新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS).ppt

新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（Newborn Respiratory Distress Syndrome，NRDS）儿科教研室：陶品武教学目的与要求（一）掌握新生儿肺呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断。（二）熟悉本病的辅助检查、治疗及预防。（三）了解新生儿肺呼吸窘迫综合征的病因及发病机理。教学内容（一）重点讲解本病的临床表现及鉴别要点。（二）一般介绍本病的治疗要点，氧疗、肺泡表面活性物质（PS）替代疗法等。一般介绍预防措施。一般介绍新生儿呼吸窘迫综合征的病因与发病机制。目 录 定义定义 发病率发病率 病因和病理生理病因和病理生理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预防预防定 义 新生儿新生儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)(RDS)：是由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary surface，PS)，生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征，其病理上有肺透明膜的改变，又称肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)多见于早产儿胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄胎龄(wks)发病率发病率(%)28307031324055333510153615PS的成分与产生覆覆盖盖肺肺泡泡表表面面P S磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱磷脂酰甘油磷脂酰甘油鞘磷脂鞘磷脂磷脂磷脂占占80%蛋白质蛋白质占占13%表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白孕孕1820周周开开始始产产生生，缓缓慢慢增增加加，3536周周迅迅速增加速增加，达肺成熟水平。，达肺成熟水平。2630周周前前浓浓度度很很低低，而而后后与与PC平平行行升升高高，36周周达达高高峰峰，随随后后下下降降，足足月月时时约约为为高高峰峰值值的的1/2肺泡肺泡型上型上皮细胞皮细胞含量较恒定，只在含量较恒定，只在2830周出现小高峰周出现小高峰降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力防止呼气末肺泡萎陷防止呼气末肺泡萎陷保持保持功能残气量功能残气量稳定稳定肺泡内压肺泡内压减少液体自毛细血管向肺泡渗出减少液体自毛细血管向肺泡渗出与磷脂结合与磷脂结合增加表面活性作用增加表面活性作用糖类糖类极少极少病因和病理生理PS合成量合成量愈少愈少早产儿胎早产儿胎龄愈小龄愈小肺顺应肺顺应性愈差性愈差通气通气/血流血流降低降低低氧低氧代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺肺毛毛细细血血管管通通透透性性增高增高纤纤维维蛋蛋白白沉沉着着于于肺肺泡泡表表面面形形成成嗜嗜伊伊红红透明膜透明膜肺间质水肿肺间质水肿加加重重气气体体弥散障碍弥散障碍抑制抑制PS合成合成恶恶 性性循循 环环，PPHNPPHN正常肺病理正常肺病理N NRDSRDS肺病理肺病理进行性加重的呼吸窘迫进行性加重的呼吸窘迫(12小时内小时内)呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸急促呼吸急促鼻扇鼻扇呼气呼气呻吟呻吟吸气性三凹征吸气性三凹征发绀发绀多数生后多数生后第第2、3天病情严重，天病情严重，72小时后明显好转小时后明显好转代偿潮气量减少代偿潮气量减少增加气道横截面积增加气道横截面积呼气时声门不呼气时声门不完全开放完全开放呼吸辅助肌参与通气呼吸辅助肌参与通气氧合不足氧合不足减少气流阻力减少气流阻力满足增加的肺扩张压满足增加的肺扩张压提示还原血红蛋白高于提示还原血红蛋白高于5050克克/升升肺内气体潴留肺内气体潴留产生正压产生正压防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛胸廓扁平胸廓扁平呼吸音减低呼吸音减低呼气时肺泡萎陷呼气时肺泡萎陷潮气量小潮气量小细湿啰音细湿啰音肺泡有渗出肺泡有渗出恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平的的左向右左向右分流分流PDA临床表现临床表现：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音杂音；严重者可出现左心衰竭；严重者可出现左心衰竭；动脉导管开放（PDA）实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡，振荡15秒，秒，静置静置15分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可多可除外除外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考虑为少可考虑为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂（L/S）值值羊水或患儿气管吸羊水或患儿气管吸引物中引物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S 1.52“可疑可疑”L/S 1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高及酸中增高及酸中毒毒胸片1.1.两肺呈两肺呈普遍普遍性的性的透过度降低透过度降低，可见弥漫性均匀一致，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变毛玻璃样改变（见下图）；（见下图）；2.2.在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征支气管充气征（见（见下图）；下图）；3.3.双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺白肺（见下图）；（见下图）；双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影NRDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征肺野颗粒状阴影和支气管充气征NRDS胸片白肺白肺RDS胸片湿肺湿肺相同点相同点：1.1.表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟2.2.听诊呼吸音减低，可有湿啰音。听诊呼吸音减低，可有湿啰音。不同点不同点：1.1.为为暂暂时时性性呼呼吸吸增增快快（一一般般23天天症症状状缓缓解消失），多见于足月儿，为自限性疾病解消失），多见于足月儿，为自限性疾病2.2.多数吃奶佳、哭声响亮及反应好多数吃奶佳、哭声响亮及反应好3.3.X线线胸胸片片显显示示肺肺气气肿肿、肺肺门门纹纹理理增增粗粗和和斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。湿肺胸片生后生后2小时见双肺细颗粒影，小时见双肺细颗粒影，右肺更明显右肺更明显24小时后上述改变消失，小时后上述改变消失，肺野正常肺野正常B B组链球组链球菌肺炎菌肺炎不同点不同点：1.1.母母亲亲妊妊娠娠晚晚期期有有感感染染、羊羊膜膜早早破破或或羊羊水水有有臭臭 味史味史2.2.母血或宫颈拭子母血或宫颈拭子培养有培养有B组链球菌生长组链球菌生长3.3.病程不同病程不同4.4.抗生素抗生素治疗有效治疗有效相同点相同点：临床表现、临床表现、X线胸片表现与本病难以区别线胸片表现与本病难以区别B组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分不同点不同点：1.1.呼吸急促通常为阵发性呼吸急促通常为阵发性2.2.患患侧侧胸胸部部呼呼吸吸音音减减弱弱甚甚至至消消失失,可可闻闻及及肠鸣音肠鸣音3.3.腹部凹陷腹部凹陷4.4.胸胸片片：患患侧侧胸胸部部有有充充气气的的肠肠曲曲或或胃胃泡泡影及肺不张纵隔向对侧移位。影及肺不张纵隔向对侧移位。膈疝相同点：相同点：表现为呼吸增快、发绀表现为呼吸增快、发绀膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位 一般 治疗保温保温保持皮肤温度保持皮肤温度36.5左右左右监测监测体温、呼吸、心率、血压、血气体温、呼吸、心率、血压、血气保证液保证液体和营体和营养供应养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d）纠纠 正正 酸酸中毒中毒逐渐增加到逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质并补充电解质病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养关闭动关闭动脉导管脉导管抗生素抗生素原原则则上上不不主主张张用用，但但若若合合并并感感染染，应应依依据据细细菌菌培培养养和和药敏结果选择相应抗生素。药敏结果选择相应抗生素。限限制制液液体量体量口服口服布洛芬布洛芬静脉注射静脉注射消炎痛消炎痛考虑考虑手术手术结扎结扎纠纠正正缺缺氧氧，改改善善循循环环，预预防防和和纠纠正正代代谢谢性性酸酸中中毒毒；保保持持气气道道通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒如导管仍不关闭如导管仍不关闭氧疗和辅助通气 1.吸氧：鼻导管、面罩、头罩等，维持PaO2为5080mmHg和经皮氧饱和度（TcSO2）90%95%2.持续气道正压通气（CPAP）：指征：吸入氧分数FIO20.3，PaO250mmHg或TcSO290%方法：鼻塞式最常用参数：压力一般为46cmH2O，很少超过810cmH2O。适用于轻中度NRDS。氧疗和辅助通气PIPPEEPRRTI(cmH2O)(cmH2O)(bpm)(sec)NRDS初调参数初调参数2025 56 2530 0.30.4 调节幅度调节幅度12 12 5 0.050.1 3.常频机械通气指征FIO2=0.6，PaO250mmHg，或TCSO26070mmHg伴PH7.25严重或药物治疗无效的呼吸暂停氧疗和辅助通气并发症1.呼吸机相关性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP)2.肺气漏（pulmonary air leak,PAL）3.支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD)4.早产儿视网膜病（retinopathy of premature，ROP)：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。PS替代疗法PS替替 代代疗法疗法适应症适应症常用常用PS使用方法使用方法气管插管缓慢注气管插管缓慢注入肺内入肺内预防预防RDS发生或减轻发生或减轻RDS严重程度严重程度改改善善肺肺顺顺应应性性和和通通换换气气功功能，降低呼吸机参数能，降低呼吸机参数已确诊的已确诊的RDS或产房内防止或产房内防止RDS的预防性应用的预防性应用天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、Curosurf（固尔苏）（猪肺，瑞典（固尔苏）（猪肺，瑞典/意大利）意大利）改进的天然型改进的天然型PS：Survanta合成合成PS：Exosurf重组重组PS：又称合成的天然型：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，疗效较好，目前已适用于临床，疗效较好，如如Surfaxin胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊RDS应立即给予。应立即给予。每种每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在进仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS(100mg/kg)PS替代疗法注意事项1.1.使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；2.2.因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力；机械通气的压力；3.3.应用应用PS后，当朝气量迅速增加时，应及时下调后，当朝气量迅速增加时，应及时下调PIP及及PEEP，以免发生肺气漏；，以免发生肺气漏；4.4.预防性应用预防性应用PS时，因避免因气管插管时间过长而发生低时，因避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。1.1.严格严格限限制入制入液液量，并给予量，并给予利尿利尿剂剂2.2.消炎痛消炎痛 首次剂量为首次剂量为0.2mg/kg，静脉用药，用药后静脉用药，用药后12、24小时小时可再重复可再重复1次，每次次，每次0.1mg/kg3.3.布洛芬布洛芬 首次剂量首次剂量10mg/kg，口服，用药后口服，用药后24小时、小时、48小时后小时后再重复再重复1次，每次剂量次，每次剂量5mg/kg。对胎龄对胎龄27周的早产儿用周的早产儿用药应慎重药应慎重 4.4.若药物治疗后若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行行手术手术结扎；结扎；关闭动脉导管PS治疗前后的胸片比较PS治疗前治疗前 PS治疗后治疗后预防早产预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度促进胎肺成熟促进胎肺成熟 对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生出生48小时前给孕母肌注地小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松塞米松或倍他米松预防应用预防应用PS 胎龄胎龄3032周的早产儿，力争生后周的早产儿，力争生后30分钟内应分钟内应用若条件不允许也应争取用若条件不允许也应争取24小时内应用小时内应用