肾小管性酸中毒.doc

病因1.型远端肾小管性酸中毒1原发性肾小管功能多有先天性缺陷，可为散发，但大多为常染色体显性遗传，亦有隐性遗传及散发病例。2继发性主要因自身免疫性疾病、遗传系统性疾病、与肾钙化相关的疾病、药物及毒物导致的小管损伤、小管间质病、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、高草酸尿、肾移植等疾病导致。2.型近端肾小管性酸中毒近端肾小管酸中毒的病因比拟复杂。但凡累及到肾小管功能的各种原发病均能导致近端RTA。如多发性骨髓瘤、Wilson病、甲状旁腺功能亢进等。此外某些药物毒物也可以通过损伤小管间质而诱发本病。3.混合性肾小管酸中毒型RTA其特点是型与型肾小管酸中毒的临床表现均存在。高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中大量丧失碳酸氢根，尿可滴定酸及铵离子排出减少，治疗与型型一样。高血钾型肾小管酸中毒的主要原因：醛固酮缺乏伴有糖皮质激素缺乏；单纯醛固酮缺乏；醛固酮耐受三者。此型RTA在成年人中多为获得性。醛固酮绝对缺乏可以是由于原发的肾上腺功能异常，也可继发于各种轻、中度肾功能不全导致的低肾素血症；醛固酮相对缺乏多与梗阻性肾病、移植肾排异与药物损害所引起的慢性间质性肾病有关。临床表现因肾小管受损的部位及严重程度而异，但共同的表现均有不同程度的代谢性酸中毒。1.型除酸中毒外，明显的临床征象有生长发育缓慢、多尿，在隐性遗传的远端肾小管酸中毒中还并发有神经性耳聋，耳聋的发病时间，从出生带年长儿时间不等。2.型除阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒外，骨病发生率在20%左右，主要为骨软化症或骨质疏松，儿童可有佝偻病。尿路结石及肾脏钙化较少见。由于RTA本身疾病的隐匿性，此类患者常因其他合并的病症就诊，如幼儿期发育缓慢、眼部疾病、智力低下等。3.型混合型混合性肾小管酸中毒高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中大量丧失碳酸氢根，尿可滴定酸及铵离子排出减少，治疗与I型II型一样。4.型患者除有高氯性代谢性酸中毒外，主要临床特点为高钾血症，血钠降低。患者因血容量减少，有些患者可出现体位性低血压。各型肾小管性酸中毒除上述临床表现外，在继发性患者中还有原发性疾病的临床表现。检查所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性型病人血pH值可在正常范围内。，型血钾降低，型正常，型增高。在严重远端肾小管酸中毒时可有继发性血氨增高。对不完全性型肾小管性酸中毒。口服氯化钙0.2g/kg，5小时后，尿pH值不能降到5.5以下即说明尿酸化有障碍，可诊断为不完全性型肾小管性酸中毒。对于型RTA疑似病例，可行碳酸氢盐重吸收试验，嘱患者口服或者静脉滴注碳酸氢钠，如碳酸氢根的排泄分数>15%即可确诊。低钾血症者有ST段下移，T波倒置,出现U波。有佝偻病或骨软化者可做X线照片与骨密度测量。诊断遗传性肾小管性酸中毒可用分子生物学技术明确诊断。但肾小管使尿酸化功能是复杂的，前面已提到H-ATP酶有些病人在肾远曲小管细胞中用免疫组化方法未检出这种酶。但表达这种酶的基因尚未确定，因此，与尿酸化功能有关的基因还需进一步寻找。继发性肾小管性酸中毒的病因很多，应根据所疑心的疾病做有关检查以确诊。并发症1.并发有佝偻病或骨软化而无肾石病或肾钙质沉着者补充维生素D与钙剂，以纠正佝偻病或骨软化症。禁用乙酰唑胺，因为可加重肾小管泌H障碍。2.并发骨折或有骨痛者可用止痛药或用降钙素。治疗对于其他疾病引起的继发性肾小管性酸中毒首先应治疗原发性疾病。如果原发性疾病可得到治愈，肾小管性酸中毒也可随之治愈。对原发性疾病不能根治者，那么只能与遗传性肾小管性酸中毒一样采取以下对症治疗。1.型肾小管性酸中毒治疗首先，补充碱剂以纠正酸中毒。与近端RTA不同，补碱量较少，但仍然需要补充足够的碱以平衡酸的产生，常用枸橼酸钾，也可以用碳酸氢钠，但是钠盐有可能加剧低钾血症。补充钾盐以纠正低钾血症。如氯化钾片剂、氯化钾缓释胶囊、枸橼酸钾等。再次，防治肾结石、肾钙化与骨病。2.型肾小管性酸中毒的治疗能进展病因治疗者，首先对因治疗。患者丧失较多的碳酸氢根，因此需要补充的碱量也比拟大约24小时1020mmol/Kg。目前推荐使用枸橼酸钠、枸橼酸钾混合物，因为枸橼酸代谢可以产生碳酸氢根，需要注意每日剂量应分屡次服用，尽可能保持日夜复合平衡。但是补碱治疗的药物剂量大且口感差，因此患者长期依从性差。合用噻嗪类利尿剂可以减少碱的用量，但缺点是可能使低钾血症加剧。由于在近端小管中碳酸氢根的重吸收是通过NBC与钠离子的重吸收相藕联，因此患者尚需限盐饮食，以减少细胞外容积，促进肾小管对碳酸氢根的重吸收。为控制骨病，局部患者尤其是儿童患者，可予活性维生素制剂。3.型肾小管性酸中毒治疗治疗方法与预后取决于潜在的病因，应了解患者的病史，特别是药物史。除此之外，控制血钾至关重要，防止任何潴钾的药物与高钾饮食。补充盐皮质激素，不仅可纠正高氯性代谢性酸中毒，而且可以纠正高钾血症。常用药物为氟氢可的松。呋塞米可增加尿钠Na，Cl-，K与H排泄，故也可用以治疗型肾小管性酸中毒病人。与氟氢可的松联合应用可增强疗效。型的治疗同近端及远端肾小管酸中毒的治疗。预后慢性肾功能不全状况下的长期酸中毒会影响维生素D与PTH的代谢,加重肾性骨病。预防积极治疗原发病与并发症，如发生骨病或钙严重缺乏时可给钙剂与活性维生素D制剂。第 5 页