循证医学指导课件.ppt

循证医学循证医学-Evidence-Based Medicine,EBMEvidence-Based Medicine,EBM 医学实践新模式医学实践新模式东南大学公共卫生学院王蓓东南大学公共卫生学院王蓓一、循证医学产生的背景一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥BetaBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误在我们视若宝典的医学临床教科书在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？里怎么会出现这样严重的谬误？影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素治疗开始治疗开始治疗开始治疗开始疾病结局疾病结局疾病结局疾病结局疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用时间时间时间时间年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用对照研究及混杂问题对照研究及混杂问题 好转好转 不变或恶化不变或恶化时间时间总体人群总体人群研究研究样本样本治疗组治疗组:治疗治疗+其他因素其他因素非治疗组非治疗组:其他因素其他因素 好转好转 不变或恶化不变或恶化其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组高估高估了的了的疗效疗效真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组低估了的疗效低估了的疗效其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用正确估正确估计的疗计的疗效效随机分组：最简单完美控制混杂的方法随机分组：最简单完美控制混杂的方法用随机分组的对照研究就是用随机分组的对照研究就是随机对照试验。随机对照试验。最早的随机对照试验最早的随机对照试验:BMJ 1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随即分组的特点：随即分组的特点：无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准随机分组随机分组(random allocation)安慰对照安慰对照(placebo control)盲法盲法(blinding or masking)Intention to treat analysis适当的样本量适当的样本量布拉福德布拉福德.希尔希尔 爵士爵士(Bradford A.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照世界第一个随机对照临床试验的设计者临床试验的设计者随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用19481948年年:世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞生19501950年代年代:方法学上进一步完善方法学上进一步完善19601960年代年代:开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科19701970年代年代:已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验阿奇阿奇.考克兰考克兰(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。床研究证据的极大重视。1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例从上世纪从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从从60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学人民卫生出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社天津科学技术出版社1999版第版第947-5页页1999年版第年版第1376页页 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-30年年 时间时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代:6 2540 小于小于1/百百 无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中:12 6125 小于小于1/千千 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末:15 21059 小于小于1/万万 偶有推荐偶有推荐90年代年代:19 48154 小于小于1/十万十万 仍有无推荐仍有无推荐这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。之上。1992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大大学循证医学工作组一篇题名为学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教医学实践教学的新模式学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)大卫大卫.萨基特萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学英国牛津大学循证医学中心首任主任中心首任主任二、基本概念n循证医学循证医学 Evidence-Based Medicine,EBMn循证保健循证保健 Evidence-Based Healthcare,EBHCn循证实践循证实践 Evidence-Based Practice,EBP狭义的循证医学：循证临床实践狭义的循证医学：循证临床实践遵循证据实施临床决策或遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。循证心血管病学循证心血管病学 循证精神病学循证精神病学 循证临床诊断循证临床诊断。等等等等 循证临床实践循证临床实践循证医学循证医学是是有意识地、明确地、审慎地有意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的研究证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方的诊治方案。案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究研究证据、临床经验和病人的意见证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。证据证据患者患者医生医生针对个针对个体患者体患者的决策的决策循证医学实践的三个组成部分循证医学实践的三个组成部分 临床医生临床医生 （求新寻证）（求新寻证）（生病就医）（生病就医）最佳证据最佳证据 （科学决策）（科学决策）病人病人 最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学实践示意图循证医学实践示意图对循证医学的置疑对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？循证医学所指的证据循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论这些研究的方法论是（临床）流行病学。是（临床）流行病学。医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级RCT系统综述系统综述随机对照研究随机对照研究有对照的研究有对照的研究无对照的研究无对照的研究个人经验个人经验最高质量最高质量最低质量最低质量最佳证据最佳证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。会有助于取得更好的临床效果。最佳临床证据的特征：1.1.真实性真实性2.2.重要性重要性3.3.实用性实用性研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：临床经验：模糊，杂乱，模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播差，不易总结和传播研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据：研究证据：相关，明晰，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传准确，可靠，容易总结和传播播临床经验：临床经验：模糊，杂乱，模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播差，不易总结和传播研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能：医学基础知识和技能：用来综合分析、做出判断和用来综合分析、做出判断和决策决策研究证据：研究证据：相关，明晰，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传准确，可靠，容易总结和传播播临床经验：临床经验：模糊，杂乱，模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播差，不易总结和传播循证保健循证保健-循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循证保健循证保健是遵循科学研究证据制订关于是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。策和方针的决策方式。EBHCEBHC强调对个人、强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。成果为依据。影响医疗卫生决策的三要素影响医疗卫生决策的三要素Evidence*Evidence*研究证据研究证据ResourcesResources可用资源可用资源Values 价值取向价值取向医疗医疗卫生决策卫生决策 Decision-making循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策-必要性必要性正确的证据正确的证据广义的循证医学：遵循科学证据实施广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。医疗卫生服务整体质量和效益。循证医学与知识管理循证医学与知识管理临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。用的医学财富。例如：例如：“他汀类药可以降低心血管病危险他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条证据需花费取得仅此一条证据需花费30亿元人民币，每字价值亿元人民币，每字价值两吨黄金。两吨黄金。循证医学可以看成一个推动医学研究证据循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识知识)转转换成新的价值的一场运动。换成新的价值的一场运动。循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源医疗卫生资源。三、循证医学实践循证医学实践的基础循证医学实践的基础1.高素质的临床医生高素质的临床医生2.最佳的研究证据最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与患者的参与临床流行病学方法学基础临床流行病学方法学基础最佳研最佳研究成果究成果素质良好的素质良好的临床医生临床医生循证医学循证医学患者的参与患者的参与图：循证医学实践的基础图：循证医学实践的基础经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：1)1)美国内科学杂志美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine）发表发表的的ACPJC附刊附刊；2)2)循证医学杂志循证医学杂志（Evidence-Based Medicine););3)3)Cochrane图书馆（Cochrane Library）;4)4)临床证据临床证据（Clinical Evidence,A compendium of the best available evidence for effective health care）循证医学实践的类别循证医学实践的类别1.最佳证据的提供者（最佳证据的提供者（doer）2.最佳证据的应用者（最佳证据的应用者（user）证据提供者（证据提供者（doer）证据应用者（证据应用者（user）确定临床问题确定临床问题 +任任 务务 收集与评价文献收集与评价文献 正确地应用证据正确地应用证据 提供最佳证据提供最佳证据 专专 临床实践临床实践 +业业 临床流行病学研究临床流行病学研究 基基 方法学方法学（DME）+础础 临床统计学临床统计学 +与与 卫生经济学卫生经济学 +技技 社会医学社会医学 +能能 计算机技能计算机技能 +技术力量技术力量 团队力量团队力量 个体个体1.1.确定拟弄清的临床问题确定拟弄清的临床问题2.2.检索有关的医学文献检索有关的医学文献3.3.严格的文献评价严格的文献评价4.4.应用最佳成果于临床决策应用最佳成果于临床决策5.5.总结经验与评价能力总结经验与评价能力 疑难 重要 发展 提高关键词 期刊检索系统 电子检索系统真实性 重要性 实用性肯定最佳证据：应用无效或有害：停止/废弃难定的证据：提供进一步研究终身继续教育提高临床水平前后比较评价循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤提出问题的重要性提出问题的重要性1.将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上（病人角度）上（病人角度）2.将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上（医生角度）（医生角度）3.可以帮助制定高产出的证据收集策略可以帮助制定高产出的证据收集策略4.形成一种有用的、回答问题时可采用的模式形成一种有用的、回答问题时可采用的模式5.转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰6.教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式终生学习的模式7.回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，认知共振保回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，认知共振保存下来，有利于使我们成为更好的决策更快的临床医生存下来，有利于使我们成为更好的决策更快的临床医生n“提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。n研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。找准临床问题应具备的条件：找准临床问题应具备的条件：1 1、对患者的责任心、对患者的责任心2 2、丰富的医学基础知识和临床医学知识、丰富的医学基础知识和临床医学知识3 3、一定的人文科学及社会、心理学知识、一定的人文科学及社会、心理学知识4 4、扎实的临床基本技能、扎实的临床基本技能5 5、临床综合分析的思维和判断能力、临床综合分析的思维和判断能力问题的来源问题的来源1 1、病史和体检：、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现2 2、病因：、病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3 3、临床表现：、临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4 4、鉴别诊断：、鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5 5、诊断性试验：、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6 6、预后：、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7 7、治疗：、治疗：怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法8 8、预防：、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病临床问题的类型临床问题的类型n一般性问题（背景问题）一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的问题，：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面n特殊的临床问题（前景问题）特殊的临床问题（前景问题）：是关于处理、治疗病人的：是关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方面理及社会因素等方面包括：包括：1）患者存在的特殊问题，）患者存在的特殊问题，2）干预，）干预，3）干预措施）干预措施的选择，的选择，4）干预的最后结局问题。）干预的最后结局问题。n患者所关心的问题患者所关心的问题背景知识背景知识前景知识前景知识图：问题涉及的知识与临床实践经验的关系图：问题涉及的知识与临床实践经验的关系ABC干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较回答不同类型问题的研究设计回答不同类型问题的研究设计问题类型问题类型研究类型研究类型临床检查临床检查前瞻性、盲法、与金标准进行比较前瞻性、盲法、与金标准进行比较诊断性检验诊断性检验前瞻性、盲法、与金标准进行比较前瞻性、盲法、与金标准进行比较预后预后队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 病例系列研究病例系列研究治疗治疗RCTRCT是回答这一问题的唯一方法是回答这一问题的唯一方法病因病因队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 病例系列研究病例系列研究预防预防RCTRCT队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 病例系列研究病例系列研究成本成本经济学分析经济学分析研究证据的来源研究证据的来源与检索与检索1、一级来源证据（原始研究证据）一级来源证据（原始研究证据）n医学索引在线（医学索引在线（Medline-Index Medicus Medline-Index Medicus OnlineOnline）nEmbase Embase 数据库数据库(Embase Database)(Embase Database)n中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)(CBM)n中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库(CEBM/CCD)(CEBM/CCD)n国立研究注册（国立研究注册（NRRNRR）二级证据二级证据是对原始文献研究证据按是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和指南。次研究证据，包括一些数据库和指南。（1 1）数据库）数据库nCochrane Cochrane 图书馆（图书馆（CLCL）n最佳证据（最佳证据（Best EvidenceBest Evidence）n循证医学评价（循证医学评价（EBMREBMR）n临床证据（临床证据（CECE）2 2、二级来源证据（二次研究证据）二级来源证据（二次研究证据）Cochrane librarynCochrane 协作网的电子出版物，季刊，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，还可在互联网上获取部分免费的系统综述的摘要。（2 2）期刊）期刊n循证医学杂志（循证医学杂志（EBMEBM）n美国医师学会杂志俱乐部（美国医师学会杂志俱乐部（ACPACPJouranl Jouranl ClubClub）nBandolierBandoliern循证护理杂志循证护理杂志n循证卫生保健杂志循证卫生保健杂志（3 3）指南）指南n国立指南库（国立指南库（NGCNGC）n指南（指南（GuidelinesGuidelines）不同检索方案在不同检索方案在MEDLINE里里检出随机对照临床试验的比例检出随机对照临床试验的比例检索方案检索方案 检出百分数检出百分数 95%可信限可信限有检索经验的临床医生有检索经验的临床医生 1815-21最佳检索方案最佳检索方案 5248-56手检医学杂志手检医学杂志 9493-95循证医学研究证据的严格评价循证医学研究证据的严格评价n由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。n阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。高质量的研究证据有以下共同特征高质量的研究证据有以下共同特征1.1.明确拟解决的主要问题明确拟解决的主要问题2.2.明确的研究对象明确的研究对象3.3.明确的设计方案明确的设计方案4.4.干预措施与对照条件干预措施与对照条件5.5.影响研究证据质量的偏倚影响研究证据质量的偏倚6.6.研究终点指标及其意义研究终点指标及其意义7.7.合理的统计学分析与评价合理的统计学分析与评价8.8.证据的应用与推广价值证据的应用与推广价值阅读文献时应考虑下述问题:n研究结果正确吗研究结果正确吗?n结果如何结果如何?n将研究结果外推到全人群的把握度有多大将研究结果外推到全人群的把握度有多大?n干预措施的好处（有效性，安全性和可接干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处受性）是否大于坏处?n研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗?真实性的严格评价真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：影响证据真实性的主要因素有：n研究设计类型研究设计类型n研究对象（诊断标准、代表性、样本量、研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等）混杂因素等）n观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）n资料收集与整理资料收集与整理n统计分析统计分析随机对照试验随机对照试验(RCT)(RCT)评价评价n研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述?n研究的统计方法?n对干预对象的随访情况?n解释结果时是否考虑了所有研究对象?观察性研究观察性研究n与与RCTRCT相比相比,观察性研究在评价公共卫生干观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势预措施方面有着明显的优势,相对简单、可相对简单、可行性好行性好,易于接受易于接受(避免了伦理学问题避免了伦理学问题)。但。但在研究的过程中容易产生偏倚在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估而且难以估计和控制计和控制,所以对观察性研究的评价主要是所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价。侧重于偏倚的评价。病例对照研究病例对照研究选择的对照是否来自产生病例的人群选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病是否不患有所研究的疾病,而且除了具而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性病例具有可比性?对对照的测量是否能避免产生各种偏对对照的测量是否能避免产生各种偏倚倚?队列研究队列研究研究对象选取的方法是否有明确的说明研究对象选取的方法是否有明确的说明?是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者症患者?如果采用死亡率作为标准如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认有哪些步骤可以确认死亡状态死亡状态?如果选用其他的指标作为标准如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法测量使用的方法是否有效是否有效?在分析中是否考虑了疾病的严重程度在分析中是否考虑了疾病的严重程度?在分析中是否考虑到了并发症的出现在分析中是否考虑到了并发症的出现?现况研究现况研究数据是通过何种调查方式获得的数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样普查还是抽样调查调查,如果是抽样调查如果是抽样调查,如何抽取样本如何抽取样本?在数据收集过程中使用的调查表效果如何在数据收集过程中使用的调查表效果如何?研究研究者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结果果?数据收集的质量控制数据收集的质量控制,如何来确保数据的真实无如何来确保数据的真实无误误?根据对数据分析的结果能否得出结论根据对数据分析的结果能否得出结论,或者在此或者在此基础上还要进行推导基础上还要进行推导?最高质量最高质量最低质量最低质量EBMEBM证据的分级证据的分级n级别级别I I：研究结论来自对所有设计良好的：研究结论来自对所有设计良好的RCTRCT的的MetaMeta分析及大样本多中心临床试验。分析及大样本多中心临床试验。n级别级别：研究结论至少来自一个设计良好的：研究结论至少来自一个设计良好的RCTRCT。n级别级别：研究结论来自设计良好的准临床试验，：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。列或配对病例对照系列。n级别级别：结论来自设计良好的非临床研究，如：结论来自设计良好的非临床研究，如比较和相关描述及病例研究。比较和相关描述及病例研究。n级别级别：病例报告和临床总结及专家意见。：病例报告和临床总结及专家意见。外在真实性的严格评价外在真实性的严格评价n系统评价（系统评价（systematic review,SRsystematic review,SR）n荟萃分析（荟萃分析（meta-analysismeta-analysis）系统评价(systematic review,SR)n是针对某一具体的临床问题，系统全面是针对某一具体的临床问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，用统一的科学评价标准，床研究结果，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，进行筛选出符合标准、质量好的文献，进行定性分析或定量合成并加以说明，最终定性分析或定量合成并加以说明，最终获得较为可靠的结论。获得较为可靠的结论。Meta 分析（Meta-analysis）n是对目的相同、性质相近的多个医学研是对目的相同、性质相近的多个医学研究结果所进行的一种究结果所进行的一种定量综合分析定量综合分析，是，是包括提出研究问题、制定纳入和排除标包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究文献、汇总基本信息、准、检索相关研究文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等一系列过程，又综合分析并报告结果等一系列过程，又称为荟萃分析。称为荟萃分析。n是系统评价的方法之一。是系统评价的方法之一。系统评价与Meta分析的比较n系统评价既可以定性评价也可以定量评价，而系统评价既可以定性评价也可以定量评价，而MetaMeta分析只是定量合成与评价，系统评价包分析只是定量合成与评价，系统评价包含含MetaMeta分析。分析。n系统评价可以对各种相关研究的结果进行定性系统评价可以对各种相关研究的结果进行定性评价，而评价，而MetaMeta分析只能对研究设计一致的结分析只能对研究设计一致的结果进行定量合成，否则可能得出错误的结论。果进行定量合成，否则可能得出错误的结论。系统评价与传统综述的共同点 n目的目的n提供新知识和信息，让读者在短时间内了解提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向某专题的研究概况和发展方向n获得解决某一临床问题的方法获得解决某一临床问题的方法n回顾性、观察性回顾性、观察性n均可能存在系统偏倚和随机错误均可能存在系统偏倚和随机错误系统评价与传统综述的区别 传统综述传统综述n作者的观点有一定倾向性作者的观点有一定倾向性n缺乏统一的检索方法缺乏统一的检索方法n筛选文献没有严格的统一筛选文献没有严格的统一的标准的标准n对原始文献质量考虑较少对原始文献质量考虑较少n定性总结定性总结n结论可能不完整结论可能不完整n容易产生偏倚和误差容易产生偏倚和误差 系统评价系统评价n针对具体临床问题针对具体临床问题n收集所有的文献收集所有的文献n根据科学标准评估，删除根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论无科学性文献，并在讨论中说明中说明n将符合条件文章的结果加将符合条件文章的结果加以定量综合以定量综合n格式与论著相同格式与论著相同,作为论作为论著发表的著发表的28个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果(资料来源资料来源:唐金陵等唐金陵等.BMJ 1994;308:21-6)第一作者第一作者率差率差(%)Archeeon 20B.T.S.1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1)19Fagerstrome(2)16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1)22Hughes(2)3Jamrozik 2第一作者第一作者 率差率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1)20Killen(2)4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1)6Sutton(2)8Segnan 2Tonensen 16Cochrane协作网标志关于短程价廉关于短程价廉的激的激 素类药物素类药物氢化可的松治氢化可的松治疗可能早产的疗可能早产的孕妇的疗效评孕妇的疗效评价（价（RCTRCT）临床意义（重要性）的严格评价临床意义（重要性）的严格评价事件发生率事件发生率绝对危险降低率绝对危险降低率相对危险降低率相对危险降低率预防一例不良事件的发生，需要治疗的总例数预防一例不良事件的发生，需要治疗的总例数绝对危险增高率绝对危险增高率相对危险增高率相对危险增高率治疗多少例患者才发生一例副效治疗多少例患者才发生一例副效相对危险度相对危险度比值比比值比可信区间可信区间n病人具体的病情病人具体的病情n社会经济状况及病人的经济负担能力社会经济状况及病人的经济负担能力n医疗环境和条件医疗环境和条件n医生的技能水平医生的技能水平临床实用性的严格评价临床实用性的严格评价应用证据应用证据n循证临床治疗循证临床治疗/预防指南预防指南n社区预防服务指南社区预防服务指南 由美国由美国CDC下设的美国预防服务组织发起和组下设的美国预防服务组织发起和组织制订的织制订的,已公布的社区预防指南受到公共卫生已公布的社区预防指南受到公共卫生领域的广泛关注领域的广泛关注.n改变危险性行为改变危险性行为n一些特定疾病或伤害一些特定疾病或伤害n环境和生态的健康问题环境和生态的健康问题自我评估自我评估过程过程自我评估问题自我评估问题提出问题1.能提出一个临床或保健相关的问题吗?2.是否依次按照病人或疾病类型、干预、比较和感兴趣的结局来提出问题?3.是否找出了自己在问题相关的知识方面的欠缺?4.提出可以回答的问题的成功率增加了吗?寻找证据1.寻找证据了吗?2.知道目前最佳的证据来源吗?3.在实际工作中可以立刻查询证据吗?(是否具备硬件和软件?)4.能更有效地查询证据吗?5.使用MEDLINE检索时是否利用MeSH主题词,辞典、限制和智能查询等方法?6.与图书馆工作人员或专家相比,自己的检索策略是否可行?过程过程自我评估问题自我评估问题评估证据1.严格评估外部证据了吗?2.是否很容易地应用评价准则?3.是否正确和有效地使用评价指标,如似然比、需治疗人数NNT?4.能够自己完成一个严格评价的题目CATs吗?应用证据1.将严格评价的证据用于临床实践了吗?2.是否正确和有效地使用适用于个体病人的严格评价指标,如验前概率、NNT等?3.能够解释和解决缘于这些证据的决策和现行管理政策之间的不一致?4.能进行临床决策分析吗?5.是否对诊断、治疗或其他循证实践进行了审计?四、循证医学实践的意义循证医学实践的目的循证医学实践的目的1 1、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；紧跟先进水平；2 2、弄清疾病的病因和发病的危险因素；、弄清疾病的病因和发病的危险因素；3 3、提高疾病早期的正确诊断率；、提高疾病早期的正确诊断率；4 4、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导合理用有临床价值并且实用的治疗措施；指导合理用药，避免药物的不良反应；药，避免药物的不良反应；5 5、应用促进病人预后的有利因素，以改善患者、应用促进病人预后的有利