论多发性牛牙症伴根管钙化的治疗.docx

论多发性牛牙症伴根管钙化的治疗患者，女，52岁，因“右下后牙长期冷热刺激痛，曾在外院补牙自发痛3d前来就诊。既往史:自述体健，。检查:46缺失;47牙合面磨耗，见大面积充填物、继发龋，探(+)，冷(+)，叩(±)，松();48牙合面磨耗严重，探及近远中向隐裂纹，冷(+)，叩(±)，松();牙龈无明显红肿，未探及深龈袋及牙周袋。X线根尖片示47充填物周缘继发龋近髓角;47及48髓腔高大、狭长，髓角高且细小，髓底根向移位，牙根短小;根尖未见明显异常影像(图2)。诊断:47，48牛牙症，牙髓炎。治疗:右下颌下颌神经阻滞麻醉，开髓。揭去髓顶后发现髓腔窄且细长，普通视野下难以探及髓室底部，根管口钙化难以探及。以长颈球钻小心去除髓室近远中壁，仍未探及明显根管口处，经患者知情同意后行锥形束CT(cone-beamcomputedtomography，CBCT)拍摄(图3)。仔细分析CBCT图像中患牙根管开口、分布及走向，影像显示47为C形根管，有3个主根管(近舌，近颊和远中)，近颊根管相对于近舌根管更靠近远中，且最为狭小并钙化明显，远中根管中段为扁型;48近中颊侧与近中舌侧根管融合为一扁根管，远中为一独立近圆形根管(图3B)。牙科手术显微镜(OPMIPOergo，Zeiss，德国)下，DG16根管探针(Hu-Friedy，美国)探查髓底与轴壁的交界处，超声工作尖ET20(Satelec，法国)去除外表钙化组织，发现根管口。依次用6#、8#、10#K锉配合EDTA凝胶(Glyde，Dentsply，美国)疏通根管，根尖定位仪(Propex，Dentsply，美国)测量根管长度，Pathfile(Dentsply，美国)顺畅根管通路，Pro-taper机用旋转器械(Dentsply，Maillefer)预备根管。1%NaClO冲洗根管，枯燥，螺旋输送器将Ca(OH)2糊剂封入根管，氧化锌暂封。1周后复诊，诉无明显不适，遂清理根管内Ca(OH)2，试尖，热牙胶及根管糊剂AHPlus充填(Dentsply，美国)。嘱1周后若无不适则行冠修复。本例中通过CBCT发现该患者多个后牙均为牛牙症(图3)。测量该名患者所有发生牛牙症患牙的TI指数，发现该患者多个牛牙症患牙的TI指数如下:47为36.8%，48为40%，16为30.8%，18为60.7%，26为33.3%，27为55.8%。左下磨牙全部缺失，无法计算。该患者现存磨牙牛牙症均为中度至重度。二、讨论牛牙症的病因目前没有完全明确，大多数观点以为其属于牙在发育经过中出现异常。Hertwigs上皮根鞘在牙根发育的经过中特别关键，牛牙症的发生与Hertwigs上皮根鞘未能在适当的时间与水平发生内折有关8，9。也有一种揣测是牙根部牙本质构成期，牙本质细胞发生缺陷，使得发育稳态遭到毁坏10，进而造成牙根短小、冠根比例失调。据现有的报道，牛牙症患者多为女性，揣测可能与X染色体的数目异常有关，表现为X染色体数目的增加11或者非整倍体的出现12。也有学者指出，牛牙症的患者可能存在遗传突变13(ALPL和DLX3基因)1，14。该类患者的DLX-3基因的同源构造域中有2个碱基对发生了缺失，因而牛牙症患者可能还会伴有釉质发育不全15，16。有文献指出，尤其是在多个牙齿具有牛牙症的患者，牛牙症可能是一种综合征的一种表现，如Down综合征、Klinefelter综合征等17，18。这类患者除了出现牛牙症以外，还伴有釉质发育不全、指甲脆弱、毛发卷曲等。Benazzi等19发现尼安德特人高发牛牙症，通过有限元分析与生物力学分析揣测其原因与该人种高磨耗性饮食有关，也有可能是多样性与遗传漂变的结果。牛牙症的发生中，恒牙较乳牙多见;一般为单发，也偶有对称性牙位同时发生，本文报道中同一患者几乎所有磨牙均为牛牙症极为罕见。牛牙症发生的牙位分布上，最多见于下颌第二磨牙(占2/3以上)，磨牙比前磨牙多见4，20，21，下颌磨牙较上颌者多见2。而全口仅有个别牙发生牛牙症者，可能与该牙发育经过中的局部感染有关(颌骨骨髓炎)22。本病例报道中，该患者的右下第二磨牙为典型牛牙症，由于左下磨牙全部缺失无法获知该区域牙体情况;但根据其他区域多个磨牙均为牛牙症，揣测左下缺失区域磨牙的牛牙症也为多发性。牛牙症患牙的根管系统存在较多变异，有报道发现下颌第二磨牙牛牙症者有5个甚至6个根管8，9，23。牛牙症患牙牙髓炎与根尖周炎，目前的治疗方式以根管治疗为主。但鉴于患牙特殊的髓腔及根管系统形态，在治疗上存在一定难度，主要有下面几个方面:牛牙症患牙由于髓腔大小和形态的变化(主要是髓腔高度的增加)，使得髓底向根尖方向移位，临床操作中探诊难以探及髓室底，普通视野下难以识别根管口开口部位，且根管口的分布存在变异可能，因而借助于放大系统特别必要8。牙科手术显微镜能够提供更好的放大图像视野，并有良好的照明效果，配合DG16根管探针及超声器械去除钙化组织，在探查根管口中可大大减少操作中的不确定性。一般而言，牛牙症患牙牙髓腔较宽大，笔者揣测可能与大多数文献报道中患者的年龄有关(多为青少年)13，21，也有报道称高达26.7%的牛牙症患牙存在不同程度的根管钙化24。本病例中患者年龄较大，继发性牙本质多，不仅髓腔缩窄、同时伴有根管钙化。髓腔中继发性牙本质增生使得髓室顶最低水平下降，因而若排除此因素，该患者的患牙的TI指数将更高。但仍能够通过釉牙骨质界处到髓室底最低点的距离明显大于2.5mm这一数据，不难分辨出该患者多个患牙严重的牛牙症发生。牛牙症患牙的牙冠一般具有正常的形态和大小，而其特征性的短小牙根位于牙槽嵴顶下方，临床探诊与视诊无法鉴别其特殊形态。X线片对于发现和诊断牛牙症有重要价值。通过X线片能够发现冠根比例的异常;但是X线片无法提供患牙根管系统的详细信息14。CBCT通过矢状面、冠状面、横断面3个不同层面的意向性分析，能够让医生对患牙根管系统的分布和走向在全局上有深入的了解，对于复杂、钙化根管的治疗有极大帮助25，26。本病例中48近中颊舌在髓底探及分别开口，但中下段融合，远中根管口钙化严重，通过CBCT也发现根管极细。这可能还与该牙为第三磨牙，根管形式存在更大变异有关。本病例中，牛牙症患牙的髓腔深、根管细，因而在根管充填中也存在一定的挑战。有学者提出将冷牙胶侧方加压与热牙胶垂直充填技术相结合的改进方式来实现根管的三维充填。同时，由于牛牙症患牙的髓腔深大、牙根较短小，故不推荐在根管治疗后的冠方修复时行预备及放置桩道8，但可利用高大的髓腔，行髓超嵌体等方式冠修复。本病例中根管治疗后行瓷睿刻(CEEC)全瓷冠修复。牛牙症患牙的预后一般较好，这可能还归因于患牙根分叉水平根向移位，使得根分叉区域不易发生牙周受累4。综上，X线片是发现牛牙症患牙的主要手段。根管治疗是治疗牛牙症患牙牙髓病及根尖周病的有效方式。由于特殊的解剖构造，牛牙症患牙根管口的分布难以探查，根管可能发生钙化。CBCT有助于把握患牙根管系统的特点，牙科手术显微镜下完成根管预备、充填，将提高治疗的质量和成功率。