循证医学指导课件.ppt
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1、循证医学循证医学-Evidence-Based Medicine,EBMEvidence-Based Medicine,EBM 医学实践新模式医学实践新模式东南大学公共卫生学院王蓓东南大学公共卫生学院王蓓一、循证医学产生的背景一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围:病因、诊断、治疗、转归临床知识的主要范围:病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的?是谁第一次把这些知识放到教科书里的?他们是依据什么标准选择记载了这些知识?他们是依据什么标准选择记载了这些知识?这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗?这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗?如
2、果改变了,我们怎么才能快速地接受到新知识?如果改变了,我们怎么才能快速地接受到新知识?放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥BetaBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误在我们视若宝典的医学临床教科书在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误?里怎么会出现这样严重的谬误?影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素治疗开始治疗开始治疗开始治疗开始疾病结局疾病结局疾病结局疾病结局疾病自然转归的结果疾
3、病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用时间时间时间时间年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用对照研究及混杂问题对照研究及混杂问题 好转好转 不变或恶化不变或恶化时间时间总体人群总体人群研究研究样本样本治疗组治疗组:治疗治疗+其他因素其他因素非治疗组非治疗组:其他因素其他因素 好转好转 不变或恶化不变或恶化其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组高估高估了的了的疗效疗效真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特
4、异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组低估了的疗效低估了的疗效其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用正确估正确估计的疗计的疗效效随机分组:最简单完美控制混杂的方法随机分组:最简单完美控制混杂的方法用随机分组的对照研究就是用随机分组的对照研究就是随机对照试验。随机对照试验。最早的随机对照试验最早的随机对照试验:BMJ 1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随即分组的特点
5、:随即分组的特点:无需知道混杂因子,无需收集数据,无需统计调整无需知道混杂因子,无需收集数据,无需统计调整随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准随机分组随机分组(random allocation)安慰对照安慰对照(placebo control)盲法盲法(blinding or masking)Intention to treat analysis适当的样本量适当的样本量布拉福德布拉福德.希尔希尔 爵士爵士(Bradford A.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照世界第一个随机对照临床试验
6、的设计者临床试验的设计者随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用19481948年年:世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞生19501950年代年代:方法学上进一步完善方法学上进一步完善19601960年代年代:开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科19701970年代年代:已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验阿奇阿奇.考克兰考克兰(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的
7、潜在意义和价值,尖锐地指出在意义和价值,尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视,从而唤起了社会果的忽视,从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。床研究证据的极大重视。1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法,经临床试验证明种方法,经临床试验证明:20%有效的,即疗效大于副作用有效的,即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)无效干预措施典型实例无效干预措施
8、典型实例从上世纪从上世纪50年代起,医学教科书均推荐利多卡因为年代起,医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药(见下)。心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药(见下)。从从60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明,该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明,该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学人民卫生出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社天津科学技术出版社1999版第版第947-5页页1999年版第年版第1376页页 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预
9、措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-30年年 时间时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代:6 2540 小于小于1/百百 无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中:12 6125 小于小于1/千千 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末:15 21059 小于小于1/万万 偶有推荐偶有推荐90年代年代:19 48154 小于小于1/十万十万 仍有无推荐仍有无推荐这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评
10、估。干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施,我们应有意识地、积极地和系统地采取措施,淘汰医学实践中无效的干预措施,并防止新的淘汰医学实践中无效的干预措施,并防止新的无效措施引入医学实践。无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。之上。1992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大大学循证医学工作组一篇题名为学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教医学实践教学的新模式学的新模式”(Evide
11、nce-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章,循证医学第一次的文章,循证医学第一次在医学文献中亮相。在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)大卫大卫.萨基特萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学英国牛津大学循证医学中心首任主任中心首任主任二、基本概念n循证医学循证医学 Evidence-Based Medicine
12、,EBMn循证保健循证保健 Evidence-Based Healthcare,EBHCn循证实践循证实践 Evidence-Based Practice,EBP狭义的循证医学:循证临床实践狭义的循证医学:循证临床实践遵循证据实施临床决策或遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。循证心血管病学循证心血管病学 循证精神病学循证精神病学 循证临床诊断循证临床诊断。等等等等 循证临床实践循证临床实践循证医学循证医学是是有意识地、明确地、审慎地有意识地、明确地、审慎地利用利用现有最
13、好的研究证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方的诊治方案。案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究研究证据、临床经验和病人的意见证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。证据证据患者患者医生医生针对个针对个体患者体患者的决策的决策循证医学实践的三个组成部分循证医学实践的三个组成部分 临床医生临床医生 (求新寻证)(求新寻证)(生病就医)(生病就医)最佳证据最佳证据 (科学决策)(科学决策)病人病人 最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学实践示意图循证医学实践示意图对循证医学的置疑对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的
14、吗?难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗?那么过去医学实践遵循的是什么?那么过去医学实践遵循的是什么?临床经验不是证据吗?临床经验不是证据吗?循证医学中临床经验的作用是什么?循证医学中临床经验的作用是什么?如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治?如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治?证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗?证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗?基础研究证据在循证医学中的地位是什么?基础研究证据在循证医学中的地位是什么?循证医学所指的证据循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研察单位的、
15、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果,是可以究结果,是可以直接用来指导临床实践和宏观直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论这些研究的方法论是(临床)流行病学。是(临床)流行病学。医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级RCT系统综述系统综述随机对照研究随机对照研究有对照的研究有对照的研究无对照的研究无对照的研究个人经验个人经验最高质量最高质量最低质量最低质量最佳证据最佳证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献,应用临床流行病学的原则和方法以及有关献,应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准,
16、经过认真分析与评价获得的质量评价的标准,经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠,且有临床重要应用价值的研新近最真实可靠,且有临床重要应用价值的研究成果。究成果。应用这些证据指导临床医疗实践,将应用这些证据指导临床医疗实践,将会有助于取得更好的临床效果。会有助于取得更好的临床效果。最佳临床证据的特征:1.1.真实性真实性2.2.重要性重要性3.3.实用性实用性研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验:临床经验:模糊,杂乱,模糊,杂乱,准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差,不易总结和传播差,不易总结和传播研究证据和临床经验的特征及其在决
17、策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据:研究证据:相关,明晰,相关,明晰,准确,可靠,容易总结和传准确,可靠,容易总结和传播播临床经验:临床经验:模糊,杂乱,模糊,杂乱,准确性、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差,不易总结和传播差,不易总结和传播研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能:医学基础知识和技能:用来综合分析、做出判断和用来综合分析、做出判断和决策决策研究证据:研究证据:相关,明晰,相关,明晰,准确,可靠,容易总结和传准确,可靠,容易总结和传播播临床经验:临床经验:模糊,杂乱,模糊,杂乱,准确性、
18、可靠性和相关性准确性、可靠性和相关性差,不易总结和传播差,不易总结和传播循证保健循证保健-循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循证保健循证保健是遵循科学研究证据制订关于是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。策和方针的决策方式。EBHCEBHC强调对个人、强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值,还要以当前科学研究的最佳虑资源和价值,还要以当前科学研究的最佳成果为依据。成果为依据。影响医疗卫生决策的三
19、要素影响医疗卫生决策的三要素Evidence*Evidence*研究证据研究证据ResourcesResources可用资源可用资源Values 价值取向价值取向医疗医疗卫生决策卫生决策 Decision-making循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策-必要性必要性正确的证据正确的证据广义的循证医学:遵循科学证据实施广义的循证医学:遵循科学证据实施医学决策,包括:医学决策,包括:针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成,相得益彰,共同提高二者相辅相成,相得益彰,共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。医疗卫生服务整体质量和效益。循证医学与知识管理循证医学与知识
20、管理临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使用的医学财富。用的医学财富。例如:例如:“他汀类药可以降低心血管病危险他汀类药可以降低心血管病危险”,取得仅此一条证据需花费取得仅此一条证据需花费30亿元人民币,每字价值亿元人民币,每字价值两吨黄金。两吨黄金。循证医学可以看成一个推动医学研究证据循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识知识)转转换成新的价值的一场运动。换成新的价值的一场运动。循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资
21、使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法,减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践,法,减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践,从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例,从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例,提高医疗卫生服务的质量和效率,节省宝贵的提高医疗卫生服务的质量和效率,节省宝贵的医疗卫生资源医疗卫生资源。三、循证医学实践循证医学实践的基础循证医学实践的基础1.高素质的临床医生高素质的临床医生2.最佳的研究证据最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与患者的参与临床流行
22、病学方法学基础临床流行病学方法学基础最佳研最佳研究成果究成果素质良好的素质良好的临床医生临床医生循证医学循证医学患者的参与患者的参与图:循证医学实践的基础图:循证医学实践的基础经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源:1)1)美国内科学杂志美国内科学杂志(Annals of Internal Medicine)发表发表的的ACPJC附刊附刊;2)2)循证医学杂志循证医学杂志(Evidence-Based Medicine););3)3)Cochrane图书馆(Cochrane Library);4)4)临床证据临床证据(Clinical Evidence,A compendium of the
23、 best available evidence for effective health care)循证医学实践的类别循证医学实践的类别1.最佳证据的提供者(最佳证据的提供者(doer)2.最佳证据的应用者(最佳证据的应用者(user)证据提供者(证据提供者(doer)证据应用者(证据应用者(user)确定临床问题确定临床问题 +任任 务务 收集与评价文献收集与评价文献 正确地应用证据正确地应用证据 提供最佳证据提供最佳证据 专专 临床实践临床实践 +业业 临床流行病学研究临床流行病学研究 基基 方法学方法学(DME)+础础 临床统计学临床统计学 +与与 卫生经济学卫生经济学 +技技 社会医
24、学社会医学 +能能 计算机技能计算机技能 +技术力量技术力量 团队力量团队力量 个体个体1.1.确定拟弄清的临床问题确定拟弄清的临床问题2.2.检索有关的医学文献检索有关的医学文献3.3.严格的文献评价严格的文献评价4.4.应用最佳成果于临床决策应用最佳成果于临床决策5.5.总结经验与评价能力总结经验与评价能力 疑难 重要 发展 提高关键词 期刊检索系统 电子检索系统真实性 重要性 实用性肯定最佳证据:应用无效或有害:停止/废弃难定的证据:提供进一步研究终身继续教育提高临床水平前后比较评价循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤提出问题的重要性提出问题的重要性1.将有限的时间集中使用在与病人的需要
25、直接有关的证据将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)上(病人角度)2.将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上将有限的时间集中使用在与自己临床实践有关的证据上(医生角度)(医生角度)3.可以帮助制定高产出的证据收集策略可以帮助制定高产出的证据收集策略4.形成一种有用的、回答问题时可采用的模式形成一种有用的、回答问题时可采用的模式5.转诊病人时,可使我们与同事间的交流更加清晰转诊病人时,可使我们与同事间的交流更加清晰6.教学时,可使学员更容易理解我们所教的内容,并形成教学时,可使学员更容易理解我们所教的内容,并形成终生学习的模式终生学习的模式7.回答这些问题时,我
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