民币申报；（3）“账户总 市值”：某指定交易或结 算券商下所有股票的市值加总；（4）“资金 账户余额 ”：根据证券开户营业 部出具的交易明细单中显示的余额填写；（5）“基金 总市值”：基金净值/价格与 该基金份额的乘积为该基金市值，加 总所有基金的基金市值后填写；（6）“现金价 值” ：商 业保险的现金价 值为保险合同中所注明的现金价值；（7）“债券 总价值”：债券面值与数量的乘 积；（8）“其他 ”：分类填写表格中未涉及的其他财产及其价值。以上内容所涉及的金额均以人民币申报。个人货币财产申报表