《循证医学》PPT课件.ppt
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1、循证医学循证医学(evidence based medicine,EBM)周周 瑞瑞 2013-04-12疾病防治的循证医学疾病防治的循证医学主要内容主要内容概概 述述原始治疗性证据的真实性评价原始治疗性证据的真实性评价原始治疗性证据的重要性评价原始治疗性证据的重要性评价原始治疗性证据的实用性评价原始治疗性证据的实用性评价治疗性系统评价证据的质量分析治疗性系统评价证据的质量分析第一节第一节 概概 述述循证医学循证医学(EBM)是遵循科学证据的医学;临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的诊
2、治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。最佳治疗包括四个部分最佳治疗包括四个部分高素质的医生 掌握临床资料;抓住关键问题;努力解决积极参与的患者医治对象;期望解决问题获得健康最佳的证据 依据基础医学和临床医学成果舒适的医疗环境 医院;实践EBM的物质基础;政策 在临床医疗实践中,一旦患者的疾病诊断以及干预的目标(如治愈、降低伤残死亡率或缓解症状等)被确定后,临床医生将会尽力选择有关最佳防治干预措施最佳防治干预措施,结合患者的具体情况作出治疗的科学决策,力求获得满意效果。什么是最佳的防治干预措施?什么是最佳的防治干预措施?最佳防治干预措施的评价最佳防
3、治干预措施的评价首先应评价其真实程度 是否有效、安全,应该有具体的证据该措施对患者的适应程度 药物的副作用、手术的风险、利大于弊还是相反其他因素 如患者是否接受、依从性、社会经济因素等等最佳防治干预措施的获得最佳防治干预措施的获得临床随机对照试验(临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)对某一疾病相同或相似的多个对某一疾病相同或相似的多个RCTs综合分析后的系综合分析后的系统评价(统评价(systematic review,SR)前瞻或回顾性的队列研究(cohort study)非随机的临床对照研究回顾性病例对照研究(case control stud
4、y)病例的系统总结分析以及基础医学研究等前两项是国际公认的防治性研究最佳证据前两项是国际公认的防治性研究最佳证据最佳的防治干预措施最佳的防治干预措施RCT研究制约因素研究制约因素临床疾病十分复杂复杂,发病后的病理损害程度和病情各异有关特异性和非特异性的干预措施千差万别患者的社会、经济和心理状态也不尽相同防治性研究的复杂性防治性研究的复杂性种属间存在差异种属间存在差异理化试验、动物试验结果未必能在人体上重复。经过药理、毒理、动物实验后,还必须按严格的 程序进行临床I、II、III期试验。个体间存在差异个体间存在差异同样的疾病,同样的治疗方法,不同患者疗效不 同。防治性研究的复杂性防治性研究的复杂
5、性自体间存在差异自体间存在差异同一个体,可因年龄、健康状况、情绪、环境、气候等不 同,对疾病的抵抗力、耐受力和对治疗的敏感性不同。疾病本身的复杂性疾病本身的复杂性一因多病,多因一病除遗传、生物因素外,环境因素、社会心理因素对疾病均 有影响。干预措施的多重作用干预措施的多重作用治疗措施对机体的作用不是单一的,有的有益,有的无 益,有的有害。一项防治措施是否有效、无害,必须经过科学的评价防治性研究防治性研究 Treatment should be given:not because they ought to work,but because they do work.最佳的防治干预措施最佳的防治
6、干预措施对于各种知识证据都要采取科学的态度,应用科学的方法评价和鉴别审慎地采用最佳的证据为患者提供最佳防治决策意见取得患者的支持并付诸实施,以期望获得最佳的循证医学防治效果防治性研究的证据分级防治性研究的证据分级级 a 同质性RCTs的系统评价 b 可信区间(confidence interval,CI)小的RCT c 全或无效应的病例分析级 a 同质性队列研究的系统评价 b 单个的队列研究包括低质量的RCT c “结局”性研究防治性研究的证据分级防治性研究的证据分级级 a 同质性病例-对照研究的系统评价 b 单个病例-对照研究级 病例系列报告、低质量队列研究及病 例对照研究 级 专家意见(缺
7、乏严格评价或仅依据生 理学/基础研究/“首要原则”)第二节第二节原始治疗性证据的真实性评价原始治疗性证据的真实性评价循证医学在临床治疗实践中,针对病人需要解决的治疗问题,检索所获证据往往是:单个的原始研究文献相关的、由多个原始研究文献所综合的系统评价临床治疗性指南中有关的证据(质量水平取决于原始证据的真实程度)对单个原始证据的真实性评价是根本对单个原始证据的真实性评价是根本原始治疗性证据的真实性评价原始治疗性证据的真实性评价针对临床治疗的某一特殊问题,按照文献检索的策略与方法,对于被检索到的文献,首先应关注随机对照的试验证据,其设计方案公认为治疗性试验的“金方案”影响所获证据的偏倚因素少,称之
8、为“最佳证据”因为设计水平、执行环境条件、技术性措施的差异,即使报道的都是RCT的结果,却可能存在显著的质量差异,应进行具体的质量分析与评价是否来自真正随机对照试验的证据是否来自真正随机对照试验的证据1.在评价的RCT证据中,一定要注重其研究的样本是否来自随机抽样随机抽样以及研究样本具体的随机分组方法是否采用“隐匿隐匿”措施措施2.被纳入的研究对象的诊断是否可靠,有无具体的纳入及排除标准,明确这些研究对象所患疾病的代表性如何RCT质量评价的关键因素质量评价的关键因素 (真实性评价)(真实性评价)3.注意试验开始时,组间的临床基线状况是否相对一致,有无可比性 表1 十二指肠溃疡及慢性胃炎随机对照
9、试验病 种奥美拉唑组克拉霉素组 阿莫西林组十二指肠溃疡25260慢 性 胃 炎232146合 计484746RCT质量评价的关键因素质量评价的关键因素 (真实性评价)(真实性评价)4.干预措施(试验组与对照组)是否明确。是否执行了盲法,单盲还是双盲。对判断治疗性证据的真实性需要结合临床专业知识。5.分析组间是否有差异。组间研究对象除接受试验措施外是否同时接受了其他治疗措施。RCT质量评价的关键因素质量评价的关键因素 (真实性评价)(真实性评价)6.是否明确试验观测的中间指标和终末指标7.入组试验研究对象的总例数在最终试验的证据(结论)中是否完全8.分析证据的统计学方法是否正确和合理。RCT质量
10、评价的关键因素质量评价的关键因素 (真实性评价)(真实性评价)应尽力收集RCT证据,其论证强度是最佳的当某个问题找不到RCT证据时,非RCT证据仍然是可以参考应用的,只不过需要更严格的结合临床实际批判性地接受RCT证据与非证据与非RCT证据证据非RCT证据的特殊情况如果是非随机临床同期对照试验的研究结果,其所提供的证据是阴性结果。假如所治疗的疾病确实属于疑难重症,当前又缺乏有效的治疗药物或方法,而且预后很差,病死率高无证据者,如一些新发的人类疾病,临床医生在充分掌握疾病资料的情况下,也是可以作出科学决策的RCT证据与非证据与非RCT证据证据第三节第三节原始治疗性证据的重要性评价原始治疗性证据的
11、重要性评价如果对收集的证据经过真实性评价之后,被确认为真实性差或较差者无需进行重要性评价如果对收集的证据经过真实性评价之后,被确认为真实或较为真实而被参考采用者需评价这种证据对临床的重要意义与价值原始治疗性证据的重要性评价原始治疗性证据的重要性评价任何真实的证据从其意义上讲概括为三种情况确认为真正阴性的结果证据,表明无临床应用价值暂时难下结论,存在争议的证据,需要进一步地研究证据真正有意义的阳性结果证据,自然就有应用价值原始治疗性证据的重要性评价原始治疗性证据的重要性评价要评价临床证据的重要性,需要有重要的临床疗效指标佐证,传统指标传统指标有:治愈率有效率致残率副作用发生率生化指标原始治疗性证
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