杭州市老年人人能力评估表.docx

附件 1杭州市老年人能力评估表评估表编号： 评估对象姓名： 身份证号码： 联系电话： 区（县、市）： 街道（乡镇）： 社区（村）： 评估对象居住地： £家中； £各类机构中 评估类别： £首次评估；£复核评估； £动态评估 本次评估日期： 上次评估日期： 协助评估人员姓名及联系方式： 评估机构名称： 评估员姓名： 诚信声明本次老年人能力评估中，我（们）所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。作为协助评估人员，我所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。我（们）所提供的材料，也均真实有效。如有任何虚假的情况，我（们）愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。特此声明！评估对象（签名或按手印）： 签字日期： 年 月 日 协助评估人与评估对象的关系：£配偶 子女 £亲属 £其他 协助评估人（签名）： 签字日期： 年 月 日表 1基本信息表A1 姓 名A2 性 别男 女A3 年龄 岁（周岁）A4 民族A5 宗教信仰无 有A6 身份证号码A7 户籍本地户口 外地户口 A8 婚姻状况未婚 已婚 £丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 A9 文化程度文盲及半文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详A10 主要经济来源退休金/养老金 £子女补贴 亲友资助 其他补贴A11 是否有养老金收入无 有，养老金收入 元/月A12 是否为经济困难家庭否 特困家庭 低保家庭 低保边缘家庭 A13 是否为持证残疾人是 否A14 医保类别职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 其他医疗保障无任何保障A15 是否购买了商业健康（医疗）保险是 否A16 现住场所自有产权房、私房等 各类租赁房等 养老院或类似机构护理院或类似机构 医院或类似机构A17 如住在非机构，和谁在一起居住独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与孙辈居住 与父母居住 £与兄弟姐妹居住 与其他亲友居住 其他 A18-1 痴呆症有 无A18-2 精神疾病（可多选）无 精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍分裂情感性障碍癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍 A18 疾病诊断A18-3 是否患有这些疾病 （可多选）£无 肿瘤（晚期）严重心律失常 压疮 慢性心力衰竭（心功能 III-IV 级） 慢性肾功能衰竭（尿 毒症期） 多器官功能衰竭 蛋白质能量营养不足（重度） 慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能 III-IV 级） 呼 吸衰竭 脑血管意外合并吞咽障碍其他：A19-1 跌倒无 发生过1次 发生过2次 发生过3次及以上A19-2 走失无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上A19-3 噎食无 发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上A19-4 自杀无 £发生过 1 次 发生过 2 次 发生过 3 次及以上A19 近 30 天内意外事件A19-5 其它A20 最近 7 天是否接受过医疗护理服务？是 否A21 户 籍 所 在 地区(县、市) 街(镇） 社（村） 幢 室A22 现居 住 地 址区(县、市) 街(镇） 社（村） 幢 室住 宅 电 话邮 编手 机代理人姓名与申请人关系代理人地址电 话手 机申申请请人（代理人）人（代理人）签签字：字：年 月 日养老服养老服务务意愿意愿养老服务形式£ 居家养老 £ 机构养老（一）直接生活照顾：£穿衣 £修饰 £口腔清洁 £皮肤清洁 £喂食服务£排泄 照料 （二）间接生活照顾： £居室清洁 £更换洗涤 £上门维修 £定期探访 £膳食服 务 £文化教育 £娱乐休闲 £室外休闲（户外） £紧急呼援 £法律援助 £转介 服务 £咨询服务 （三）精神心理照顾：£危机干预 £沟通 £精神支持 £心理疏导 £心理咨询 （四）康复护理照顾：£定期翻身 £压疮预防£活动肢体 £肢体保健£康复活动 £预防保健 £健康咨询 £健康管理£ 健康教育 £临终关怀 服务意愿调查其他：表 2表 2-1 日常生活活动能力评估10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）B1进进食食指用餐具将食物由容器送到口 中、咀嚼、吞咽等过程 分0 分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5 分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程B2洗澡洗澡 分0 分，在洗澡过程中需他人帮助5 分，可自己独立完成B3修修饰饰 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分0 分，需他人帮助10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、 系扣/鞋带、拉拉链）B4穿衣穿衣 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、 穿脱鞋袜、系鞋带 分0 分，需极大帮助或完全依赖他人10分，可控制大便 5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示B6 小便控制小便控制 分0 分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成5 分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水 或整理衣裤等）B7如如厕厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分0 分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5 分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）B8 床椅床椅转转移移 分0 分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45m 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、 助行器等辅助用具）5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、 视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅 上自行移动）B9 平地行走平地行走 分0 分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5 分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）B10 上下楼梯上下楼梯 分0 分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活日常生活活动动能力能力总总分分 分上述10个项目得分之和，总分100分日常生活活日常生活活动动能力分能力分级级 级0能力完好：总分100分 1轻度受损：总分65-95分 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分40分表 2-2 认知能力评估C1 评估人员说出 3 样东西：“皮球”、 “国旗”、 “树木”，一秒说一项。请评估对象记住这 3 样东西。过 30 秒，请评估对象重复一遍。得分： /3C2 现在是在哪一年？几月？什么季节？哪个城市？什么地方？ 得分： /5C3 请评估对象画一钟表盘面，把表示时间的数字写在正确的位置，再画上时针分针表示指定的时间。得分： /5C4 （与第 1 题相隔 3 分钟）请您把刚才我们说过的 3 样东西说一遍？得分： /3评估对象总得分_分 认认知能力分知能力分级级0 级0 能力完好：总分 16 分1 轻度受损：总分 13-15 分2 中度受损：总分 9-12 分认认知能力分知能力分级级3 重度受损：总分8 分表 2-3 精神状态与社会交流能力评估2 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为D1 攻攻击击行行为为分0 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为2 分，无1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动D2 抑郁状抑郁状态态分0 分，有自杀念头或自杀行为3 分，神志清醒，对周围环境警觉2 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡1 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态D3 意意识识水平水平分0 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）3 分，无困难，能与他人正常沟通和交流2 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时 间或给予帮助1 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达D4 沟通交流沟通交流 包括非语言沟 通分0 分，不能表达需要或理解他人的话4 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物 恰当3 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现 智力问题，不能理解隐喻语2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多 不适词句，容易上当受骗1 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当D5 社会交往能社会交往能 力力分0 分，难以与人接触4 分，能看清书报上的标准字体3 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体1 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状D6 视视力功能力功能若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动4 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音3 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到1 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见D7 听力功能听力功能若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0 分，完全听不见精神状精神状态态与社与社 会交流能力会交流能力总总 分分分上述六个项目得分之和，总分 22 分精神状精神状态态与社与社 会交流能力分会交流能力分 级级级0 能力完好：总分为 22 分 1 轻度受损：总分为 15-21 分 2 中度受损：总分为 7-14 分 3 重度受损：总分6 分评估标准说明 1.评评估指估指标标 本评估共有三个维度，分别是日常生活活动能力、认知能力、精神状况与社会交流能力。其中日常生活能力采用巴氏量表，包括 10 个指标，总分 100 分；认 识能力评估 4 个指标，总分 16 分；精神状况与社会交流能力总分 22 分。2.评评分分标标准准 （1）日常生活活动能力评分标准如下： 0 级 （能力完好）：总分为 100 分； 1 级 （轻度受损）：总分为 65-95 分； 2 级 （中度受损）：总分为 45-60 分； 3 级 （重度受损）：总分为40 分。 （2）认知能力评分标准如下： 0 级 （能力完好）：总分为 16 分； 1 级 （轻度受损）：总分为 13-15 分； 2 级 （中度受损）：总分为 9-12 分； 3 级 （重度受损）：总分8 分。 （3）精神状态与社会交流能力评分标准如下： 0 级 （能力完好）：总分为 22 分； 1 级 （轻度受损）：总分为 15-21 分； 2 级 （中度受损）：总分为 7-14 分； 3 级 （重度受损）：总分6 分。表 3 杭州市老年人能力评估报告姓 名性 别出生日期身份证号联系电话户籍地居住地评估时间评估地点各维度分级日常生活活动能力_级 认知能力_级 精神状态与社会交流能力_级能力总体 评价 0 能力完好能力完好 日常生活能力为 0 级，认知能力为 0 级或 1 级，精神状态与社会交流能 力为 0 级或 1 级。 1 轻轻度失能度失能 日常生活活动能力为 0 级，认知能力、精神状态与社会交流能力至少有 一项为 2 级； 日常生活活动能力为 1 级，认知能力、精神状态与社会交流能力为 0 或 1 级，或认知能力或精神状态与社会交流能力有 1 项为 2 级。 2 中度失能中度失能 日常生活活动能力为 1 级，认知能力、精神状态与社会交流能力均为 2 级，或者有一项为 3 级； 日常生活活动能力为 2 级，认知能力、精神状态与社会交流能力为 0 或 1 级，或认知能力、精神状态与社会交流能力有 1 项为 2 级。 3 重度失能重度失能 日常生活能力为 3 级； 日常生活活动能力为 2 级，认知能力、精神状态与社会交流能力均为 2 级或者有一项为 3 级。等级变更 条款1 有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级；2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；等级变更条款4 若初步等级确定为“3 重度失能”，则不考虑上述 1-3 中各情况对最终等级的影响，等级不再提高。等级结论£ £ 0 能力完好能力完好 1 轻轻度失能度失能 2 中度失能中度失能 £ £ 3 重度失能重度失能评估人员评估机构 杭州市老年人能力评估结果告知书我机构于_年_月_日对_老人（身份证号_）进行老年人能力评估。经评估，日常生活活动能力 级，认知能力 级，精神状况与社会交流能力评估 级，最终评估结论为 。评估机构_,评估员 。感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在 5 日内向所在社区提出复评申请，逾期不做更改。被评估人或代理人签字 年 月 日我不认可此评估结果，申请复核评估，并认同复核评估结果为最终结果，如复评维持原等级，自愿承担复评费用。被评估人或代理人签字 年 月 日需求评估工具箱工具清单评估指标评估工具日常生活活动能力认知能力精神状态与社会交流能力（1）碗 （2）筷子 （3）调羹 （4）杯子（5）牙刷 （6）毛巾 （7）梳子 （8）剃须刀 （9）上衣 （10）裤子 （11）白纸 （12）笔 （13）视力测试用报纸 （14）放 大镜（15）老花镜 （16）助听器 （17）手表 （18）铅笔 （19）认知 能力测试所需的带字（图）卡片 （20）其他