《浅谈循证医学》PPT课件.ppt
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1、浅谈循证医学浅谈循证医学 Evidence Based Medicine汝州市第一人民医院普外科汝州市第一人民医院普外科河南省县级临床重点专科河南省县级临床重点专科1中英急性脑卒中治疗实践调查中英急性脑卒中治疗实践调查治疗药物治疗药物 中国中国 英国英国甘油甘油/甘露醇甘露醇 69691 1中中 药药6666 0 0阿斯匹林阿斯匹林54543939钙拮抗剂钙拮抗剂535311低低 右右44440 0蛇蛇 毒毒30300 0激激 素素191911 2汝州市第一人民医院普外科一个极少被人关注的重要问题一个极少被人关注的重要问题 临床知识的主要范围:病因、诊断、治疗、转归临床知识的主要范围:病因、诊
2、断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的?是谁第一次把这些知识放到教科书里的?他们是依据什么标准选择记载了他们是依据什么标准选择记载了这些知识?这些知识?这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗?这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗?如果改变了,我们怎么才能快速地接受到新知识?如果改变了,我们怎么才能快速地接受到新知识?4汝州市第一人民医院普外科医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥BetaBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维生素维生素
3、E E用于预防肺癌用于预防肺癌5汝州市第一人民医院普外科随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS1948:1948:世界上第一个世界上第一个RCTRCT诞生诞生19501950年代年代:方法学上进一步完善方法学上进一步完善19601960年代年代:开始应用于临床各开始应用于临床各个学科个学科19701970年代年代:已完成大量随机临已完成大量随机临床试验床试验6汝州市第一人民医院普外科1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226226种方法,经临种方法,经临
4、床试验证明床试验证明:20%20%有效的,即疗效大于副作用有效的,即疗效大于副作用 30%30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据7 伊恩伊恩.查默斯查默斯 (Iain Chalmers)(Iain Chalmers)8阿奇阿奇 .考科伦考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英英国国著著名名流流行行病病学学家家阿阿奇奇.考考科科伦伦医医生生看看到到了了这这些些研研究究证证据据对对临临床床实实践践的的巨巨大大的的潜潜在在意意义义和和价价值值,尖尖锐锐地地指指出出了了整整个个医医学学界界对对这
5、这些些研研究究成成果果的的忽忽视视,从从而而唤唤起起了了社社会会对对系系统统总总结结、传传播播和和利利用用临临床床研究证据的重视。研究证据的重视。汝州市第一人民医院普外科无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世纪从上世纪5050年代起,医学教科书均推荐利多卡因为年代起,医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗死后预防快速性室性心律失常的首选药。心肌梗死后预防快速性室性心律失常的首选药。60 60年代到年代到9090年代的年代的9 9个随机对照试验个随机对照试验87458745人的研究人的研究结果证明,该治疗无效甚至可能是有害的。结果证明,该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主
6、编张继平主编 中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学 人民卫生出版社人民卫生出版社 天津科学技术出版社天津科学技术出版社 1999 1999版第版第947-5947-5页页19991999年版第年版第13761376页页9汝州市第一人民医院普外科10-急性急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)汝州市第一人民医院普外科 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 链激酶治疗急性心肌梗死链激酶治疗急性心肌梗死:延迟使用延迟使用20-3020-30年年 时间时间 RCTRCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书7070
7、年代年代 6 6 25402540 1 1 无推荐无推荐/试用试用8080年代中年代中 12 12 61256125 1 无无推荐推荐/试用试用8080年代末年代末 15 15 2105921059 1/1/10000 10000 偶有推偶有推荐荐9090年代年代 19 19 4815448154 1/1/100000100000 仍偶仍偶有推有推荐荐11汝州市第一人民医院普外科有争议干预措施通过临床试验获得结论有争议干预措施通过临床试验获得结论阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有年代初期仍有较大争论。较大争论。欧美等多国组织了欧美等多国组织了I
8、SIS-2(Second International Study of Infarct Survival)多中心临床试验,观察了)多中心临床试验,观察了17000例病人,例病人,结果证实口服阿司匹林结果证实口服阿司匹林(162.5mgd4周周)可显著降低可显著降低AMI患患者发生心肌梗死后者发生心肌梗死后35天的病死率,减少非致命再梗死。天的病死率,减少非致命再梗死。1988年,年,ISIS-2多中心临床试验结果发表以后,在世界范围内开多中心临床试验结果发表以后,在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗始广泛使用阿司匹林治疗AMI,使用率高达,使用率高达70-80,AMI临床治疗水平无疑大大提高临
9、床治疗水平无疑大大提高。正确的东西要及正确的东西要及时挖掘时挖掘12汝州市第一人民医院普外科这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估有有意意识识、积积极极和和系系统统地地采采取取措措施施,淘淘汰汰医医学学实实践践中中无无效效的的干预措施,并防止新的无效措施引入医学实践干预措施,并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上13汝州市第一人民医院普外科14 21世纪临床医学面临多种挑
10、战疾病谱改变疾病谱改变:单因素疾病单因素疾病多因素疾病多因素疾病 RCT和和SR成为判断疗效的金标准成为判断疗效的金标准医疗资源有限:医疗资源有限:呼吁成本呼吁成本-效果最优化效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致:证据结论不一致:同一疾病同一疾病 同一干预措施同一干预措施 多个多个RCT 不同的结论不同的结论 怎样判效怎样判效 如何选择如何选择汝州市第一人民医院普外科15医疗模式转变:医疗模式转变:以疾病为中心以疾病为中心 以病人为中心以病人为中心 终点指标代替中间指标终点指标代替中间指标 以人为本以人为本 质量至上质量至上 太多选择难以选择:太多
11、选择难以选择:医生怎样循证决策医生怎样循证决策 病人如何知情选择病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置:医疗事故举证责任倒置:医师如何依法规范行医医师如何依法规范行医 循证保护自己循证保护自己 循证医学应运而生循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法解决新问题的新思路、新方法21世纪临床医学面临多种挑战汝州市第一人民医院普外科161992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生循证医学第一次在医学文献中亮相。循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起 ”(Source:JAMA 1992;268:420-5)(Source:JAMA 1992;268
12、:420-5)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中英国牛津大学循证医学中心首任主任心首任主任17 大卫大卫萨基特萨基特(David Sackett)汝州市第一人民医院普外科循证医学的定义循证医学的定义慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施证据来确定患者的治疗措施 -David Sackett -David Sackett核心思想:医疗决策尽量以客观研究结果为依核心思想:医疗决策尽量以客观研究结果为依据。据。18汝州市第一人民医院普外科19循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决
13、策循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。决策方式。广义的循证医学:广义的循证医学:循证临床实践循证临床实践 +循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策(Muir Gray Muir Gray 唐金陵唐金陵.循证医疗卫生决策循证医疗卫生决策.北京大学医学出版社,北京大学医学出版社,2004.11)2004.11)汝州市第一人民医院普外科20广义循证观广义循证观*强调作任何事情都应该:强调作任何事情都应该:l以事实为根据以事实为根据 循证决策循证决策l
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