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药物副作用第1页，本讲稿共29页精神药物：作用于中枢神经系统影响精神活动的药物。分类：使正常精神活动变为异常的拟精神药物，也称致幻药；使异常精神活动变为正常的称抗精神异常药物，包括抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药和抗焦虑药。第2页，本讲稿共29页（一）药源性精神症状（即矛盾反应）（一）药源性精神症状（即矛盾反应）1 1、主要表现、主要表现(1)过度镇静 多由于一次服药量过大、几种镇静作用的药物联合应用，或对老年、体弱病人剂量调节不当所致。病人表现睡眠过多、难以醒转、软弱无力等。(2)情绪抑郁 多数抗精神病药物可引起抑郁状态。其中以氟哌啶醇、氯丙嗪、利血平等较为多见。(3)焦虑激越 应用抗精神病药治疗初期，病人可出现失眠、多梦、易激惹、焦虑及心神不定等症状，多发生于具有焦虑素质的人。其中以氟哌啶醇、奋乃静、维思通等较为常见。(4)紧张症状群 往往先有锥体外系症状、肌张力增高，随即表现缄默、呆滞、直至木僵，可出现吞咽困难。常与药物剂量过大(包括注射长效剂)有关，老年病人特别易发。(5)谵妄错乱 抗精神病药及抗胆碱类药均能引起。(6)加重原有精神症状。(7)强迫：以氯氮平为首的第二代抗精神病药诱发强迫的问题较为严重。氟哌啶醇、舒必利、五氟利多，未见此项问题。第3页，本讲稿共29页（一）药源性精神症状（即矛盾反应）（一）药源性精神症状（即矛盾反应）2 2、处理措施、处理措施(1)根据病史、症状特点、病人的反应等，详加鉴别，必要时停药观察。(2)出现明显药源性精神症状时，应采取措施，促进排泄足量输液，给予维生素B、C等治疗。(3)采用心理治疗，进行安慰、解释。(4)症状治疗 抑郁状态：经一般处理无效时，可给予抗抑郁剂，如多虑平25-75mg，3次日。紧张症状群：给予金刚烷胺100mg，2次日。意识障碍，应注意除外合并症。抗胆碱类药物引起者，可用01毒扁豆碱05-1ml，肌注，可每小时重复应用，至症状改善。第4页，本讲稿共29页（二）急性锥体外系症状二）急性锥体外系症状1、主要表现（1）震颤麻痹综合征一般在治疗早期多见。主要表现有：假面具面容、静止性震颤、静止性震颤、肌张力增高、运动减少、动作笨拙、小步态及流涎等，严重时可影响吞咽动作。(2)静坐不能多发生于用药早期。表现为不能静坐、不能静立、坐卧不宁、来回踱步，重者可伴有烦躁、焦虑，甚至加重原有精神症状。(3)急性肌张力障碍通常在服药48小时内发生，以青少年为多见。表现为面、舌、颈部的大幅怪异动作，痉挛性斜颈、动眼危象(眼球上窜)、角弓反张、扭转痉挛等。第5页，本讲稿共29页（二）急性锥体外系症状（二）急性锥体外系症状2、处理措施(1)注意鉴别，必要时减用抗精神病药物或加用对抗药(如安坦)来治疗观察。(2)采用抗震颤麻痹综合征药治疗 安坦2mg，2次日。海俄辛03mg，肌注，2次日。苯甲托品1mg，3次日。金刚烷胺100mg，2次日。第6页，本讲稿共29页（三）迟发性运动障碍（三）迟发性运动障碍(TD)(TD)1、主要表现此症状多在长期使用抗精神病药后出现。典型的表现为颊肌、舌肌及咀嚼肌的不自主运动，产生吸吮、咂嘴、弄舌等动作，称为“口一舌一颊”三联症。2、处理措施(1)停药或换药迟发性运动障碍一旦出现，应及时停药。对仍需应用抗精神病药物治疗的病人可改用锥体外系反应较轻的药治疗，如氯氮平、甲硫达嗪等。(2)药物治疗可试用：利血平碳酸锂氟哌啶醇异丙嗪安定毒扁豆碱。(3)预防避免长期大剂量用药。长期服药的病人，可采取间歇给药法，防止骤停抗精神病药物，并合理使用抗巴金森症药。对中老年及伴有脑器质性疾病患者，治疗时应密切观察第7页，本讲稿共29页(四四)药源性癫痫药源性癫痫1、主要表现 多数抗精神病药可引起癫痫样发作，有以下四种类型：（1）大发作；（2）局限性发作；（3）癫痫持续状态；（4）阈下发作(脑电图异常)。2、处理措施(1)对抗精神病药物敏感的病人，宜选用致抽搐作用较弱的药，加药不宜过快，对原已服抗癫痫药的病人还可适当增加抗癫痫药的剂量。(2)抗精神病药物所致癫痫，若发作频数很少，般不必停药，但要合并抗癫痫药，如苯妥英钠，01g，3次日，卡马西平，01g，3次日。(3)发作较重、次数较多的病人，应及时停药或换药，急性期按癫痫治疗原则处理第8页，本讲稿共29页(五五)自主神经系统失调自主神经系统失调1、主要表现：由于许多抗精神病药物有抗肾上腺素能作用，抗胆碱能作用或刺激肾上腺素能作用，因此可出现多种自主神经系统副反应。具体表现有：(1)消化系统症状口干、便秘、麻痹性肠梗阻等。(2)眼部症状视力模糊、青光眼。(3)泌尿生殖系统症状尿潴留、性功能障碍。(4)心血管系统症状体位性低血压、心律紊乱、心肌损害。(5)排汗减少、降温及鼻塞等。第9页，本讲稿共29页(五五)自主神经系统失调自主神经系统失调2、处理措施(1)减药、停药或换药处理。(2)对症治疗口干：少量饮水，常漱口，或咀嚼泡泡糖等。便秘：多活动，多吃含纤维的食物，避免不必要的使用抗胆碱能药，必要时使用缓泻剂。麻痹性肠梗阻：禁食，胃肠减压，肛门排气，高压灌肠。应用肠蠕动剂，如新斯的明，05-1mg，肌注，2次日。给予抗生素，预防感染，密切观察并发症。视力模糊：必要时可用缩瞳剂点眼。青光眼：立即停药，眼科会诊。尿潴留：轻者膀胱按摩或热敷促排，重者需导尿，也可用针灸穴位刺激。第10页，本讲稿共29页(五五)自主神经系统失调自主神经系统失调2、处理措施体位性低血压：应取平卧位，头低位。若不能恢复，应用去甲肾上腺素等使。受体兴奋的升压药。要告知病人，在服药期间，起床或站立时动作要缓和，出现头昏、眼黑，立即坐下。不能用肾上腺素，因为这时。a-受体被抑制，b-受体兴奋，使血管扩张，血压更低。心律失常：按心律失常处理，轻者用心得安10-20mg，3次日。普鲁卡因酰胺用于室性早搏，0、5g，3次日。出现阵发性心动过速，及时停药。酚噻嗪类药引起的房性心动过速，用西地兰04mg溶于25葡萄糖液20ml内，缓慢静注。阵发性室性心动过速，用利多卡因50l00mg加入25葡萄糖20ml内，静脉缓注。心肌损害：密切观察心电图改变,必要时停药，给予维生素B1、氯化钾、能量合剂等。第11页，本讲稿共29页(六六)消化系统症状消化系统症状1、主要表现 (1)胃肠道反应口干、口渴、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部饱胀感、腹泻、便秘及肠麻痹等。多数病人在治疗过程中可以自行消失，若持续存在，应考虑其他疾病。(2)可引起药源性肝功能损害。2、处理措施 (1)中毒性肝损害应立即停药。经常查肝功能。过敏性肝损害可先减药。(2)应用肝乐、肝泰乐等解毒保肝药物。(3)补给葡萄糖、高蛋白饮食、维生素类。(4)应用辅酶A及三磷酸腺苷及对症处理。(5)有明显过敏或重症肝炎者，可用肾上腺皮质激素第12页，本讲稿共29页(七七)血液系统副反应血液系统副反应1、主要表现(1)血小板减少症甲硫达嗪、三氟拉嗪等偶可引起变态反应性血小板减少症，而引起皮肤、粘膜、胃肠道出血。检查可见血小板减少(50 x1000000000L)，出血时间延长，血块收缩不良。(2)再生障碍性贫血在大剂量、长程抗精神病药物治疗中出现再障，要考虑此因素。(3)白细胞减少及粒细胞缺乏症许多抗精神病药物都可引起白细胞减少，一般预后良好。但也有引起急性粒细胞缺乏疸的，以氯氮平为常见。临床表现为发热、咽喉炎、淋巴结肿大等防御机能减弱症状。一般病程较短，可能为变态一免疫反应所致，严重者可因并发症而死亡。(4)有些药物还可引起血液凝固性增加，易发生血管栓塞性疾患。第13页，本讲稿共29页(七七)血液系统副反应血液系统副反应2、处理措施(1)血小板减少适当休息，防止外伤出血；用促肾上腺皮质激素25-50单位日，加入静滴，或强的松10mg，3次日。重者可考虑输新鲜血。(2)再生障碍性贫血一经诊断，立即停用抗精神病药；用强的松30-40mg日；加强护理，预防感染。(3)白细胞减少减药或停药观察；控制感染；应用促白细胞生成药，如利血生10-20mg，3次日；维生素B410-20mg，3次日。(4)粒细胞缺乏立即停药；控制或预防感染；应用促白细胞生成药；输新鲜血；用肾上腺皮质激素，如强的松10-20mg，3次日；加强护理加强营养，清洁环境、防止感染。第14页，本讲稿共29页(八八)代谢及内分泌方面副反应代谢及内分泌方面副反应1、主要表现体重增加、性功能障碍、月经紊乱：所有抗精神病药都会阻断多巴胺受体。阻断了有关精神症状部位的多巴胺受体，精神症状得以好转。阻断了有关协调肌肉活动部位的多巴胺受体，便出现锥外副反应。阻断了脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体，脑垂体就停止或减弱指挥卵巢的周期变化，子宫内膜就没有周期性生长和萎缩，就出现月经紊乱或停经。泌乳：催乳素增多：催乳素的升高，抑制了雌激素的分泌，引起了一系列雌激素缺乏的后果。催乳素的升高，会促使乳腺生长和乳汁分泌。甲状腺机能低下等。（利培酮、舒必利）第15页，本讲稿共29页(九九)皮肤副反应皮肤副反应1、主要表现(1)药物性皮疹以氯丙嗪为多见。临床表现以充血性皮疹为主，多见于面部、耳后。也可呈多形性红斑及固定性药疹。(2)光敏性皮炎多在夏季日照强烈时发生，见于躯体暴露部位。可呈红斑、水泡，愈后留有色素沉着，(3)剥脱性皮炎以氯丙嗪引起为多，常在服药第1月内发生。先有皮疹、血管神经性水肿，自觉皮肤瘙痒，继而形成水泡、糜烂，面部或全身性大片剥脱，伴发高热，可同时有内脏粘膜受损。还常伴有黄疸，肝功能障碍及粒细胞缺乏。往往病情凶险，死亡率高。第16页，本讲稿共29页(九九)皮肤副反应皮肤副反应2、处理措施(1)一般药疹不一定要停药，可先用抗组织胺药物及维生素C。皮疹瘙痒可外用炉甘石洗剂等。(2)光敏性皮炎重点在于避免日晒。可局部用可韵松软膏等。(3)剥脱性皮炎立即停药；局部用药，如用炉甘石洗剂涂布，若已糜烂、渗出，可用离锰酸钾水浸泡；皮质类固醇早期大剂量静滴，如氢化可的松一天用100-300mg；抗感染；维持水、电解质平衡；应用保肝药物对症及支持疗法；加强护理，注意无菌隔离，保肤皮肤、粘膜。第17页，本讲稿共29页(十十)恶性症状群恶性症状群1、主要表现分为三期：急性期：(1)出现表情淡漠、少动，缄默类似木僵，或出现兴奋躁动。(2)不明原因的发热，连续12小时热度在38以上，高热时可伴谵妄错乱。(3)肌张力增高、肌肉强直、肌痉挛、吞咽或构音障碍(4)自主神经症状，如颜面潮红，心动过速、大汗淋漓、流涎、皮脂溢出、排尿困难第18页，本讲稿共29页(十十)恶性症状群恶性症状群危重期（1）持续性高热，体温超过39 （2）完全性木僵状态（3）有指端发绀、颜面苍白等外周循环障碍的表现（4）意识障碍，出现昏睡或昏迷并发症期 是导致恶性症状群致死的原因，急性肾功能衰竭，血管内血栓形成、肺栓塞，继发感染;压疮、肺炎、败血症，弥漫性血管内凝血(DIC),伴肌红蛋白尿的骨骼肌溶解症（约75%），呼吸循环衰竭：休克、脱水、呼吸困难或停止，水、电解质及酸碱平衡失调，癫痫性痉挛发作等第19页，本讲稿共29页(十十)恶性症状群恶性症状群2、处理措施(1)立即停用抗精神病药物。(2)高热时宜采取物理降温，同时也可使解热剂。(3)补液先输盐类液体，后补糖类液体。(4)适当使用抗震颤麻痹综合征药物，以改善锥体外系反应。(5)控制或预防感染。(6)使用肾上腺皮质激素，改善应激功能。第20页，本讲稿共29页氯氮平：氯氮平：在利培酮上市之前，几乎70%病例都用氯氮平治疗。疗效的确不错。虽然锥外副反应不明显，但是其他副作用不少。（1）粒细胞缺乏：服药初期必须按期化验血象，以防白细胞减少、甚至粒细胞缺乏；这是可能致命的严重问题。（2）嗜睡严重，但可逐渐适应。（3）体重增加比氯丙嗪多，堪称第一。（4）流口水。治疗量（300到500mg）维持量（75到100mg）应用时间较久后，往往会诱发强迫症，估计至少在15%以上。少数病例在应用过程中猝死，原因未明。第21页，本讲稿共29页奥氮平奥氮平是氯氮平的改进产品。优点：对白细胞没有不良影响。对心脏没有不良影响。不流口水。没有明显的帕金森症样锥外副反应，对月经影响较小。缺点：有时可能产生静坐不能。大剂量应用时，也有诱发强迫症可能，但较氯氮平少得多。长期应用时，体重增加较多，也有增加血糖可能有效治疗量为10到30mg。维持量2.5到5mg第22页，本讲稿共29页利培酮：利培酮：是把氟哌啶醇与另一种能够阻断5HT受体的化合物结合在一起的产物。1、优点：价格适中，大部分病家容易接受。因此得以广泛应用，几乎取代了以往氯氮平的地位。2、缺点：实际疗效不如当初宣传得那么好。开始上市时，推荐应用6mg，结果锥外副反应严重，只得改为4mg。大量应用的结果，证明其治疗结果往往不够彻底，往往不能达到痊愈地步，与氯氮平、奥氮平不能相比。长期应用，较多可能导致抑郁或强迫。体重增加。月经紊乱，TD芮达芮达第23页，本讲稿共29页喹硫平喹硫平治疗量400mg，副作用几乎没有，疗效欠佳。治疗量800mg：优点：不伴发持久性QTC间期的延长缺点：嗜睡和体重增加就明显增多。易导致体位性低血压，甚至晕厥。慎用于肝脏损害的患者。第24页，本讲稿共29页齐拉西酮：齐拉西酮：优点：体重不会增加。缺点：锥外副反应相当明显，TD出现。延长心脏内的传导，在心电图上表现为QTc延长，QTC延长过度出现心律紊乱，甚至猝死。第一代抗精神病药中的甲硫哒嗪就因为QTC延长这一点，最后被世人弃用。n第25页，本讲稿共29页氯丙嗪氯丙嗪治疗量400到600mg，维持量100mg,优点：全国到处有售，镇静作用好，服药后有助睡眠。小剂 量可用于镇吐。缺点：久服后，对肝功能有一定影响。长期大量使用容易在角膜与晶体之间产生沉淀物。注射用药时易出现体位性低血压，用药后应静卧1-2小时。第26页，本讲稿共29页奋乃静奋乃静 镇静作用较小，服药后不会使兴奋转为安静不会入睡。镇吐作用强。优点是对肝功能的影响没有氯丙嗪大。氟哌啶醇氟哌啶醇 锥体外系副反应较重，肌注后可引起呼吸机运动障碍，大剂量使用可引起心律失常、心肌损伤。所以已很少应用。舒必利舒必利 除闭经外副反应不多，所以应用广泛，它对精神分裂症有一定疗效，镇吐作用强，其有效治疗量为1000mg，维持量为300mg，增量过快时可引起一过性心电图改变、血压升高或降低、胸闷、脉频应引起注意。优点是不会诱发强迫症。第27页，本讲稿共29页碳酸锂碳酸锂抗躁狂药，通过稳定钙和血清素来稳定情绪，对抗躁狂。通过肾脏进行排泄，加重肾脏负担，肾功能不全者慎用。血药浓度控制在 1.4mmol/L。锂中度现象：1.5mmol/L：恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿、软弱无力、口齿不清；轻度1.5-2.0mmol/L：肠胃不适、震颤、头脑混乱、心电图变化、嗜睡；中度2.1-2.5mmol/L：共济失调、嗜睡、严重的心电图变化、视力模糊、耳鸣、昏迷；重度2.5mmol/L：癫痫发作、肾衰竭、死亡第28页，本讲稿共29页谢谢大家！第29页，本讲稿共29页