上海市城乡居民最低生活保障申请表.doc
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1、上海市城乡居民最低生活保障申请表(2013 版)新申请 复审区(县) 街道(镇) 居(村)委户主姓名: 邮政编码: 联系地址: 固定电话: 手机号码: 档案编号: 上 海 市 民 政 局 监 制填 表 说 明一、本表为上海市城乡居民最低生活保障专用申请表,有关内容由申请家庭按要求填写。二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写,字迹工整,不得涂抹。三、封面中的档案编号,由工作人员根据相关要求填写。四、 家庭成员基本情况申报表、 个人可支配收入申报表、 个人货币财产申报表、 家庭实物财产申报表由申请人填写。五、 从业人员收入证明由所在单位填写。六、 城乡居民最低生活保障调查审批表由申请地的社会救助管
2、理审批机关填写。申请表委托填写事项本表是否为申请者本人亲自填写:是( 请直接进入下一页填写)否(由他人代为填写,请填写下表)申请表填写委托书姓名身份证号码联系地址受委托人 联系方式委托填表理由:委托人签字:受委托人签字:年 月 日申请事由本家庭因以下原因:无 劳动能力(残疾、大重病、年老等)收入低(打零工、工资 低、保险金低等)无工作(失业、协保、就学、无业等)其它(具体注明):申请本市城乡居民最低生活保障,请予以批准。户 主 签 字 : 年 月 日承诺和授权承诺本人及家庭成员了解上海市城乡居民最低生活保障申请政策,现郑重承诺:1、表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效,无虚
3、假和隐瞒;2、享受最低生活保障待遇期间,家庭成员数或者家庭经济状况发生变化的,在 10 个工作日内主动向管理审批机关告知变更情况;自觉接受并配合管理审批机关的定期核查;3、在申请和享受最低生活保障待遇期间,自愿接受街道办事处、 乡镇人民政府提供的职业技能培训或就业介绍。如不履行上述承诺,愿停止申请或者停止享受最低生活保障待遇,并承担相应法律责任。授权本人及家庭成员授权并配合辖区内街道(乡、镇)社会救助机构、上海市居民经济状况核对中心分别对本人及家庭成员的经济状况进行定期核查和不定期核查,包括调查本人及家庭成员的存款、有价证 券、机 动车辆 、房屋等情况。户 主 签 字 : 家庭成员签字: 年
4、月 日家庭成员基本情况申报表姓名 性别 男 女 证件号码户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国籍证件类型 身份证 外国护照 无身份证医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号民族 户籍地址 居住地址婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 是否学生 是 否学习阶段 学 龄 前 小 学 初 中 高 中 中 专 、职 校 大 专 、高 职 大 学 其 它工作单位 所在学校就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它文化程度 硕 士 研 究 生 及 以 上 本 科 大 专 、高 职 中 专 技 校 高 中 初 中 小 学 文 盲 半 文 盲 学 龄 前劳 动 能 力 情 况 有 劳
5、动 能 力 部 分 丧 劳 大 部 分 丧 劳 完 全 丧 劳 无 劳 动 能 力 (16 岁 以 下 或 仍 就 读 、法 定 退 休 人 员 )患 大 重 病 名 称慢 性 肾 衰 竭 (尿 毒 症 ) 精 神 病 恶 性 肿 瘤 再 生 障 碍 性 贫 血 急 性 和 中 晚 期 慢 性 肝 炎心 脏 瓣 膜 置 换 手 术 冠 状 动 脉 旁 路 手 术 颅 内 肿 瘤 手 术 其 它 大 重 病持 证 残 疾 情 况 肢 体 精 神 智 力 视 力 听 力 言 语享受何种养老保障城 镇 职 工 养 老 保 险 小 城 镇 养 老 保 险 城 镇 居 民 养 老 保 险 新 型 农 村
6、 养 老 保 险农 村 养 老 保 险 遗 属 补 助 商 业 保 险 不 参 加 养 老 保 险 其 它享受何种医疗保障城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 总 工 会 职 工 互 助 保 障 计 划 商 业 保 险 小 城 镇 医 疗 保 险 中 小 学 生 和 婴 幼 儿 住 院 、门 诊 大 病 基 本 医 疗 保 障 外 省 市 职 工 基 本 医 疗 保 险城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 社 区 市 民 医 疗 帮 困 计 划 家 属 劳 保新 型 农 村 合 作 医 疗 失 业 大 病 70%报 销 不 参 加 医 疗 保 险识 别 号 类 型 帐 号 户 号 销 根
7、号 卡 号 统 分 号 用 户 代 码 统 册 号 表 号 其 它水 费 帐 单具 体 识 别 号识 别 号 类 型 用户编号 合同号户主情况燃气费帐单 具 体 识 别 号 电费帐单户号与户主关系 姓名 证件号码户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国籍证件类型 身份证 外国护照 无身份证医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号性别 男 女 户籍地址 居住地址婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否学习阶段 学 龄 前 小 学 初 中 高 中 中 专 、职 校 大 专 、高 职 大 学 其 它工作单位 所在学校就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它
8、文化程度 硕 士 研 究 生 及 以 上 本 科 大 专 、高 职 中 专 技 校 高 中 初 中 小 学 文 盲 半 文 盲 学 龄 前劳 动 能 力 情 况 有 劳 动 能 力 部 分 丧 劳 大 部 分 丧 劳 完 全 丧 劳 无 劳 动 能 力 (16 岁 以 下 或 仍 就 读 、法 定 退 休 人 员 )患 大 重 病 名 称慢 性 肾 衰 竭 (尿 毒 症 ) 精 神 病 恶 性 肿 瘤 再 生 障 碍 性 贫 血 急 性 和 中 晚 期 慢 性 肝 炎心 脏 瓣 膜 置 换 手 术 冠 状 动 脉 旁 路 手 术 颅 内 肿 瘤 手 术 其 它 大 重 病持 证 残 疾 情 况
9、 肢 体 精 神 智 力 视 力 听 力 言 语享受何种养老保障城 镇 职 工 养 老 保 险 小 城 镇 养 老 保 险 城 镇 居 民 养 老 保 险 新 型 农 村 养 老 保 险农 村 养 老 保 险 遗 属 补 助 商 业 保 险 不 参 加 养 老 保 险 其 它家庭主要成员情况享受何种医疗保障城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 总 工 会 职 工 互 助 保 障 计 划 商 业 保 险 小 城 镇 医 疗 保 险 中 小 学 生 和 婴 幼 儿 住 院 、门 诊 大 病 基 本 医 疗 保 障 外 省 市 职 工 基 本 医 疗 保 险城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险
10、社 区 市 民 医 疗 帮 困 计 划 家 属 劳 保新 型 农 村 合 作 医 疗 失 业 大 病 70%报 销 不 参 加 医 疗 保 险与户主关系 姓名 证件号码家庭主要成员情况户籍性质 本市城镇 本市农村 非本市户籍 无户籍 外国籍证件类型 身份证 外国护照 无身份证医保卡类型 社保卡 医保卡 新农合卡 医保卡号性别 男 女 户籍地址 居住地址婚姻状况 已婚 离婚 丧偶 未婚 民族 是否学生 是 否学习阶段 学 龄 前 小 学 初 中 高 中 中 专 、职 校 大 专 、高 职 大 学 其 它工作单位 所在学校就业状态 有业 失业 无业 务农 非农就业 其它文化程度 硕 士 研 究 生
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