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弥漫间质肺疾病Interstitiallungdisease Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望肺间质的概念n n肺间质是指肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙（间质腔），正常时影像学上不可见n n间质腔中的细胞和结缔组织，蛋白多糖、弹性纤维、少量纤维束和成纤维细胞n n许多疾病都能累及肺间质，引起免疫炎症反应，形成永久性的肺纤维化2 2内容提要n n弥漫性间质性肺疾病的概述n n间质性肺疾病诊断n n间质性肺疾病治疗3 3概述n n弥漫性间质性肺疾病ILD：是以肺泡壁为主包括肺泡周围组织及其周围支撑结构病变的一组疾病n n非肿瘤、也非感染性n n病变也可以波及支气管和肺实质4 4概述：临床特点概述：临床特点n n基本病理改变：弥漫性肺泡炎性病变和间质不同程度的纤维化，可伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变n n临床表现：活动性呼吸困难或干咳n n影像学特点：两肺弥漫阴影5 5概述：临床特点n n肺功能：限制性通气障碍、弥散功能降低n n动脉血气：V/Q比例失调、弥散障碍致低氧 血症、PA-aO2增大n n大部分患者起病隐匿，病程缓慢，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展成弥漫性肺间质纤维化、蜂窝肺，因呼吸衰竭而死亡。6 6概念复杂间质性肺疾病(Interstitial lung disease,ILD)(Interstitial lung disease,ILD)特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia,IIP)特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)原因不明临床影像病理7 7间质性肺疾病的分类ILD已知病因已知病因的的DPLDIIPIPFIPF之外之外的的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP肉芽肉芽肿性性DPLD其他其他8 8临床分类-病因已知n n吸入无机粉尘：吸入无机粉尘：SiOSiO2 2、石棉、石棉、滑石、铝、锑、煤滑石、铝、锑、煤n n吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、棉尘、蘑菇工人肺、饲鸽者肺者肺n n吸入气体：吸入气体：O O2 2、NONO2 2、SOSO2 2、ClCl2 2n n吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等吸入气溶胶：脂肪、油类、甲苯等n n吸入烟雾：吸入烟雾：ZnZn、CuCu、MnMn、FeFe、MgMg等氧化物等氧化物n n吸入蒸气：汞、松香等吸入蒸气：汞、松香等n n放射性损伤放射性损伤n n毒物接触：毒物接触：百草枯百草枯n n感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、感染性因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫、PCPPCP、军团菌、军团菌n n药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向药物性因素：抗肿瘤药、抗生素、心血管药胺碘酮、靶向药物：特罗凯药物：特罗凯9 9临床分类-病因未知n nIPFIPFn n结节病结节病n n胶原血管病肺部表现胶原血管病肺部表现n n组织细胞增多症组织细胞增多症X Xn n特发性含铁血黄素沉着特发性含铁血黄素沉着症症n n淋巴细胞增生性疾病淋巴细胞增生性疾病n n伴有血管炎的伴有血管炎的ILDILD：如：如WegenerWegener肉芽肿等肉芽肿等n n遗传性疾病遗传性疾病n n伴有气道疾病的伴有气道疾病的ILDILDn nPAPPAPn n伴有肝病的伴有肝病的ILDILDn n伴有肠病的伴有肠病的ILDILDn n淀粉样变淀粉样变n n嗜伊红细胞增多嗜伊红细胞增多Syn.Syn.n n肺静脉阻塞病肺静脉阻塞病n n由于其它脏器功能衰竭由于其它脏器功能衰竭引起的引起的ILDILDn n慢性左心衰竭、尿毒症慢性左心衰竭、尿毒症n nARDSARDS恢复期恢复期1010三者结合方能明确亚型三者结合方能明确亚型三者结合方能明确亚型三者结合方能明确亚型确定治疗及预后确定治疗及预后确定治疗及预后确定治疗及预后CRP诊断系统诊断系统C-clinical 临床临床R-R-radiologyradiology影像学影像学影像学影像学P-P-pathologypathology病理学病理学病理学病理学诊断困难不同疾病相似表现症状体征非特异 同一形态不同疾病取材局限1111临床表现n n症状和体征：进行性加重的呼吸困难，可伴有干咳、少痰；n n双肺底部可及响亮的Velcro音，n n杵状指趾，n nI型呼吸衰竭n n病史采集非常重要，尤其是职业史、服药史、环境1212影像学改变n n早期肺泡炎阶段表现为磨玻璃影n n后出现结节样或网状阴影n n晚期出现蜂窝样改变。n nHRCT有助于早期诊断1313Classic IPF HRCTImage courtesy of W.Richard Webb,MD.Reticular opacitiesTractionbronchiectasisHoneycombingBasal and subpleural predominance1414蜂窝状影蜂窝状影UIP间质纤维化间质纤维化1515肺功能n n限制性通气功能障碍n nFVC、TLC下降，残气量下降n n不伴气道阻力增加。n nCO弥散量下降n nFEV1可正常。1616支气管肺泡灌洗n n右肺中叶或左肺舌叶n n生理盐水局部灌洗n n回收液细胞成分分析n nILD的灌洗液（BALF）：细胞总数是正常的2-3倍，n n淋巴细胞增多：结节病、外源性过敏性肺泡炎n n中性粒细胞增多：IPF，CTD-ILD、石棉肺1717血液检查n n诊断价值有限n nSACE增高：结节病n nP-ANCA:Wegener肉芽肿n n抗肾小球基底膜抗体：Goodpasture syndrome 1818肺组织活检n n经支气管肺活检n n开胸肺活检n n组织标本n n对年老体弱及心肺功能衰竭者为禁忌1919特发性肺间质纤维化（IPF）n nIPF是一慢性间质性肺炎，表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，病变限于肺部。n n两肺Velcro音n n影像学表现为以中下肺野及胸膜下弥漫分布的网格状及结节状、蜂窝状阴影，n n肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，n n病变进行性进展，n n治疗效果不满意，预后差。2020病因发病机制n n病因不明病因不明n n与免疫反应有关与免疫反应有关n n病理基础是慢性炎症病理基础是慢性炎症n n肺泡巨噬细胞首先被激活肺泡巨噬细胞首先被激活n n疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细疾病早期：淋巴细胞升高，疾病进展：中性粒细胞增高胞增高n n肺损伤及修复和纤维化过程同时进行肺损伤及修复和纤维化过程同时进行n n最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺最后正常的肺泡毁损，疤痕组织形成，蜂窝肺2121Pathogenesis2222镜下：1.1.早期肺泡隔充血，炎症细胞浸润；2.2.进展期肺泡隔中数量不等的胶原纤维，炎症细胞减少，毛细血管床部分消失；3.3.终末期肺泡结构完全破坏并有组织重建。大量增生的平滑肌束（肌硬化）、纤维细胞灶n n同一标本中可以有不同类型的间质性肺炎2323临床表现n n40岁以后好发n n男女发病相当n n起病隐匿n n进行性加重的呼吸困难，干咳n nVelcro音2424影像学检查n nHRCT是诊断IPF的重要依据n n毛玻璃影n n斑片状实变影n n不规则的线状及网格状影n n小结节影n n蜂窝影n n牵引性支气管扩张2525特发性肺间质纤维化病情进展Am J Respir Crit Care Med Vol 165.277304,20022626支气管镜检查n n检查常无异常发现，目的是排除其他疾病n nBALF：早期淋巴细胞增高，后期中性粒增高2727IPF的C-R-P诊断模式n n临床症状、体征：隐匿起病，早期无症状，逐步出现呼吸困难，进行性加重；肺部特征性的罗音（Velcro）；n n肺功能检查n n其它实验室检查：血清学：RF、ANA、抗肺胶原抗体、ANCA2828IPF的诊断标准n n有外科肺活检资料1.1.肺组织病理学表现为普通型间质性肺炎（UIP）2.2.除外其它已知病因所致的间质性肺疾病，如药物、环境因素和风湿性疾病等所致的肺纤维化3.3.肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和（或）气体交换障碍4.4.胸片和HRCT可见典型的异常影像2929IPF的诊断标准（临床诊断）n n主要标准1.1.除外已知原因的ILD2.2.肺功能表现异常3.3.胸部HRCT示双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影4.4.经TBLB或BALF检查不支持其它疾病的诊断3030IPF的诊断标准（临床诊断）n n次要标准1.1.年龄大于50岁2.2.隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难3.3.病程不短于3个月4.4.双肺听到吸气性Velcro罗音n n临床诊断必须符合所有的主要标准和3/4的次要标准3131IPF治疗n n药物剂量1.1.激素：强的松或等效剂量的激素，0.5mg/kg.d,口服4周，然后0.25mg/kg.d，口服8周，继之0.125mg/kg.d或0.25mg/kg QOD2.2.CTX或硫唑嘌呤：开始口服剂量为25-50mg/kg.d，每7-14天增加25mg，直至最大剂量150mg/d3.3.肺移植3232IPF治疗n n疗程：（1）3个月判断疗效，如耐受性好可继续治疗至少6个月以上；（2）已治疗6个月者，病情恶化应停止原治疗或改用、合用其它药物，病情稳定则维持原治疗；3333治疗n n疗效判定：1.1.反应良好或改善：（1）症状减轻，活动能力增强；（2）胸片或HRCT异常影像减少；（3）肺功能表现TLC、VC、DLco、PaO2较长时间保持稳定2.2.反应差或治疗失败：（1）症状加重，特别是呼吸困难和咳嗽；（2）胸片或HRCT异常影像增多，特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压迹象；（3）肺功能恶化3434非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎Nonspecific interstitial pneumonia,NSIPn n发病年龄高峰在发病年龄高峰在40405050岁，男女比例相等岁，男女比例相等n n临床表现与临床表现与UIPUIP相似，相似，呼吸困难和咳嗽，呼吸困难和咳嗽，n n肺功能表现限制性通气障碍肺功能表现限制性通气障碍n n影像学：影像学：可见散在、不十分对称分布的网状、可见散在、不十分对称分布的网状、片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，片状浸润性阴影或磨玻璃样阴影，胸膜下为主胸膜下为主的广泛的网状、毛玻璃影。的广泛的网状、毛玻璃影。n n病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，病理学检查示炎症和纤维化呈均匀一致性分布，成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。成纤维细胞灶很少，罕有蜂窝肺改变。n n激素治疗有效，病程较短。预后较激素治疗有效，病程较短。预后较UIPUIP好。好。3535脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(Desquamative interstitial pneumonia,DIP)n n40 50岁好发，男性明显多于女性,90%患者有吸烟史n n临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难临床表现为渐进性干咳、隐匿性呼吸困难n n肺功能显示轻度的限制性通气障碍肺功能显示轻度的限制性通气障碍n nBALF中可见含吸烟色素颗粒的组织细胞增多。n n影像学改变为两肺毛玻璃影影像学改变为两肺毛玻璃影n n病理学：病理学：特征性改变为肺泡腔内大量的巨噬细胞，肺间质轻度纤维性增厚，n n戒烟、激素治疗有效戒烟、激素治疗有效,10,10年生存率达年生存率达70%3636呼吸性细支气管炎合并间质性肺病呼吸性细支气管炎合并间质性肺病(Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease combined,RBILD)n n男性多于女性，男性多于女性，40406060岁发病，常有严重的吸岁发病，常有严重的吸烟史烟史n n临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血临床症状多不明显，少数有呼吸困难和咯血n n轻度限制性、混合性通气功能障碍轻度限制性、混合性通气功能障碍n nHRCTHRCT示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道示小叶中央性结节影、毛玻璃影和小气道壁增厚。壁增厚。n n病理改变：病理改变：呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨呼吸性细支气管腔内大量的含色素巨噬细胞沉积噬细胞沉积n n戒烟及激素治疗有效戒烟及激素治疗有效3737急性间质性肺炎急性间质性肺炎(Acute interstitial pneumonitis,AIP)n n即即Hamman-RichHamman-Rich病，又称原因不明病，又称原因不明ARDSARDS，急性，急性肺损伤肺损伤n n可发生在各种年龄的健康人可发生在各种年龄的健康人n n起病急，病程发展起病急，病程发展迅速，出现严重的呼吸困难，迅速，出现严重的呼吸困难，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，低氧血症甚至呼吸衰竭，常伴发热，n nHRCTHRCT示两肺弥漫毛玻璃影和示两肺弥漫毛玻璃影和(或或)实变影实变影n n病理变化：病理变化：弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD），），肺间质肺间质水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化水肿，透明膜形成，很快进展为肺纤维化n n预后较差，病死率高达预后较差，病死率高达70%70%3838AIP3939淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎 Lymphocytic interstitial pneumonia LIP Lymphocytic interstitial pneumonia LIPn n倾向发生于和自体免疫异常有关的中年妇女n n临床表现常见咳嗽和呼吸困难n nHRCT显示弥漫性毛玻璃、微结节或网状结节影。n n病理变化：肺间质弥漫性炎症细胞(主要为浆细胞和淋巴细胞)浸润，小气道和肺泡腔巨噬细胞聚集，一般无广泛的纤维化。n n激素治疗治疗有效。4040LIPAm J Respir Crit Care Med Vol 165.277304,20024141隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎 Cryptogenic organizing pneumonia,COPn n突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力突发性的、亚急性咳嗽、呼吸困难和发热乏力常见，常见，病程一般短于病程一般短于2 2个月。个月。n nHRCTHRCT：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，：双肺多灶、斑片状毛玻璃或实变影，及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。及小结节状阴影，肺底部和肺外周更常见。n n病理可见呈多灶性分布，病理可见呈多灶性分布，小小支气管和周围肺泡支气管和周围肺泡管和管和肺泡腔中肉芽组织突入，肺泡腔中肉芽组织突入，是是COPCOP的主要特的主要特征征n n预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几预后良好，激素治疗有效，多数患者几周到几月内恢复，少数患者可自愈月内恢复，少数患者可自愈 4242隐源性机化性肺炎(COP)4343IIP诊断流程病史、体检、胸片、肺功能疑似IIPHRCT非IIP明确IPF诊断不典型IPF特征疑为其它IIP其它IIP特征外科肺活检TBLB或BAL不能诊断非IIP组织病理分型明确诊断结合临床4444结节病Sarcoidosis4545定义n n结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病结节病是一种原因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病理特征的多系统受累的肉芽肿性疾病n n任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常任何脏器均可受累，以肺及胸内淋巴结肿大最常见，其次皮肤和眼的损害见，其次皮肤和眼的损害n n免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围免疫学特征是病灶部位细胞免疫功能增强、周围血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反血液中细胞免疫功能减弱，表现为迟发型变态反应受抑制应受抑制n n特征性病理改变：淋巴细胞和单核特征性病理改变：淋巴细胞和单核-巨噬细胞聚集，巨噬细胞聚集，非干酪性类上皮肉芽肿形成非干酪性类上皮肉芽肿形成n n预后良好，部分病人可以自愈预后良好，部分病人可以自愈4646流行病学n n结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最结节病是世界性分布，地区差别甚大。寒冷的瑞典最高，为高，为6464100100，000000。n n黑种人发病率较白种人可高达黑种人发病率较白种人可高达10101717倍。我国倍。我国19581958年始报道了第一例，年始报道了第一例，n n青、中年多见，女性略多于男性青、中年多见，女性略多于男性 1.06 1.06：1 1。n n发病年龄：男性发病年龄：男性3040 3040 岁岁.女性二个高峰女性二个高峰 2529 2529 岁岁 6569 6569 岁岁4747病因病因n n病因尚不清楚，n n具有遗传易感性n n与环境有关n n目前认为是由于自身免疫反应的结果4848病理n n早期为单核巨噬细胞和淋巴早期为单核巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎细胞广泛浸润的肺泡炎n n结节肉芽肿为非干酪性病变，结节肉芽肿为非干酪性病变，由聚集的巨噬细胞和上皮样由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。细胞组成。n n上皮样细胞相互溶合则形成上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。朗罕氏多核细胞。n n淋巴细胞多在结节周边浸润。淋巴细胞多在结节周边浸润。n n慢性阶段：肉芽肿周围慢性阶段：肉芽肿周围 成纤成纤维细胞胶原化和玻璃样变，维细胞胶原化和玻璃样变，非特异性纤维化非特异性纤维化4949临床表现临床表现全身表现全身表现n n缺乏特异性，缺乏特异性，30%40%病例无临床症病例无临床症状。状。n n症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉症状轻微：乏力、低热、食欲不振、肌肉及关节疼痛，体重下降。及关节疼痛，体重下降。肺外表现肺外表现胸内表现胸内表现5050临床表现临床表现-肺外表现肺外表现n n心脏心脏心脏心脏 5%5%心律失常和心肌舒张受限心律失常和心肌舒张受限心律失常和心肌舒张受限心律失常和心肌舒张受限n n肝脏肝脏肝脏肝脏 50%80%50%80%受累但触到者不到受累但触到者不到受累但触到者不到受累但触到者不到20%20%n n皮肤皮肤皮肤皮肤 25%25%结节红斑、丘疹、斑块结节红斑、丘疹、斑块结节红斑、丘疹、斑块结节红斑、丘疹、斑块n n眼睛眼睛眼睛眼睛 11-83%11-83%畏光、流泪、视力减退、疼痛畏光、流泪、视力减退、疼痛畏光、流泪、视力减退、疼痛畏光、流泪、视力减退、疼痛 n n神经系统神经系统神经系统神经系统 10%10%颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。颅神经麻痹、头痛、癫痫、颅内占位。n n骨骼及肌肉骨骼及肌肉骨骼及肌肉骨骼及肌肉 25%39%25%39%关节痛、肌肉痛。关节痛、肌肉痛。关节痛、肌肉痛。关节痛、肌肉痛。n n胃肠道系统胃肠道系统胃肠道系统胃肠道系统 1.0%1.0%腹痛、黄疸、咽下困难腹痛、黄疸、咽下困难腹痛、黄疸、咽下困难腹痛、黄疸、咽下困难n n血液系统血液系统血液系统血液系统 4%20%4%20%贫血、白细胞贫血、白细胞贫血、白细胞贫血、白细胞、血小板、血小板、血小板、血小板n n内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统 2%20%2%20%高血钙、糖尿病、下丘脑、高血钙、糖尿病、下丘脑、高血钙、糖尿病、下丘脑、高血钙、糖尿病、下丘脑、n n肾脏肾脏肾脏肾脏 6%6%肾功能衰竭、肾结石肾功能衰竭、肾结石肾功能衰竭、肾结石肾功能衰竭、肾结石n n腮腺腮腺腮腺腮腺 40%40%肿大、疼痛肿大、疼痛肿大、疼痛肿大、疼痛5151临床表现临床表现-胸内表现胸内表现n n咳嗽咳嗽n n胸痛胸痛n n呼吸困难呼吸困难n n咯血咯血n n胸腔积液胸腔积液5252实验室和辅助检查n n血液检查：活动进展期可有白细胞减少，贫血，ESR升高，血钙及碱性磷酸酶升高，n nSACE：增高，有一定的诊断价值n nPPD试验：阴性或弱阳性，排除诊断n n活检组织病理诊断5353影像学检查影像学检查-胸片临床分期胸片临床分期5454Gallium-67 scintigraphy in sarcoidosis:Panda signIntense tracer uptake in both lacrimal and parotid glands是诊断活动性结节病的较为敏感指标，无特异性5555支气管镜及BALF检查n n病理诊断：病理诊断：黏膜活检黏膜活检 41%57%41%57%TBLB TBLB 40%90%40%90%开胸肺活检开胸肺活检开胸肺活检开胸肺活检 90%90%n nBALFBALF 淋巴细胞比例增加，淋巴细胞比例增加，28%28%提示病变活动提示病变活动 CDCD4 4/CD/CD8 8比值明显增高比值明显增高5656肺功能检查肺功能检查n n早期肺功能可正常n n后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能障碍n n部分患者出现阻塞性通气功能障碍 5757诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n胸片及胸部胸片及胸部CT：肺门对称性淋巴结肿大：肺门对称性淋巴结肿大CTCT常见的典型表现：常见的典型表现：常见的典型表现：常见的典型表现：广泛的小结节，以胸膜下分布为主广泛的小结节，以胸膜下分布为主广泛的小结节，以胸膜下分布为主广泛的小结节，以胸膜下分布为主 小叶间隔增厚小叶间隔增厚小叶间隔增厚小叶间隔增厚 结构紊乱结构紊乱结构紊乱结构紊乱 有聚集成肿块的表现有聚集成肿块的表现有聚集成肿块的表现有聚集成肿块的表现CTCT少见的表现：少见的表现：少见的表现：少见的表现：蜂窝样改变蜂窝样改变蜂窝样改变蜂窝样改变 囊性改变和支气管扩张囊性改变和支气管扩张囊性改变和支气管扩张囊性改变和支气管扩张 肺泡实变肺泡实变肺泡实变肺泡实变5858诊断n n取决于相应的临床表现及活检病理，并除外结核、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病n n活检部位：浅表淋巴结，支气管粘摸、TBLB、经皮肺活检、开胸肺活检5959诊断标准1.1.组织活检证实或符合结节病+2.2.双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内网状结节影、片状阴影3.3.除外结核病、淋巴系统肿瘤或其他类似结节病6060诊断标准2：无病理活检主要条件：主要条件：主要条件：主要条件：n n双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影双侧肺门淋巴结肿大，伴或不伴肺内阴影n n经气管镜检查不支持其他疾病的诊断经气管镜检查不支持其他疾病的诊断n n临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿临床表现不符合结核病、淋巴瘤及其他肉芽肿性疾病性疾病次要条件：次要条件：次要条件：次要条件：n nPPDPPD试验：阴性或弱阳性试验：阴性或弱阳性n n高血钙、高尿钙，高血钙、高尿钙，n nSACESACE活性升高活性升高nGallium-67 scintigraphy符合结节病表现nBALF：T淋巴比例升高6161鉴别诊断n n肺癌：n n肺结核n n肺门淋巴结结核：单侧多见，不对称，PPD阳性n n淋巴瘤：肺门肿块呈波浪状，不对称，肺实质病变少见6262结节病的治疗n n目的：n n控制结节病活动，n n保护重要脏器功能6363哪些病人需要治疗 累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高累及心脏、神经系统、肾脏、或恶性高钙血症，累及眼部、局部用药无效。钙血症，累及眼部、局部用药无效。肺结节病：肺结节病：IIII期以上的患者、有肺功能期以上的患者、有肺功能进行性损伤（进行性损伤（Dlco)Dlco)、IIII期有明显肺部期有明显肺部症状。症状。6464结节病的治疗药物n n结节病治疗药物：糖皮质激素糖皮质激素硫唑嘌呤硫唑嘌呤氨甲蝶呤氨甲蝶呤氯喹氯喹CTXCTX6565激素剂量时间起始剂量减量维持量减量观察期糖皮质激素减量步骤糖皮质激素减量步骤6666复复 发发1.1.1.1.20-70%20-70%激素减量中或停用后复发，激素减量中或停用后复发，复发的病人多需要更长期，可能是复发的病人多需要更长期，可能是数年的治疗数年的治疗 2.2.2.2.判断有无复发的可能性：困难判断有无复发的可能性：困难有肺外侵犯者较高有肺外侵犯者较高6767外源性过敏性肺泡炎Extrinsic allergic alveolitis EAA6868概述n n吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎n n病理特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴有非干酪样肉芽肿n n临床表现为吸入有机粉尘后出现发热、咳嗽、呼吸困难n n肺功能损害6969病因发病机制n n多种职业的病患，与接触不同的抗原有关n n主要是特异的IgG沉淀，以体液免疫为主，多种变态反应n n细胞免疫参与了发病7070临床表现n n急性型：急性型：吸入抗原后4-8h出现发热乏力咳嗽呼吸困难，脱离抗原12h后症状开始缓解n n亚急性型：亚急性型：由急性发展而来，咳嗽及呼吸困难持续数日以上，未能脱离抗原所致n n慢性型：慢性型：发病隐匿，症状轻，由于不断吸入抗原，呼吸困难逐步加重，最后发展为纤维化7171胸部影像学检查n n表现为间质性病变的影像：弥漫分布的毛玻璃影，粟粒样结节影，n n慢性的患者可出现弥漫性纤维化及蜂窝样阴影7272肺功能检查n nFVC 及 FEV1减少n n弥散功能降低n n慢性型患者出现不可逆的限制性通气功能障碍和弥散障碍7373BALFn n细胞总数增加，以淋巴细胞增高为主，主要是T淋巴细胞7474诊断n n吸入粉尘的病史n n吸入抗原后出现咳嗽，呼吸困难等n n胸部影像学表现为毛玻璃影及细小粟粒影n n肺功能以弥散功能障碍为主n nBALF淋巴细胞明显增高n nBiopsy7575治疗n n尽快脱离致病源n n吸氧n n糖皮质激素，30-60mg/d强的松，2-4周后减量停药n n适当应用抗生素预防感染。7676药物性肺部疾病n n药物可引起严重的肺部病变，造成永久性的损害，也可以是暂时的，可逆的n n可发生于用药的即刻，也可以发生在数年后，最多见是7-10天n n药物的毒性一般与剂量呈正相关n n与靶器官的敏感性增强有关7777临床表现n n肺水肿：海洛因、某些麻醉剂多见n n哮喘：药物性支气管痉挛：受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、ACEI、阿司匹林n n弥漫性肺纤维化：胺碘酮、细胞毒药物n n肺动脉高压：口服避孕药、减肥药n n肺血管炎：安体舒通、磺胺类、别嘌呤醇n n肺肉芽肿样反应：碘油7878Wegeners granulomatosisn n是一种坏死性肉芽肿性病变伴有血管炎。是一种坏死性肉芽肿性病变伴有血管炎。n n典型表现为呼吸道累及的肉芽肿、血管炎典型表现为呼吸道累及的肉芽肿、血管炎n n是一种超敏反应是一种超敏反应n n肾脏受累肾脏受累n nP-ANCA P-ANCA 阳性阳性n n胸部影像学表现为肺内多发浸润影及空洞，胸部影像学表现为肺内多发浸润影及空洞，n n治疗：糖皮质激素和免疫抑制剂，疗程治疗：糖皮质激素和免疫抑制剂，疗程6-126-12个月个月7979PAPn n是一种以不可溶性的富含磷脂蛋白样物质沉积在肺泡和细支气管腔为特征的疾病n n从新生儿到老年，男/女：2-4：1n n1/3病人呈进行性加重，1/3呈稳定状态，1/3有所改善n肺泡表面活性物质清除功能下降n n主要损害受累肺泡的氧弥散n n症状依赖于肺受累的程度，表现为进行性的低氧血症8080特征表现n n胸部影像学表现两肺弥漫对称毛玻璃样或细小结节状阴影，肺底部多见，可见空气支气管征，阴影间可有正常肺组织，形似“地图”样改变n n肺功能提示限制性通气功能障碍，弥散功能障碍n nABG：PaO2下降、PaCO2轻度下降、pH正常81818282诊断n n咳嗽呼吸困难n nX线改变n n肺功能及血气改变n n经支气管肺活检及支气管肺泡灌洗n n灌洗液呈乳白色，PAS（periodic-acid-Schiff）阳性n n病理显示肺泡腔内大量无定形碎片，其间见巨大的吞噬细胞8383治疗n n肺泡灌洗：单侧全肺灌洗、经纤支镜肺段灌洗、体外膜氧合下灌洗n n糜蛋白酶雾化吸入n n重组GM-CSF皮下注射：8g/kg 68周8484特发性肺含铁血黄素沉着症n n是一种原因不明的间歇性、弥漫性肺泡出现，导致肺内含铁血黄素沉积n n临床表现为反复发作的咳嗽气促咯血和继发性缺铁性贫血n n儿童多见n n影像学表现为双肺弥漫小斑点影，广泛间质性肺炎8585Langerhans cell histiocytosisn n由树突细胞转化成郎罕氏细胞，形成肉芽肿侵及肺、骨骼等部位n n影像学表现为肺野边缘的模糊网状片状影n n激素治疗疗效欠佳86868787