acei在慢性心力衰竭中的应用课件.ppt

ACEI在慢性心力衰竭中的应用acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI在慢性心力衰竭中的应用acei在慢性心力衰竭中的应心力衰竭是由于任何原因的心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起引起心肌结构和功能的变化心肌结构和功能的变化最后导致最后导致心室射血心室射血/充盈功能低下充盈功能低下acei在慢性心力衰竭中的应用课件心力衰竭是由于任何原因的acei在慢性心力衰竭中的应用课件美国心衰分期A期期有明确的有明确的发生心力衰竭危生心力衰竭危险因素的病人，例如冠因素的病人，例如冠心病、高血心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受、糖尿病而无左心室功能受损、心、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者。者。B期期无心衰症状但有左室肥厚或功能受无心衰症状但有左室肥厚或功能受损证据据者者C期期现在或在或过去曾有去曾有过心衰症状且有器心衰症状且有器质性心性心脏疾病者。疾病者。D期期 症状反复症状反复发作的作的严重心衰患者重心衰患者acei在慢性心力衰竭中的应用课件美国心衰分期A期有明确的发生心力衰竭危险因素的病人，例如冠心阶段阶段A （Stage A）心衰的高危人群心衰的高危人群(at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的症状和也无任何心衰的症状和/或体症或体症 如如:高血压病、冠心病、糖尿病、高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症肥胖、代谢综合症 是前心衰是前心衰(pre-HF)阶段阶段 心衰是可以预防的心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性 分别降低约 50%56%有多重危险因素者，可考虑应用有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（抑制剂（IIa类类A）acei在慢性心力衰竭中的应用课件阶段A （Stage A）acei在慢性心力衰竭中的应 阶段阶段B（Stage B）前临床心衰阶段前临床心衰阶段(Pre-clinical HF)患者已发展成器质性、结构性心脏病患者已发展成器质性、结构性心脏病 但但从无从无心衰的的症状和心衰的的症状和/或体症或体症 例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂抑制剂（ARB）、）、-受体阻滞剂受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose -Cardiac remodeling:is a progressive,self-perpetuating process acei在慢性心力衰竭中的应用课件 阶段B 患者有基础的结构性心脏病患者有基础的结构性心脏病 以往或目前以往或目前有心衰的症状和有心衰的症状和/或体症；或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂抑制剂、-阻滞剂阻滞剂 改善症状加用洋地黄改善症状加用洋地黄阶段阶段C （Stage C）acei在慢性心力衰竭中的应用课件 患者有基础的结构性心脏病阶段C （Stage C 阶段阶段D（Stage D）即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施，包括ACEI 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析 acei在慢性心力衰竭中的应用课件 阶段D（Stage D）acei在慢性175018001850190019502000Digitalis(William Withering,1785)饮食饮食(Walter Kempner,1939)60年代初 利尿剂70-80年代 血管扩张剂 非洋地黄正性肌力药物1987 ACEI1995 受体阻滞剂受体阻滞剂1999 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂2003 血管紧张素受体血管紧张素受体-1(AT-1)拮抗剂拮抗剂神经内分泌调节治疗神经内分泌调节治疗血流动力学治疗血流动力学治疗acei在慢性心力衰竭中的应用课件175018001850190019502000Digita 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 90年代年代2001-修复衰竭心肌的修复衰竭心肌的生物学性质生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变：从从短期的、血液动力学短期的、血液动力学/药理学措施药理学措施转变为转变为 长期的、修复性策略长期的、修复性策略、目的是有利地、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 acei在慢性心力衰竭中的应用课件 心衰治疗决策的演变acei在慢性心力衰竭中阻滞肾素血管紧张素系统的五种方式受体阻滞剂肾素抑制剂ACE抑制抑制剂ARBALD Ant.acei在慢性心力衰竭中的应用课件阻滞肾素血管紧张素系统的五种方式受体阻滞剂acei在慢性巴西穴居毒蛇巴西穴居毒蛇巴西穴居毒蛇巴西穴居毒蛇 “Bothrops jararaca”“Bothrops jararaca”acei在慢性心力衰竭中的应用课件巴西穴居毒蛇“Bothrops jararaca”ac 1987年应用年应用ACE抑制剂抑制剂治疗治疗心力衰竭心力衰竭的的临床试验临床试验 CONSENSUS 不同于以往应用正性肌力药不同于以往应用正性肌力药 和血管扩张剂治疗心衰的试验和血管扩张剂治疗心衰的试验-成功地降低了心衰的成功地降低了心衰的 死亡率死亡率27%ACEI与心力衰竭与心力衰竭acei在慢性心力衰竭中的应用课件 1987年应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的 是是第一类药物第一类药物证明能降低心衰的死亡率证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石Cornerstone (E.Braunwald M.Bristow 1991,2000)ACE 抑制剂抑制剂acei在慢性心力衰竭中的应用课件 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 ACE 抑 从此从此-心肌重构的概念心肌重构的概念 心衰治疗决策的根本性转变心衰治疗决策的根本性转变 神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂 开拓了生物学治疗的新纪元开拓了生物学治疗的新纪元 2001-中国中国-ACC/AHA-ESC 心力衰竭指南和建议心力衰竭指南和建议ACEI与心力衰竭与心力衰竭acei在慢性心力衰竭中的应用课件 从此-2001-中国-AC大量证据表明ACEI对心衰益处明显 迄今迄今为止，已有止，已有39个个应用用ACEI治治疗心力衰竭的心力衰竭的临床床试验 （包括（包括8308例心力衰竭患者）例心力衰竭患者）所有所有39项试验均均证实，在利尿，在利尿剂基基础上加用上加用ACEI，均能改善均能改善临床症状，床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，、中、重度心力衰竭均有效，使死亡的危使死亡的危险性平均下降性平均下降24(95%可信限可信限1333%)亚组分析分析进一步表明，一步表明，ACE抑制抑制剂能延能延缓心肌重构，心肌重构，防止心室防止心室扩大的大的发展，包括无症状心力衰竭患者展，包括无症状心力衰竭患者 这些些临床床试验奠定了奠定了ACE抑制抑制剂作作为 心力衰竭治心力衰竭治疗的基石和首的基石和首选药物的地位物的地位 慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol,January 2002,Vol.30 No.1acei在慢性心力衰竭中的应用课件大量证据表明ACEI对心衰益处明显 迄今为止，已有39个39项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001 ACEIACEI降低降低3535 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡总死亡率JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6acei在慢性心力衰竭中的应用课件39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处AC ACEI治疗心衰的循证医学证据试验试验(发表年份）发表年份）入选标准入选标准 病例数病例数 随访时间随访时间主要终点主要终点CONSENSUSNYHA IV 253 提前结束提前结束死亡率死亡率 27%(1987)证实了证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月月因心衰死亡因心衰死亡(1991)EF 35%和住院和住院 26%证实了证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFT II NYHA II-III 804 60月月 与肼屈嗪与肼屈嗪-硝酸硝酸 EF 10万例的临床试验证实了万例的临床试验证实了ACE-I对对 心肌梗死患者的益处心肌梗死患者的益处acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI降低心肌梗死死亡率研究早期治疗高风险患者、长期治疗SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581OR:0.74(0.660.83)ACE-I:702/2995(23.4%)安慰剂安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率acei在慢性心力衰竭中的应用课件SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.1*OR(95%CI)Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581因心衰再次住院n=460n=355(0.63 0.85)0.73*n=324n=391(0.69 0.95)0.80*安慰剂(n=2971)ACEI(n=2995)心血管死亡/心肌梗死/因心衰再次住院010203040n=1049n=1244(0.67 0.83)0.75*心肌梗死复发ACEI降低心血管死亡和主要心血管事件危险降低心血管死亡和主要心血管事件危险25%死亡及主要心血管事件发生率死亡及主要心血管事件发生率(%)SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析*:OR(odd Ratio)acei在慢性心力衰竭中的应用课件*OR(95%CI)Flather MD,et al.ACEI的临床实践的临床实践acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI的临床实践acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI 适应证适应证v 全部阶段全部阶段 A、B、C、D 患者患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A（IIa A）阶段阶段B、C、D（I A）v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（级患者（I A）所有慢性收缩性心力衰竭患者；所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI 适应证AC ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和适应证患者特征和适应证 推荐类别推荐类别 证据证据 水平水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 （心功能（心功能级）级）A 心肌梗死后左室收缩功能异常心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状）（有或无心力衰竭症状）A 左室收缩功能异常但无心衰症状左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发危险的患者 a A 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI用血管紧张素血管紧张素II II导致内皮功能紊乱的机制导致内皮功能紊乱的机制氧化应激氧化应激内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮素内皮素儿茶酚胺儿茶酚胺 NO NO 局部介质局部介质生长因子生长因子细胞因子细胞因子基质基质蛋白质水解蛋白质水解 炎症炎症VCAM/ICAMVCAM/ICAM细胞因子细胞因子PAI-1,PAI-1,血小板聚集血小板聚集,组织因子组织因子血管收缩血管收缩血栓形成血栓形成炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应斑块破裂斑块破裂血管损伤与重塑血管损伤与重塑临床事件临床事件Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织组织ACE,ACE,Ang II Ang IIacei在慢性心力衰竭中的应用课件血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制氧化应激内皮功能紊乱内皮GFRGFR蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化血管紧张素 II与终末器官损害之间的关系Adapted from Willenheimer R et al.Eur Heart J.1999;20:997 1008;Dahlf B.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S37 S44;Daugherty A et al.J Clin Invest.2000;105:1605 1612;Fyhrquist F et al.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S19 S24;Booz GW,Baker KM.Heart Fail Rev.1998;3:125 130;Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories;1999:1682 1704;Anderson S.Exp Nephrol.1996;4(suppl 1):34 40;Fogo AB.Am J Kidney Dis.2000;35:179 188.AII ATAII AT1 1 receptor receptor动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管收缩血管收缩血管增生血管增生内皮功能紊乱内皮功能紊乱左心室肥厚左心室肥厚纤维化纤维化重构重构细胞凋亡细胞凋亡卒中卒中死亡死亡高血压高血压心肌梗死心肌梗死心衰心衰肾衰肾衰acei在慢性心力衰竭中的应用课件GFR血管紧张素 II与终末器官损害之间的关系Adapted缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用是是ACEIACEI发挥作用的第二大主要机制发挥作用的第二大主要机制ACEIACEI减少减少BKBK降解、降解、NO/PGI2NO/PGI2释放、血释放、血管扩张、管扩张、BPBPNO/PGI2NO/PGI2是内皮功能的重要调节因子，是内皮功能的重要调节因子，ACEIACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益通过改善内皮功能带来更多治疗益处处acei在慢性心力衰竭中的应用课件缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用是ACEI发挥作用的第Ang(1-7)Ang(1-7)Ang(1-7)是是RASRAS系统的活性成分之一，可由系统的活性成分之一，可由AngIAngI、AngIIAngII或或Ang(1-9)Ang(1-9)生成；生成；起作用为起作用为AngIIAngII的反向调节激素，抑制后者的反向调节激素，抑制后者的加压、增殖及促血管生成的作用的加压、增殖及促血管生成的作用长期使用长期使用RASRAS阻断剂可使阻断剂可使Ang(1-7)Ang(1-7)浓度增加浓度增加5-505-50倍，与其受体结合促进倍，与其受体结合促进NO/PGI2NO/PGI2（抗（抗凝血的内皮调节因子）的合成与释放凝血的内皮调节因子）的合成与释放acei在慢性心力衰竭中的应用课件Ang(1-7)Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一，Ang(1-9)Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解较少的是目前了解较少的RASRAS系统的成分系统的成分之一，目前认为是无活性肽；之一，目前认为是无活性肽；最近发现其可由最近发现其可由AngIAngI经由一种新发现的酶经由一种新发现的酶ACE2ACE2催化生成；催化生成；与与Ang(1-7)Ang(1-7)类似，类似，Ang(1-9)Ang(1-9)亦可增加亦可增加NONO的释的释放放有趣的是，只有在给予有趣的是，只有在给予ACEIACEI后，后，才能在大才能在大鼠的血浆和肾脏中发现鼠的血浆和肾脏中发现Ang(1-9)Ang(1-9)acei在慢性心力衰竭中的应用课件Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解较少的RAS系统的对对RASRAS和和KKSKKS的新认识的新认识Ferrario CM,Strawn WB.Am J Cardiol 2006;98:121-128Ferrario CM,Strawn WB.Am J Cardiol 2006;98:121-128缓激肽缓激肽无活性肽无活性肽ACEACENEPNEPACE2ACE2ACEACEACEACEAT1-RAT1-RAT2-RAT2-RACE2ACE2血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I I 血管紧张素血管紧张素 AT(1-7)RAT(1-7)RMas-Mas-R R血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 促纤维化促纤维化 增殖增殖 氧化应激氧化应激 炎症反应炎症反应抗增殖效应抗增殖效应血管紧张素血管紧张素-(1-7)-(1-7)血管紧张素血管紧张素-(1-5)-(1-5)血管舒张、尿钠血管舒张、尿钠排泄、抗增殖效排泄、抗增殖效应、抗血栓形成、应、抗血栓形成、抗纤维化抗纤维化血管紧张素血管紧张素-(1-9)-(1-9)肾素肾素脑啡肽酶脑啡肽酶 acei在慢性心力衰竭中的应用课件对RAS和KKS的新认识Ferrario CM,Straw 组织亲和力ACEIACEI在活体内对组织在活体内对组织ACEACE的抑制功能取决于的抑制功能取决于:抑制物的组织亲和力抑制物的组织亲和力抑制物的游离浓度抑制物的游离浓度,取决于取决于ACEIACEI从组织中释从组织中释放和从血液中清除的动态平衡。放和从血液中清除的动态平衡。影响组织游离物浓度的关键因素是剂量、生物利影响组织游离物浓度的关键因素是剂量、生物利用度，血浆半衰期、组织穿透力和组织贮留力。生用度，血浆半衰期、组织穿透力和组织贮留力。生物利用度和血浆半衰期可以简单的由选择正确的初物利用度和血浆半衰期可以简单的由选择正确的初始药物剂量决定。始药物剂量决定。acei在慢性心力衰竭中的应用课件 组织亲和力ACEI在活体内对组织ACE的抑制功能取决于:a欧美专家ACEI共识The ACE inhibitors currently number more than a dozen different agents worldwide.The mechanism of action of the ACE inhibitors is the same,ie,competitive inhibition of ACE.Nevertheless,individual ACE inhibitors have unique pharmacokinetic properties that may result in differential clinical effects.The most important property,perhaps,is the strength of binding affinity to tissue ACE.Victor J.Dzau et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20LVictor J.Dzau et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L20L 现在临床上使用的现在临床上使用的ACEIACEI有一打之多有一打之多.每个每个ACEIACEI均具有独均具有独特的药代动力学特性特的药代动力学特性,这会产生不同的临床疗效这会产生不同的临床疗效,而对临床而对临床疗效起决定作用的最重要的特性可能是疗效起决定作用的最重要的特性可能是ACEIACEI对组织对组织ACEACE亲和力的高低。亲和力的高低。acei在慢性心力衰竭中的应用课件欧美专家ACEI共识The ACE inhibitors c 高危心血管患者 关于ACEI类效应的研究 Hebert PL,Mary Ann McLaughlin,Anuradha Lala,Hebert PL,Mary Ann McLaughlin,Anuradha Lala,Presented on ASH,Mar.2007acei在慢性心力衰竭中的应用课件 高危心血管患者 关于ACEI类效应的研究 Hebert 目的：分析目的：分析不同的不同的ACEIACEI药物药物是否对高危心是否对高危心血管疾病患者血管疾病患者有有同样的益处同样的益处。采用采用 HOPEHOPE研究的排除标准研究的排除标准患者按使用的药物（指定）归入各组患者按使用的药物（指定）归入各组终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率 (与与HOPEHOPE相似相似 )高危心血管患者高危心血管患者 关于关于ACEIACEI类效应的研究类效应的研究 acei在慢性心力衰竭中的应用课件高危心血管患者 关于ACEI类效应的研究 acei在慢性 共共10,95910,959名符合名符合HOPEHOPE的入组和排除标准，且初的入组和排除标准，且初始治疗药物为始治疗药物为:Ramipril 2,243Ramipril 2,243例例 Enalapril 4,408Enalapril 4,408例例BenazeprilBenazepril 2,839 2,839例例Captopril 1,469Captopril 1,469例例Ramipril Ramipril 组作为对照组组作为对照组研究方案研究方案acei在慢性心力衰竭中的应用课件 研究方案acei在慢性心力衰启 示并非所有的并非所有的ACEIACEI都有与都有与HOPEHOPE研究结果相似研究结果相似的益处。的益处。在靶器官保护方面，在靶器官保护方面，ACEIACEI不具有类效应，不具有类效应，要以临床证据为依据要以临床证据为依据高组织亲和力高组织亲和力ACEI(ACEI(贝那普利，雷米普利贝那普利，雷米普利)优于亲和力低的优于亲和力低的ACEI(ACEI(卡托普利，依那普卡托普利，依那普利利)。acei在慢性心力衰竭中的应用课件启 示并非所有的ACEI都有与HOPE研究结果相似的益处。aACEI应用中尚未解决的问题不同适应症相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI应用中尚未解决的问题acei在慢性心力衰竭中的应用课 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tid依那普利依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bid福辛普利福辛普利 510 mg/d 40 mg/d赖诺普利赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/d培多普利培多普利 2mg/d 48mg/d 喹那普利喹那普利 5 mg bid 20 mg bid雷米普利雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或或10 mg/d群多普利群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的ACEI及其剂量及其剂量注：表中所列为被美国注：表中所列为被美国FDA批准、批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的心衰指南推荐的ACEIacei在慢性心力衰竭中的应用课件 起 ARB vs ACE抑制抑制剂 ARB从未表明优于从未表明优于ACE-I ARB表明次于表明次于ACE-I （ELITE II，OPTIMAL）ARB至多不亚于至多不亚于ACE-I （VALIANT）acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ARB vs ACE抑制剂 I 类类 ACE-I、-受体阻滞剂受体阻滞剂 新列新列 I 类类 ARB-当不能耐受当不能耐受 ACE-I 时时 ARB 亦亦=ACE-I 一线治疗亦是合理的一线治疗亦是合理的(IIa)2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂acei在慢性心力衰竭中的应用课件 I 类 ACE-I、-受体阻滞剂 2 2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用 ACE-I+-阻滞剂阻滞剂-最佳，应尽早联合最佳，应尽早联合 ACE-I+-阻滞剂阻滞剂+ALD Ant.(I B)-警惕高钾血症警惕高钾血症 -ACE-I 应减量应减量 ARB+ACE-I 有较小效益有较小效益-II b类类 不推荐不推荐 ACE-I+ARB+ALD Ant.三者合用三者合用acei在慢性心力衰竭中的应用课件 2005 ACC/AHA ACE-I AT1AT2VasodilatationVasodilatationNO ReleaseNO ReleaseAT4血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡心脏心脏肥大肥大ATAT2 2 和和 ATAT4 4如何如何？ARBARB的机制受到挑战的机制受到挑战血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩炎症炎症炎症炎症肥厚肥厚肥厚肥厚PAI PAI PAI PAI 释放释放释放释放AT3 受体受体:作用目前作用目前知之甚少。知之甚少。血管紧张素血管紧张素-II-IIacei在慢性心力衰竭中的应用课件AT1AT2VasodilatationAT4 血管扩张AT2血管紧张素血管紧张素II2II2型受体对心血管疾病具有不良的作用吗？型受体对心血管疾病具有不良的作用吗？阻滞阻滞RASRAS系统的治疗意义系统的治疗意义Bernard I.Levy,MD,PhDBernard I.Levy,MD,PhD 长期的长期的AT2AT2聚集可能具有促聚集可能具有促进肥大和抗血管生成的作用进肥大和抗血管生成的作用.因此因此长期的长期的ARBARB治疗可能不如预期的治疗可能不如预期的那样有益那样有益,甚至可能是有害的甚至可能是有害的.潜潜在的临床作用包括心脏肥大在的临床作用包括心脏肥大,血血管纤维化管纤维化,新生血管生成减少新生血管生成减少.Circulation 2004;109:9-13acei在慢性心力衰竭中的应用课件血管紧张素II2型受体对心血管疾病具有不良的作用吗？ACEIACEI 适用于所有患者适用于所有患者适用于所有患者适用于所有患者ARB:ARB:低危患者不适合低危患者不适合低危患者不适合低危患者不适合acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEIARB:低危患者不适合acei在 AHA/ACCAHA/ACC更新冠心病二级预防指南更新冠心病二级预防指南 Circulation 2006,1132363 血管紧张素受体拮抗剂(ARB):有心衰或左室射血分数有心衰或左室射血分数40%40%的心梗患者的心梗患者,如不如不能耐受能耐受ACEIACEI则可应用则可应用ARB:(A)ARB:(A)其他不能耐受其他不能耐受ACEIACEI者可考虑使用者可考虑使用ARB:(B)ARB:(B)收缩性心衰患者可考虑与收缩性心衰患者可考虑与ACEIACEI类联用类联用:b(B):b(B)acei在慢性心力衰竭中的应用课件 AHA/ACC更新冠心病二级预防指南 Blood Pressure Independent Effects of ACEI vs ARBq减少脑卒中ACEI=ARB q减少充血性心衰ACEI=ARBq减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率ACEI 15%RRR ARB(p=.001)ACEI-9%-14%to-3%;ARB+7%-7%to+24%2005年在米兰会议上发布acei在慢性心力衰竭中的应用课件Blood Pressure Independent EffARB ARB ARB vs ARB vs 其它其它其它其它 临床情况临床情况临床情况临床情况 死亡死亡死亡死亡 住院住院住院住院Vs ACE-IVs ACE-IELITE II ELITE II 氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 /卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭-OPTIMAAL OPTIMAAL 氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦 /卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 -VALIANT VALIANT 缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦/卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 -或或或或充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭Vs Vs 安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂ValHeft ValHeft 缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦+ACEi+ACEi /安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 -+CHARM added CHARM added 坎沙坦坎沙坦坎沙坦坎沙坦+ACEi/+ACEi/安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 -+-+CHARM altern.CHARM altern.坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 /安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 -/+-/+CHARM preser.CHARM preser.坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦 /安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 -+-+治疗心力衰竭患者，治疗心力衰竭患者，是否应该首选转换酶抑制剂？是否应该首选转换酶抑制剂？Yesacei在慢性心力衰竭中的应用课件ARB AR ACEIACEI对对所所有有心心衰衰患患者者有有益（益（I I，A A）ARBARB只只用用于于已已使使用用洋洋地地黄黄、利利尿尿剂剂和和 受受体体阻阻滞滞剂剂且且不不 能能 耐耐 受受 ACEIACEI的的 或或 者者(a,A)(a,A)在在已已经经使使用用ACEIACEI的的基基础础上加用上加用ARBARB。（。（b,Bb,B）20012001年指南年指南 ACEIACEI用用于于LVEFLVEF降降低低的的心心衰患者。（衰患者。（I,A)I,A)不不能能耐耐受受ACEIACEI的的LVEFLVEF降降低低的的心心衰衰患患者者应应用用ARBARB（I,I,A)A)ARBARB可可 替替 代代 ACEIACEI用用 于于 轻轻 到到 中中度度心心衰衰和和LVEFLVEF降降低低的的患患 者者(a,A(a,A）20052005年指南年指南从ACC/AHA 2005年成人慢性心衰诊疗指南看ARB在心衰治疗中地位的提高C C C C阶阶阶阶段段段段ARBARB仅用仅用于非常局于非常局限的患者限的患者ARB的适的适应症症扩大非常明大非常明显acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI对所有心衰患者有益（I，A）2001年指南 ACE血管紧张素受体拮抗剂使用强适应症2型糖尿病所致糖尿病肾病左心室肥厚心衰患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂WHO/ISH 2007acei在慢性心力衰竭中的应用课件血管紧张素受体拮抗剂使用强适应症WHO/ISH 2007a药物获益委员会瑞典,2008年9月1日 对于高血压的初始治疗,只有在试用血管紧张素转换酶抑制剂后才考虑对患者使用血管紧张素受体拮抗剂 Lindholm LH,2008acei在慢性心力衰竭中的应用课件药物获益委员会瑞典,2008年9月1日 对于高血压 ACEI在药理上与ARB是有明显的不同，而且它们不应该互相替代使用,除非患者确实不能耐受前者。世界上大多数的指南都认可这一点。今日观点acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI在药理上与ARB是有明显的不同，而且ACEI分类：根据活性部分化学结构巯基基类：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。巯基可清除自由基/影响前列腺素代谢根据巯基耗尽假说，巯基类ACEI 似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生膦酸基酸基类：福辛普利、塞拉普利羧基基类：依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪达普利、螺普利、地拉普利acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI分类：根据活性部分化学结构巯基类：卡托普利、芬替普利ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭的剂量及用法药物 起始量及用法 目标剂量及用法卡托普利6.25mg3次/d50mg3次/d依那普利2.5mg2次/d10-20mg2次/d福辛普利5-10mg1次/d40mg1次/d赖诺普利2.5-5mg1次/d20-40mg1次/d喹那普利2mg2次/d4-8mg2次/d雷米普利1.5-2.5mg1次/d10mg1次/d西拉普利0.5mg1次/d1-2.5mg1次/d贝那普利2.5mg1次/d2-10mg1次/dacei在慢性心力衰竭中的应用课件ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭的剂量及用法药物 ACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始在患者能很好耐受情况下，逐渐增大剂量，直至目标剂量剂量上调速度视各例患者具体情况决定，有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用 保钾利尿剂者宜慢开始ACEI 治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态开始治疗后12周内检查肾功能和血钾，定期复查acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始在患者能很好耐受情ACE抑制剂的禁忌证绝对禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如血管性水肿导致喉头水肿或无尿性肾功能衰竭）孕妇相对禁忌证：有症状低血压血压很低（收缩压 3mg/dl）双侧肾动脉狭窄/孤立肾伴肾动脉狭窄血钾高（5.5 mmol/L）左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACE抑制剂的禁忌证绝对禁忌证：acei在慢性心力衰竭中的ACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留与激肽系统被强化有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等 Packer M,et al.Am J Cardiol 1999,83(2A):1A-38Aacei在慢性心力衰竭中的应用课件ACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低ACEI副作用：低血压(1)ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受 无症状收缩压降低（甚至90 mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利 6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂12天，有可能增加安全性 acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI副作用：低血压(1)ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都ACEI副作用：低血压(2)初次给药时发生有症状低血压的患者重复给予同等剂量该药时并不一定会引起低血压复发最好通过暂时减少利尿剂剂量或放宽钠盐摄入限制减少患者对肾素-血管紧张素系统的依赖性。早期曾出现有症状性低血压的患者仍然可以是长期ACE抑制剂治疗的很好的对象“首剂低血压”常无法预测抬高患者下肢有助于控制这种低血压严重持续的低血压可