优秀论文异病同治临床研究5篇电子教案.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。优秀论文异病同治临床研究5篇-异病同治临床研究史建钢730000甘肃省兰州中医脑病康复医院摘要异病同治是指不同疾病存在或发展过程中出现了相同的病机，可采用相同的治疗方法和药物进行治疗。对多动症、抽动症、孤独症、精神发育迟滞、痴呆、脑瘫等疾病进行了异病同治的研究治疗，再次证实了异病同治的可行性。关键词补肾健脑胶囊异病同治常规治疗多动症：现代医学的定义、病因及治疗方法：多动症又称注意缺陷与多动障碍，多动症的主要症状有：注意障碍、活动过多、行为问题、神经精神发育障碍等。多动症发病原因与遗传，脑发育不良，脑供血不足，神经递质代谢异常，脑部疾病，铅中毒及负面事件有关。目前西医常规治疗多用哌甲酯、可乐定等精神神经科药物。传统中医的定义、病因及治疗：多动症在中医属于“失聪”，“健忘”“虚烦”的范畴。病因病机主要有肾阴亏虚、心脾两虚、痰热扰神等，就病机而言是以本虚为主，标实为次。所以治疗药物多用孔圣枕中丹、六味地黄丸、归脾汤和黄连温胆汤等。抽动症：现代医学的定义、病因及治疗：抽动症又名抽动秽语综合症，与多动症均属儿童行为情绪障碍性疾病，症状表现为眨眼、摇头、耸肩、抽动、清嗓、哼声等，50%的抽动症患儿合并多动症，其病因病理与多动症类同，也属发育缺陷性疾病，目前现代医学常规治疗等多采用氟哌定醇，利培酮、硫必利等精神药品。传统中医的定义、病因及治疗：抽动症属于中医“肝风”“瘛疭”范畴，中医理论明确指出“诸风掉眩，皆属于肝”，该病多为阴虚生风和痰热动风。中基病机多以肝肾阴虚为本，痰热扰动为标，治疗以滋阴补肾为主，以平肝息风、清热祛痰为辅。多用大定风珠、天麻钩藤饮、黄连温胆汤等方剂治疗。孤独症：现代医学之定义、病因及治疗：儿童孤独症是发生在儿童时期的情感、语言、感知、思维、动作协调和人际交往的发育障碍。临床表现主要有：情感冷淡、兴趣冷漠、智力障碍、感知障碍、动作障碍、语言障碍、缺乏社会交往能力等等。儿童孤独症病因与神经受损，神经递质代谢异常，功能失调等有关。西医常规药物治疗主要用：中枢兴奋药哌甲酯；抑制性精神病药氟哌定醇；抗抑郁药米帕明等。传统中医的定义、病因及治疗：儿童孤独症相当于中医的“五迟”，“呆症”，症状也是语言发育不良，痴呆、言语匮乏，情感异常及缺乏社会交往能力，中医的病因病机主要是先天不足，后天失养所致，具体而言肝肾不足，或心脾两虚，治疗则以滋补肝肾、健脾养心，多用六味地黄丸，归脾丸等加减治疗。精神发育迟滞：现代医学定义、原因及治疗：精神发育迟滞，是一组起病于18岁以前，由于先天或后天的因素，使精神发育不全或精神发育受阻，表现为智力低下和社会适应不良的综合征，临床表现主要是智力发育障碍。精神症状：恐惧、幼稚、易激惹、自伤或攻击性行为。躯体的合并症状等。精神发育迟滞病因有三个方面：遗传方面、代谢缺陷和发育缺陷；围产期的早产，难产，缺氧等；出生后的感染，脑外伤，癫痫等原因。西医常规治疗使用哌甲酯、-氨酪酸、茴拉西坦、氟哌定醇等。传统中医定义、病因及治疗：精神发育迟滞属于中医“五迟”“呆症”“健忘”“燥动”范畴。病因病机多为脾肾两虚，或夹杂有痰，治疗以健脾补肾为主，对少数夹痰的患者祛痰开窍为辅，常用六味地黄丸、枕中丹、温胆汤治疗。多动症、抽动症、孤独症、精神发育迟滞，均属于现代医学精神病范畴的儿童行为情绪障碍性疾病，多用兴奋中枢的哌甲酯和控制兴奋燥动的抗精神病药治疗，但该类药不仅不良反应大而且容易造成依赖。该类疾病中医上多以健脾补肾主为，祛痰开窍为辅。痴呆：现代医学定义、病因及治疗：痴呆是指出生后发育过程中获得的认知、记忆、判断、言语、感情、性格各种各样的精神功能减退或消失，痴呆的核心症状：记忆障碍，认知障碍及人格障碍，伴随精神症状或行为异常如：谵妄、幻觉，妄想木僵、不洁行为、攻击行为等。痴呆常见者有两种类型即原发性痴呆(阿尔茨海默病主为)和继发性痴呆(血管性痴呆主为)，病因相对应的以脑萎缩和供血异常为主，两医常规对症治疗以改善代谢和促进供血改善、循环主为。传统中医的定义、病因及治疗：痴呆相当于中知的“文痴”“健忘”兼症类同于癫狂，“郁证”，病因主要是肝肾亏虚，髓海空虚或瘀血阻窍。治疗主要以滋补肝肾、益脑开窍、活血祛痰，常用还少丹，八珍汤，通窍活血汤等。脑瘫：现代医学定义、病因及治疗：脑瘫是脑发育不良或脑部损伤引起的智力、感知觉、运动等障碍的综合症。该病的产生与三个时期有关：妊娠期间用药不当，多胎妊娠，缺氧等；分娩时期，早产、难产或用产钳造成颅脑外伤以及窒息产生的缺氧缺血性脑病，出生后的黄疸、高烧炎症等等。现代西医治疗主要有手术治疗，功能训练及营养药治疗。传统中医定义、病因及治疗：脑瘫属于中医“五迟”、“五软”、“五硬”和“痿证”的范畴。该病在中医病机是本虚标实，本虚多见、标实少见、本虚在肾，肾为先天之本、主骨生髓、主生长发育，脑为髓海，肾精不足则髓海不充，标实为瘀血或痰浊阻于脑络。中医治疗则逆循“虚则补之”“先天不足后天补”。多用健脾补肾之法，方药多为六味地黄丸，虎潜丸，补中益气丸或配以通窍活血汤和二陈汤等。异病同治在临床治疗中特别对该疾病的内在关系做了总结：多动症、抽动症、孤独症、精神发育迟滞等儿童行为情绪障碍性疾病与脑瘫都属于发育缺陷性疾病，因发育缺陷的区域和发育缺陷的程度不同，才形成了不同病症。从中医病机来讲以上疾病主要责之先天不足所致髓海不充。而无论老年性痴呆之髓海渐耗，还是血管性痴呆的血瘀或痰阻所致的髓海不济，也都属于髓海不充之因。采用中医异病同治的理论来开展治疗用药，首先确立了“健脾补肾为主”、“活血祛痰为辅”异病同治的原则，再根据治疗原则和药物特性进行组方研究，在临床治疗中行到疗效总结后把该方定名为“补肾健脑脑囊”，申报甘肃省药监局批准注册为医院制剂，该药不仅首批获准甘肃省全省调拨使用，而且获得国家发明专利。小结以20082009年治疗0.51年的病例分析，见表1。以补肾健脑胶囊作为基础药来治疗多动症、抽动症、孤独症、精神发育迟滞、痴呆和脑瘫能收到显著的疗效，其原因主要是以上六种疾病有相同的病机，以先天不足髓海不充为本，部分夹杂瘀血痰阻，所以健脾补肾治本，以活血、祛痰治标，是治疗该类病的准则，而补肾健脑胶囊的组方思想正是健脾肾为主，辅以活血祛痰，开窍宁神。组方科学，治疗对症在异病同治中收到了显著效果。还有一个补充论明的问题，在治疗的病例中有许多脑瘫、癫痫、精神发育迟滞等发育不良病例中合并有斜弱视，在眼科用配带眼镜校正治疗效果不明显。我从西医枕叶视觉中枢供血不足和视觉中枢发育不良考虑，结合中医肝开窍于目和肾主生长发育机制，明确弱视治疗应以补肝肾为主，给予补肾健脑胶囊治疗同样收到了显著疗效。胫神经缺损移植修复1例报告付翔杨兰艳652600云南玉溪市江川县人民医院胫神经损伤后表现为小腿后部肌群瘫痪而使踝关节和足趾不能跖曲，足不能内翻，呈仰趾外翻畸形。我院收治1例外伤致胫神经缺损病例，行腓肠神经移植修复，术后神经功能恢复良好。病历资料患者，男，43岁，因左小腿下份被旋耕机击打伤1小时入院。患者在田间操作旋耕机时，不慎被旋耕机高速旋转齿轮叶片击打伤左小腿下份后内侧，感伤处持续剧痛，急送入院。入院查体：一般情况尚可，左小腿下份后内侧近内踝处，见约7cm×4.5cm不规则皮肤软组织创面，局部软组织较挫伤明显，左足底皮肤浅深感觉缺失，左踝关节、左足趾跖曲不能。术中探查发现，左胫神经缺损约2.5cm，即行清创，并选取右下肢腓肠神经作为移植神经，截取约15cm一段，约3cm一段共截取5段，行电缆式神经移植术顺利。术后随访2年，胫神经功能恢复良好(左足底浅感觉恢复；左足跖曲有力)。讨论外伤致周围神经断裂或伴不同程度缺损病例临床常可遇见，基于如下考虑：再生的神经纤维通过两个没有张力的神经缝接处，效果优于通过一个有张力的缝接处，因此若创口清洁无污染、神经断端整齐，周围软组织无明显挫伤致血供差，均应争取一期彻底清创后行神经吻合术，对神经断端缝合时有明显张力(经周围松解无明显张力减弱)或不同程度神经缺损病例，常行一期神经移植术。移植神经可选取腓肠神经、桡神经浅支、前臂内侧皮神经、隐神经等，临床实际应用中我们一般选取腓肠神经，因为腓肠神经是支配小腿外侧及足外侧的感觉神经，切取后对供肢功能活动影响较小；神经干较粗、位置表浅，切取方便；可切取长度较长(正常身高成年人可切取约40cm)。对于本例胫神经断裂伴部分缺损病例，我们截取了约15cm长一段腓肠神经，根据实际胫神经周径，用无创刀片均匀切成5段(每段约3cm)，两端对齐后用8-0无创缝线连续缝合各段腓肠神经两端外膜，使移植神经变为1束，周径与胫神经接近，行两断端神经外膜缝合。移植神经长度的选择应注意比缺损神经的实际长度长10%15%即可，过短则仍有不同程度张力，影响神经纤维长入，过长则待神经纤维长入神经断端时，断端已为瘢痕组织覆盖而导致神经轴突无法长入；缝合神经过程中，尤其是缝合各小段移植神经为一束整体神经束时，应不时用无菌生理盐水滴于神经表面，保持湿润；移植神经术最大并发症为移植神经坏死，移植神经血供的来源有两个，一为神经断端营养血管直接长入，二为移植神经周围软组织床新生血管自神经外膜长入神经束，因此缝合两神经断端时应注意所用缝线必须为无创缝线且较细(一般选取8-0)，不能缝合过密且不能过紧，减少对两断端营养血管长入的不利影响；软组织床清创应彻底并注意彻底止血，避免感染或局部形成血肿而干扰新生血管长入神经束术后拆除皮肤缝线后即应开始患肢各关节的主被动功能活动锻炼，并长期规律按摩患肢骨骼肌(避免营养废用性萎缩)，拆除外固定石膏后，锻炼强度逐渐加强，本例病例随访2年，胫神经功能恢复良好，患者非常满意，取得了良好的手术治疗效果。中医理论与胃肠动力改变李金权744000甘肃平凉市中医院关键词中医药胃肠动力胃肠动力紊乱中医理论与胃肠动力改变胃肠动力紊乱是一组胃肠综合征的总称，临床表现主要为胃肠道的症状，可伴有其他官能性症状。胃肠动力紊乱与中医“脾”、“胃”功能关系密切。中医认为“脾主运化，以升为顺；胃主受纳，以通为用，以降为顺。脾胃居中，为升降之枢纽。升降之机者，在乎脾土之健运。中焦脾土失运，当升不升，当降不降，是以上吐下泄”。因此胃肠动力紊乱而出现的各种症状大多数与脾胃功能异常有关。病因及发病机理本病的发病机理迄今尚无统一认识。精神因素为本病发生的主要诱因，如情绪紧张、焦虑等，均可干扰高级神经的正常活动，进而引起胃肠道的功能障碍。暗示或自我暗示是重要的发病因素，例如由于某种草率的诊断意见、无关紧要的化验结果或医生的举止和表情不当而造成的所谓医源性疾病，以及患者因亲友患严重疾病如胃肠道癌肿而产生的自我暗示均可引起本症。此外胃肠道器质性疾病痊愈后，少数可后遗胃肠神经官能症。饮食失调，经常服用泻药或灌肠，亦可构成不良刺激，促进本病的发生与发展。临床表现由于个体对外界刺激的耐受程度和反应形式不同，从而表现类型亦异。胃肠功能紊乱(胃肠神经官能症)起病多缓慢，病程多缠绵日久，症状复杂，呈持续性或反复发作性，病情轻重可因暗示而增减，临床表现以胃肠道症状为主，胃神经官能症的患者多表现为：反复发作的连续性暧气，咽部异物感，两肋和胃脘部的胀闷、串痛，及胃内无以言状的不适感，无饥饿感或时而食欲旺盛，时而无食欲、胃内上冲上逆，打嗝、口干、口苦、胸闷、喜欢出长气、反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐、剑突下灼热感、食后饱胀、上腹不适或疼痛，每遇情绪变化则症状加重。临床表现以胃肠道症状为主，多伴有心悸、气短、胸闷、面红、失眠、焦虑、注意力涣散、健忘、神经过敏、手足多汗、多尿、头痛等植物神经不平衡的表现。分类胃神经官能症：神经性呕吐：多见于女性。患者往往在进食后不久突然发生呕吐，一般无明显恶心，呕吐不费力，呕吐量不多，且不影响食欲和食量，常边呕边进食，因此多数无明显营养障碍。神经性暧气：患者有反复发作的连续性暧气，致使不自觉地吞入大量空气而使症状更为明显，导致频频暧气，常有癔病色彩，当众发作。神经性厌食：多为女性，主要为厌食或拒食，严重者有体重减轻。患者因长期少食，体重减轻可达原有体重的40%60%以致恶病质的程度。患者常有神经内分泌失调，表现为闭经、低血压、心动过缓、体温过低、饥饿感丧失等。肠神经官能症：肠神经官能症又称激惹综合征，为胃肠道最常见的功能性疾病。以肠道症状为主，患者常有腹痛、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状。实际上，本征肠道功能紊乱，并没有炎性病变，而且功能紊乱也不限于结肠。以结肠运动障碍为主较多见。患者有阵发性肠绞痛，主要位于左下腹，腹痛的发作和持续时间虽不很规则，但多数在早餐后发作，熟睡时极少见。腹痛常因进食或冷饮而加重，在排便、排气、灌肠后减轻。腹痛常伴有腹胀、排便不畅感或排便次数增加，粪便可稀可干。以结肠分泌功能障碍为主。以小肠功能障碍为主。中药与胃肠动力改变临床常用方剂：祛寒剂中的温中散寒方；理中汤、吴茱萸汤；泻下剂中的寒下剂方：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤；泻下剂中的润下剂方：麻子仁丸；泻下剂中的攻补兼施方：黄龙汤、增液承气汤；和解剂中的调和胃肠方：半夏泻心汤；祛湿剂中的芳香化湿方：藿香正气散、平胃散；消导剂中的消食导滞方：保和丸；理气剂中的行气方：越鞠丸；理气剂中的降气方：旋复代赭汤、桔皮竹茹汤、丁香柿蒂汤；补益剂中的补气方：异功散、香砂六君子汤、参苓白术散。临床常用中药：具有抑制胃肠运动，松弛平滑肌的中药：干姜、丁香、毕拔、木香、陈皮、青皮、白芍、黄连、黄柏、熟地、麦冬、甘松、赤芍、佛手、沉香、香薷、葛根等。兴奋胃肠运动、增强肌张力、促进胃排空、增强肠蠕动的中药：大黄、芒硝、番泻叶、厚朴、干姜、枳实(壳)、柴胡、香附、石斛、小茴香、乌药、川楝子、鸡内金、莱菔子、附子、桂皮、良姜、黄芪、丁香、巴豆、苏叶、翟麦等。具有双向调节作用的中药：党参、砂仁、白术、吴茱萸、花椒、桂枝、山药等。预防要重视心理卫生，解除心理障碍，调整脏器功能。注意饮食卫生，吃饭时一定要细嚼慢咽，减轻胃的负担，使食物更易于消化，尽量少吃刺激性食品，更不能饮酒和吸烟。适当参加体育锻炼，参与娱乐活动，学会幽默可以减少心理上的挫折感，求得内心的安宁，增加愉快生活的体验。生活起居应有规律，不过分消耗体力、精力，主动适应社会及周围环境，注意季节气候变化及人际关系等因素对机体的不良影响，避免胃肠道功能紊乱的发生或发展。研究进展近年来，中医药界有关专家已对胃肠动力紊乱对人体健康的影响引起重视，并提出“中药胃肠动力剂”的概念。有下列方剂：旋复代赭汤：作者认为它是一个胃肠动力剂。大承气汤：现代研究：使小鼠排便时间加快，次数增加；明显促进HJ43x小肠推进运动，增加肠容积；对大鼠大肠推进作用明显增强；增加胃肠道蠕动，增加胃肠道容积，改变血循环，降低毛细血管通透性。对于手术后病人可以使胃肠道各部位恢复的进程相统一，减少手术后各部位胃肠道逆蠕动的发生，迅速解除手术引起的胃肠道运动功能障碍，是作用于整体胃肠道的促动力药物。黄龙汤：现代研究：使小鼠排便时间快，次数增加。明显促进小肠推进运动，增加肠容积，对大鼠大肠推进作用明显增强。枳壳：水煎剂能显著抑制家兔离体小肠的自发活动，对ACh、BaCl2、5-HT引起的收缩均有显著的拮抗作用，对胃肌条收缩有抑制作用。柠檬萜能够增强大鼠胃电活动并调整其周期。增强狗小肠电活动。辛弗林显著抑制家兔离体小肠的自发活动，使收缩力降低、紧张性下降；拮抗BaCl2、5-HT引起的小肠收缩的加强；拮抗肾上腺素、多巴胺引起小肠收缩的抑制。陈皮：水煎剂具有促进小鼠胃排空作用；促进小肠推进作用；对大鼠离体胃各部位肌条有抑制作用。HPV病毒与宫颈病变的研究进展杨帆332000江西省九江市妇幼保健院(南昌大学医学院)宫颈癌是妇科常见的三大恶性肿瘤之一，全球每年有新发病例约50万，我国作为发展中国家则有13万多，宫颈癌位于妇科恶性肿瘤发病率的首位，严重危害妇女的生命和健康1。近20年来，已经有大量的研究证明HPV感染是宫颈癌和大部分CIN的直接病因和发生的必要条件。在所有宫颈癌发展的过程中，都经历了宫颈不典型增生和宫颈原位癌。通过液基细胞学检查，阴道镜检查和HPV病毒的检测，更多的宫颈上皮癌前病变被发现，积极治疗宫颈上皮癌前病变是预防宫颈癌发生的重要手段。虽然高危型HPV感染的CIN更有可能发展为宫颈癌，但90%以上免疫力正常的女性2年后HPV感染会自然痊愈。流行病学研究HPV病毒具有宿主和组织特异性，绝大多数HPV对皮肤、黏膜上皮具有特殊的亲嗜性。至今已发现200多种不同类型的HPV，按HPV与癌瘤的关系，一般感染肛门、生殖器的HPV可分为低危及高危两大型，低危型常见为HPV6、11、40、42等，高危型为16、18、31、33、51、58等。用敏感的PCR技术可以在99.17%的宫颈癌标本中检测出高危型HPVDNA(包括鳞癌和腺癌)可检测到HPV。子宫颈癌中以HPV16、18为主要类型，但不同国家和地域HPV的亚型各异，有其不同的流行病学特点。不同国家、不同地区、不同职业HPV亚型不一，有些差异甚大，而中国人以HPV16、18、52、58、31为主2。HPV的结构特点HPV病毒属于乳多空病毒科的乳头瘤病毒属，HPV呈无包膜的20面体对称的核衣壳结构，表面有72个壳微粒。病毒基因组是双股环状DNA，主要分为早期基因区(E区)、晚期基因区(L区)和非编码上游调节区(URR)。早期区含有E1E6、E7基因，E6、E7编码与病毒复制、转录调控和细胞转化有关的蛋白，主要对染色体外的DNA复制进行调控，被认为是HPV的癌基因。晚期区含有L1、L2基因，编码的结构蛋白L1和L2是衣壳的主要和次要蛋白。衣壳蛋白具有抗原性，是主要抗原成分。HPVL1蛋白为主要衣壳蛋白，分子量较大，占病毒表面的90%，高度保守，为各型HPV病毒的特异性蛋白抗原。L2蛋白为次要衣壳蛋白，分子量小，高度变异，不具有特异性3。HPV感染的致病机制HPV感染可有3种表现形式：无症状的潜在感染；急性感染；HPV整合进入宿主DNA。一旦HPVDNA整合进入宿主DNA，引起机体内源性因素产生影响，如相关癌基因激活、抑癌基因失活、端粒酶活性高表达和机体免疫调节机制失衡等一系列病理改变，引起细胞增殖与凋亡调节异常，导致组织癌变。HPV感染初期或一过性HPV感染，病毒基因尚未整合进入宿主细胞DNA，此时的HPV病毒被衣壳蛋白包裹，具有抗原性，可诱导机体自身免疫产生抗体，从而消除HPV病毒。但是，一旦HPV病毒DNA整合进入宿主细胞DNA，细胞出现无限生长，HPVDNA失去衣壳蛋白的包裹，HPVL1蛋白不表达，从而逃过机体的免疫系统，出现持续的HPV感染状态。在HPV感染早期，HPV病毒与宿主细胞DNA尚未整合，HPV病毒随着被感染的宫颈上皮细胞生长周期复制，此时HPVDNA仍然被衣壳蛋白包裹，HPVL1蛋白表达。而持续性的HPV感染，HPV病毒DNA整合进入宿主细胞DNA，宫颈上皮细胞出现无限增殖，HPV病毒DNA失去衣壳蛋白的包裹，HPVL1蛋白为失表达状态。Melsheimer等发现在液基细胞学检查为HISL的患者中高危型HPV感染较非高危型HPV感染的HPVL1蛋白表达率明显降低4，而在LSIL中，两者的差异并不明显。提示HPVL1蛋白抗体检查可以作为预测CIN进展的指标。Griesser等通过随访高危型HPV感染患者中的轻-中度宫颈上皮内不典型增生5，对她们的巴氏涂片用免疫组化的方法进行HPVL1蛋白的检测。HPVL1(+)与HPVL1(-)组的预后有显著差异，HPVL1(+)更可能自愈而HPVL1(-)更有可能出现病变进展。P16和P53是抑癌基因，而抑癌基因的失活是导致宿主细胞无限生长的关键。当HPVDNA整合进入宿主细胞DNA后，病毒基因E6、E7表达增加，编码癌蛋白干扰人类宿主细胞周期调控。E6、E7能分别与抑癌基因P53、Rb结合，使得在宫颈上皮病变中P53、P16的表达不同。P16又称为多肿瘤抑制基因，是最早被发现的抑癌基因，作用于细胞增殖周期的抑癌基因，位于人染色体9P21，表达产物为P16蛋白。细胞增殖周期分为G1期、S期、G2期、M期。G1期是细胞生长的主要阶段，也是细胞增殖的主要调控期。而G1期对细胞增殖调节最主要的原因称为R点。Rb蛋白正是通过通过和细胞核中的转录因子结合、抑制转录、防止细胞穿越R点，起到抑制细胞增殖的作用。P16蛋白可竞争性结合CDK4，并特异性抑制CDK4的活性，使Rb蛋白不能磷酸化，从而抑制肿瘤的发生。在宫颈鳞状上皮癌前病变中，当HPVDNA整合进入宿主细胞DNA后，E6、E7的转录子上调，E7的基本活性就是在磷酸化状态结合Rb蛋白，导致P16蛋白表达增高。Volgareva等6，Negri等研究发现7，P16阳性的CIN患者更有可能出现病变进展，同时发现低级别的宫颈上皮病变中，阳性表达细胞主要局限于鳞状上皮的下1/3，而在高级别病变中，阳性表达细胞位于上皮的2/3至全层。所以P16的检测对于宫颈病变的病理诊断分级也有一定的帮助。P53是和人类肿瘤关系最为密切的抑癌基因之一。位于人染色体17号的断臂，表达产物是一种不稳定性蛋白质，能阻止带有DNA损伤的细胞由G1期进入S期，促进凋亡和DNA修复8。在癌症进展期，HPV病毒DNA以单拷贝或多拷贝串联方式整合于宿主细胞DNA中，结果导致HPVE2基因对E6、E7基因启动的负相调节作用的缺失，使E6、E7基因表达异常。E6蛋白通过与细胞周期调节因子P53和Rb蛋白结合发挥其致癌作用。E6蛋白能与细胞内E6相关蛋白(E6-AP)形成复合物，特异性地结合P53。正常情况下，P53含量较低，当细胞DNA受损伤后，P53基因表达显著上调，诱导下游靶基因P21、mdm-2、Bax等表达而发挥其抗增殖作用。因此两者特异性结合，形成蛋白复合物，并通过依赖蛋白酶系统将其水解，使其对细胞生长负调节功能丧失，从而失去对细胞周期的正常调控而引起细胞无限增生并向恶性转化。免疫因素HPV感染是否被清除或转化为持续性感染与机体的免疫反应有直接关系。机体在免疫功能减弱时，容易发生HPV的持续反复感染。Bontkes等研究发现HPVL1可以介导浆细胞样树突状细胞激活。但是，LC不能被激活，因而不能启动激活CD8+的T细胞对HPV完整病毒或HPVVLP起免疫反应，故发生癌变的危险性增大。研究证明，分泌IgG的浆细胞在HPV感染和低级别CIN的宫颈黏膜中数量增多；然而，当病情进展时却减少。这说明在HPV感染活跃期，局部产生的抗体增加，但是在宫颈病变的肿瘤形成期，这种抗体消失。其他因素性行为特点：初次性生活年龄：生长发育不成熟的宫颈更易发生损伤。损伤的宫颈更易发生HPV感染，且在感染后，不成熟的宫颈更易出现病变进展。性伴侣数量：未婚、离异或分居无固定性伙伴，超过3个性伙伴，近年来超过一个性伙伴，HPV感染的危险性增加。同时，性伴侣的数量与宫颈的消退可能也有相关性，性伴侣数量越多，宫颈病变消退的可能性越小。吸烟：吸烟可增加HPV持续感染的可能。吸烟的量越大，发展为宫颈癌的风险就越高。吸烟增加HPV病毒DNA整合进入宫颈上皮细胞DNA中的危险性，同时降低了宫颈局部细胞因子和免疫细胞的浸润，抑制宫颈局部免疫反应，不利于HPV清除。产次：产次越多的妇女，宫颈移行带外移和宫颈损伤产伤的机会增加，都会增加宫颈被HPV感染的风险。同时妊娠导致移行带的鳞状化生细胞数量增加，未成熟的鳞状化生细胞对HPV感染非常敏感，HPV感染风险增加，感染时间也比未经产者更持久。避孕方法：口服避孕药：口服避孕药可能通过增加HPVE6、E7蛋白的表达而增加CIN和宫颈癌发生的风险。避孕套避孕：避孕套可能阻止了性伴侣之间HPV的持续传播，这样病毒载量将保持在临界闭值以下，免疫系统能进行有效的病毒清除。营养因素、地理因素、环境因素和受教育程度均与宫颈病变相关。综上所述，HPV感染与宫颈病变有着紧密的联系，是宫颈癌和癌前病变发生的主要病因。但是宫颈病变的进展和消退又同时和许多因素相关联，认清宫颈病变发生发展的各种因素和HPV感染的致病机制有助于找出一种预测宫颈病变是否进展的方法，从而更准确的指导临床治疗。参考文献1NsenKU.TowardvaccinesagainstcervicalcancerJ.CurrOpinDrugDiscov,2004,42(4):255.2McMurrayHR,NguyenD,WestbrookTF,etal.BiologyofhumanpapillomavirusJ.IntJExpPathol,2001,82(1):15-337.3MoronVG,RuedaP,SedlikC,etal.Invivo.dendriticcellscancrosspresentviruslikeparticlesusinganendosometocytosolpathwayJ.JImmunol,2003,171(5):2242-2250.4MelsheimerP,KaulS,DobeckS,etal.ImmunocytochemicaldetectionofHPVhigh-risktypeLlcapsidproteinsinLSILandHSII.ascomparedwithdetectionofHPVLlDNAJ.ActaCytol,2003,47(2):124-128.5GriesserH,SanderH,HilfrichR,etal.CorrelationofimmunochemicaldetectionofHPVL1capsidproteininpapsmearswithregressionofhigh-riskHPVpositivemild/moderatedysplasiaJ.AnalQuantCytolHistol,2004,26(5):241-245.6VolgarevaG,ZavalishinaL,AndreevaY,etal.Proteinp16asamakerofdysplasticandneoplasticalterationsincervicalepithelialcellsJ.BMCCancer,2004,2:58-63.7NegriG,VittadelloF,RomanoF,etal.P16expressionandprogressionriskoflow-gradeintraepithelialneoplasiaofthecervixuteriJ.VirchowsArch,2004,445(6):616-620.8BontkesHJ,RuizendaalJJ,KrammerD,etal.Plasmacytoiddendriticcellsarepresentincervicalcarcinomaandbecomeactivatedbyhumanpapillomavirustype16viruslikeparticlesJ.GynecolOncol,2005,96(3):897-901.药物不良反应与不合理用药李瑞民王霞262714山东省寿光市羊口医院摘要结合临床工作实践，并参考有关文献，对临床常见的药物不良反应与不合理用药情况进行简单分析。目的在于提高广大医疗同仁对合理用药的认识，在临床诊疗活动中尽可能地减少ADR的发生。关键词不良反应合理用药抗生素剂量近年来关于药物不良反应(ADR)的报道和讨论比较多，已引起了各方面的注意。然而临床上ADR的发生不仅仅与药品本身有关，不合理用药更加重了药品不良反应的发生。根据WHO报告，全球死亡人数中有近1/7的患者是死于不合理用药1。在我国，据有关部门统计，药物不良反应在住院患者中的发生率约20%，1/4是抗生素所致。每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就达百亿元以上2。由此可见不合理用药以及药物不良反应对人体健康危害之大。下面就ADR和不合理用药简要分析如下。药物不良反应发生的原因及危害导致ADR的原因十分复杂，而且难以预测。主要包括药品因素、不合理用药因素、机体因素和其他方面的因素：药品因素：药物本身的作用：如果一种药有两种以上作用时，其中一种作用可能成为不良反应。不良药理作用：有些药物本身对人体某些组织器官有伤害。药物的质量：生产过程中混入杂质或保管贮藏不当使药物污染甚至变质，均可引起药物的不良反应。药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。剂型的影响：同一药物的剂型不同，其在体内的吸收也不同，即生物利用度不同，如不掌握剂量也会引起不良反应。患者因素：性别：药物性皮炎男性比女性多，其比率约3:2；粒细胞减少症则女性比男性多。年龄：老年人、儿童对药物反应与成年人不同，因老年人和儿童对药物的代谢、排泄较慢，易发生不良反应；婴幼儿的机体尚未成熟，对某些药较敏感也易发生不良反应。调查发现，现60岁以下的人，不良反应的发生率5.9%(52/887)，而60岁以上的老年人则为15.85%(113/713)3。个体差异：不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同。疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不良反应。不合理用药：我国当前不合理用药主要体现在误用、滥用抗生素以及处方配伍不当等。有资料表明，我国三级医院住院患者抗生素使用率约70%，二级医院80%，一级医院90%4。抗生素的滥用，不仅使药物使用率过高、导致医药费用的急剧上涨，同时也给临床治疗带来了严重的后果。现在很少有医生对抗生素进行过系统、全面地了解，使用的盲目性很大，在选择抗生素时不加思考，不重视病原学检查。临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药感染使用抗生素无效引起的。此外，临床分科过细，医师缺乏正确的抗菌药物知识和全面的药学知识等，也是导致用药不合理的重要原因。长时期以来，人们已经习惯把抗生素当作家庭的常备药，造成了资源浪费和细菌耐药的发生。另外处方配伍不当等不合理用药现象更是加重了ADR的发生。其他因素：长期用药：极易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。合并用药：两种以上药物合用，不良反应的发生率3.5%，6种以上药物合用，不良反应发生率10%，15种以上药物合用，不良反应发生率80%5。突然减药或停药：减药或停药也可引起不良反应。用药观念：很多患者误认为中药ADR发生的几率低而盲目过量使用。其实不然，由于中药成分复杂、提纯工艺等原因，近年来中药制剂特别是中药注射剂出现药品不良反应甚至导致死亡的病例呈上升趋势，应引起大家的高度重视。由以上因素可以看出，导致ADR的原因复杂且难以预测，更与不合理用药密切相关。药品不良反应不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题。要做到减少ADR的发生，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现。建议加强综合整治，坚持合理用药，尽可能减少ADR的发生把好合理用药关，对于减少药品不良反应事件的发生，保障人民群众用药安全至关重要。当前应重点从以下几个方面着手：要强化医药从业人员的培训。要把合理用药知识作为继续再教育的重点内容，特别要加大对镇村两级基层医药从业人员的培训力度，严格考核，确保实效，对考核不合格的要取消其从业资格。要认真开展治理医药行业不正之风。开展从业人员社会主义荣辱观教育等监督预防措施，坚决打击和取缔开单费、提成费等各类导致不合理用药滋生漫延的贿赂行为，维护群众的切身利益。要对医师处方的合理性进行严格把关：要提高医疗机构中药师的地位，注重药师人才队伍的培养，大力开展临床药学工作，实行医师药师一同查房，制定给药方案，提高患者用药的合理性。要加强零售药店药师的管理，确保其在职在岗，把好处方审核关，当好群众合理用药的守护者。要强化安全合理用药知识的普及。要通过各种有效手段，调动全社会的力量，深入细致地宣传普及，使老百姓掌握更多用药常识，提高自我保护意识。为减少ADR的发生，患者在用药时需注意的问题：服药前，应仔细阅读药物说明书，尤其是密切关注药物不良反应，必要时在医生指导下，采取一些预防不良反应的措施。老年人、孕妇、婴儿和儿童，以及肝脏疾病、肾脏疾病、罹患多种疾病的患者用药时须更加谨慎。严格控制用药剂量，按照规定的用法、用量服用药物。不经医生同意，绝对不可自行增加药物剂量，同时应请教医生，服用的处方药之间或处方药和非处方药之间是否会产生相互作用。不能轻信药品广告。有些药品广告夸张药品的有效性，而对药品的不良反应却只字不提，容易造成误导。不要盲目迷信新药、贵药、进口药。有些患者认为，凡是新药、贵药、进口药一定是好药，到医院里点名开药或在不清楚自己病情的情况下就到药店里自己买药，都是不恰当的。患者应提高自我保护意识，如果在用药期间或用药后出现了异常的感觉或症状，必须立刻停药就诊，由临床医生诊断治疗，并及时向药物不良反应监测机构报告。另外，有些药物的不良反应在用药后数个月、数年后才发生，或在药物疗程结束后才发生，也必须警惕。随着人们对健康和生活质量问题的日益关注，不合理用药及药品不良反应的危害已经越来越引起全社会的重视。国家正在建立、健全药品不良反应监测报告制度，尽量避免和减少药品不良反应给人们造成的各种危害。因此，人们应抱着无病不随便用药，有病要合理用药，正确对待药品不良反应的态度，正确服用药物和保管药物，不断提高用药水平，从而达到真正安全、有效、经济、适当地合理用药。参考文献1徐年卉,林国生,付洁,等.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨.中华医院感染学杂志,2002,12(2):143-144.2唐镜波.合理用药的评价与实践要点.全军临床合理用药研讨班论文摘要汇编,1990:64.3孙定人.药物不良反应.北京:人民卫生出版社,1998:103.4刘振声,金大鹏,陈增辉.医院感染管理学.北京:军事医学科学出版社,2000:314.5曹全英.合并用药可能引起的毒副反应.中华今日医学杂志,2003,3(24):42.-