acei在慢性心力衰竭中的应用课件.ppt
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1、ACEI在慢性心力衰竭中的应用acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI在慢性心力衰竭中的应用acei在慢性心力衰竭中的应心力衰竭是由于任何原因的心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)引起引起心肌结构和功能的变化心肌结构和功能的变化最后导致最后导致心室射血心室射血/充盈功能低下充盈功能低下acei在慢性心力衰竭中的应用课件心力衰竭是由于任何原因的acei在慢性心力衰竭中的应用课件美国心衰分期A期期有明确的有明确的发生心力衰竭危生心力衰竭危险因素的病人,例如冠因素的病人,例如冠心病、高血心病、高血压、糖尿病而无左心
2、室功能受、糖尿病而无左心室功能受损、心、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者。者。B期期无心衰症状但有左室肥厚或功能受无心衰症状但有左室肥厚或功能受损证据据者者C期期现在或在或过去曾有去曾有过心衰症状且有器心衰症状且有器质性心性心脏疾病者。疾病者。D期期 症状反复症状反复发作的作的严重心衰患者重心衰患者acei在慢性心力衰竭中的应用课件美国心衰分期A期有明确的发生心力衰竭危险因素的病人,例如冠心阶段阶段A (Stage A)心衰的高危人群心衰的高危人群(at high risk for HF)目前尚无心脏的结构或功能性异常目前尚无心脏的结构或功能性异常 也无任何心衰的
3、症状和也无任何心衰的症状和/或体症或体症 如如:高血压病、冠心病、糖尿病、高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症肥胖、代谢综合症 是前心衰是前心衰(pre-HF)阶段阶段 心衰是可以预防的心衰是可以预防的 控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性 分别降低约 50%56%有多重危险因素者,可考虑应用有多重危险因素者,可考虑应用 ACE抑制剂(抑制剂(IIa类类A)acei在慢性心力衰竭中的应用课件阶段A (Stage A)acei在慢性心力衰竭中的应 阶段阶段B(Stage B)前临床心衰阶段前临床心衰阶段(Pre-clinical HF)患者已发展成器质性、结构性心脏病患者已发展成器质性、
4、结构性心脏病 但但从无从无心衰的的症状和心衰的的症状和/或体症或体症 例如:左室肥厚、左室扩张、收缩力低下;例如:左室肥厚、左室扩张、收缩力低下;无症状性心瓣膜病;以往有心肌梗死史者无症状性心瓣膜病;以往有心肌梗死史者 ACE抑制剂抑制剂(ARB)、)、-受体阻滞剂受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者,也可应用于射血功能低下的患者,不论有、无心肌梗死史不论有、无心肌梗死史 Patients have the most to lose -Cardiac remodeling:is a progressive,self-perpetuating process acei在慢性心力衰竭中的应用课
5、件 阶段B 患者有基础的结构性心脏病患者有基础的结构性心脏病 以往或目前以往或目前有心衰的症状和有心衰的症状和/或体症;或体症;如呼吸困难、无力、液体潴留如呼吸困难、无力、液体潴留 常规联合应用用利尿剂、常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂抑制剂、-阻滞剂阻滞剂 改善症状加用洋地黄改善症状加用洋地黄阶段阶段C (Stage C)acei在慢性心力衰竭中的应用课件 患者有基础的结构性心脏病阶段C (Stage C 阶段阶段D(Stage D)即难治性心衰需特殊干预者 患者有进行性结构性心脏病 虽经强力的内科治疗,但休息时仍有症状 以及需要特殊干预的患者 所有 Stage A、B、C 的措施,包括A
6、CEI 可应用以下手段:心室辅助装置;心脏移植;间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析 acei在慢性心力衰竭中的应用课件 阶段D(Stage D)acei在慢性175018001850190019502000Digitalis(William Withering,1785)饮食饮食(Walter Kempner,1939)60年代初 利尿剂70-80年代 血管扩张剂 非洋地黄正性肌力药物1987 ACEI1995 受体阻滞剂受体阻滞剂1999 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂2003 血管紧张素受体血管紧张素受体-1(AT-1)拮抗剂拮抗剂神
7、经内分泌调节治疗神经内分泌调节治疗血流动力学治疗血流动力学治疗acei在慢性心力衰竭中的应用课件175018001850190019502000Digita 心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变 90年代年代2001-修复衰竭心肌的修复衰竭心肌的生物学性质生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变:心衰治疗概念的根本性转变:从从短期的、血液动力学短期的、血液动力学/药理学措施药理学措施转变为转变为 长期的、修复性策略长期的、修复性策略、目的是有利地、目的是有利地
8、 改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质 acei在慢性心力衰竭中的应用课件 心衰治疗决策的演变acei在慢性心力衰竭中阻滞肾素血管紧张素系统的五种方式受体阻滞剂肾素抑制剂ACE抑制抑制剂ARBALD Ant.acei在慢性心力衰竭中的应用课件阻滞肾素血管紧张素系统的五种方式受体阻滞剂acei在慢性巴西穴居毒蛇巴西穴居毒蛇巴西穴居毒蛇巴西穴居毒蛇 “Bothrops jararaca”“Bothrops jararaca”acei在慢性心力衰竭中的应用课件巴西穴居毒蛇“Bothrops jararaca”ac 1987年应用年应用ACE抑制剂抑制剂治疗治疗心力衰竭心力衰竭的的临床试验
9、临床试验 CONSENSUS 不同于以往应用正性肌力药不同于以往应用正性肌力药 和血管扩张剂治疗心衰的试验和血管扩张剂治疗心衰的试验-成功地降低了心衰的成功地降低了心衰的 死亡率死亡率27%ACEI与心力衰竭与心力衰竭acei在慢性心力衰竭中的应用课件 1987年应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的 是是第一类药物第一类药物证明能降低心衰的死亡率证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的是心衰治疗的基石基石Cornerstone (E.Braunwald M.Bristow 1991,2000)ACE 抑制剂抑制剂acei在慢性心力衰竭中的应用课件 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 ACE 抑 从此从此
10、-心肌重构的概念心肌重构的概念 心衰治疗决策的根本性转变心衰治疗决策的根本性转变 神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂 开拓了生物学治疗的新纪元开拓了生物学治疗的新纪元 2001-中国中国-ACC/AHA-ESC 心力衰竭指南和建议心力衰竭指南和建议ACEI与心力衰竭与心力衰竭acei在慢性心力衰竭中的应用课件 从此-2001-中国-AC大量证据表明ACEI对心衰益处明显 迄今迄今为止,已有止,已有39个个应用用ACEI治治疗心力衰竭的心力衰竭的临床床试验 (包括(包括8308例心力衰竭患者)例心力衰竭患者)所有所有39项试验均均证实,在利尿,在利尿剂基基础上加用上加用ACEI,均能改善均能改善临
11、床症状,床症状,对轻、中、重度心力衰竭均有效,、中、重度心力衰竭均有效,使死亡的危使死亡的危险性平均下降性平均下降24(95%可信限可信限1333%)亚组分析分析进一步表明,一步表明,ACE抑制抑制剂能延能延缓心肌重构,心肌重构,防止心室防止心室扩大的大的发展,包括无症状心力衰竭患者展,包括无症状心力衰竭患者 这些些临床床试验奠定了奠定了ACE抑制抑制剂作作为 心力衰竭治心力衰竭治疗的基石和首的基石和首选药物的地位物的地位 慢性收缩性心力衰竭治疗建议慢性收缩性心力衰竭治疗建议Chin J Cardiol,January 2002,Vol.30 No.1acei在慢性心力衰竭中的应用课件大量证据
12、表明ACEI对心衰益处明显 迄今为止,已有39个39项试验的荟萃分析结果项试验的荟萃分析结果显示了显示了ACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低2424 P0.001 ACEIACEI降低降低3535 P 0.001因心力衰竭 住院或死亡总死亡率JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6acei在慢性心力衰竭中的应用课件39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处AC ACEI治疗心衰的循证医学证据试验试验(发表年份)发表年份)入选标准入选标准 病例数病例数 随访时间随访时间主要终点主要终点CONSENSUSNYHA IV 253 提前
13、结束提前结束死亡率死亡率 27%(1987)证实了证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月月因心衰死亡因心衰死亡(1991)EF 35%和住院和住院 26%证实了证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFT II NYHA II-III 804 60月月 与肼屈嗪与肼屈嗪-硝酸硝酸 EF 10万例的临床试验证实了万例的临床试验证实了ACE-I对对 心肌梗死患者的益处心肌梗死患者的益处acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI降低心肌梗死死亡率研究早期治疗高风险患者、长期
14、治疗SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581OR:0.74(0.660.83)ACE-I:702/2995(23.4%)安慰剂安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率acei在慢性心力衰竭中的应用课件SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.1*OR(95%CI)Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751
15、581因心衰再次住院n=460n=355(0.63 0.85)0.73*n=324n=391(0.69 0.95)0.80*安慰剂(n=2971)ACEI(n=2995)心血管死亡/心肌梗死/因心衰再次住院010203040n=1049n=1244(0.67 0.83)0.75*心肌梗死复发ACEI降低心血管死亡和主要心血管事件危险降低心血管死亡和主要心血管事件危险25%死亡及主要心血管事件发生率死亡及主要心血管事件发生率(%)SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析*:OR(odd Ratio)acei在慢性心力衰竭中的应用课件*OR(95%CI)Flather MD,et al.ACEI
16、的临床实践的临床实践acei在慢性心力衰竭中的应用课件ACEI的临床实践acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI 适应证适应证v 全部阶段全部阶段 A、B、C、D 患者患者 目前尚无心脏结构和(或)功能异常、目前尚无心脏结构和(或)功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者但有心力衰竭高发危险的患者-阶段阶段A(IIa A)阶段阶段B、C、D(I A)v 全部全部 NYHA I、II、III、IV 级患者(级患者(I A)所有慢性收缩性心力衰竭患者;所有慢性收缩性心力衰竭患者;包括无症状的左室收缩功能异常患者包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用都必须使用ACEI,而且需要无限期地终生使用
17、,而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南心衰指南-2005acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI 适应证AC ACEI用于心力衰竭用于心力衰竭 患者特征和适应证患者特征和适应证 推荐类别推荐类别 证据证据 水平水平 所有所有LVEF降低的有症状心衰患者降低的有症状心衰患者 (心功能(心功能级)级)A 心肌梗死后左室收缩功能异常心肌梗死后左室收缩功能异常 (有或无心力衰竭症状)(有或无心力衰竭症状)A 左室收缩功能异常但无心衰症状左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史亦无心肌梗死病史 A 有心力衰竭高发危险的患者有心力衰竭高发
18、危险的患者 a A 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 a C ESC-ACEI Consensus 2004acei在慢性心力衰竭中的应用课件 ACEI用血管紧张素血管紧张素II II导致内皮功能紊乱的机制导致内皮功能紊乱的机制氧化应激氧化应激内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮素内皮素儿茶酚胺儿茶酚胺 NO NO 局部介质局部介质生长因子生长因子细胞因子细胞因子基质基质蛋白质水解蛋白质水解 炎症炎症VCAM/ICAMVCAM/ICAM细胞因子细胞因子PAI-1,PAI-1,血小板聚集血小板聚集,组织因子组织因子血管收缩血管收缩血栓形成血栓形成炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应斑块破裂斑块破裂血管损伤与重塑
19、血管损伤与重塑临床事件临床事件Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织组织ACE,ACE,Ang II Ang IIacei在慢性心力衰竭中的应用课件血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制氧化应激内皮功能紊乱内皮GFRGFR蛋白尿蛋白尿醛固酮释放醛固酮释放肾小球硬化肾小球硬化血管紧张素 II与终末器官损害之间的关系Adapted from Willenheimer R et al.Eur Heart J.1999;20:997 1008;Dahlf B.J Hum Hypert
20、ens.1995;9(suppl 5):S37 S44;Daugherty A et al.J Clin Invest.2000;105:1605 1612;Fyhrquist F et al.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S19 S24;Booz GW,Baker KM.Heart Fail Rev.1998;3:125 130;Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laborat
21、ories;1999:1682 1704;Anderson S.Exp Nephrol.1996;4(suppl 1):34 40;Fogo AB.Am J Kidney Dis.2000;35:179 188.AII ATAII AT1 1 receptor receptor动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管收缩血管收缩血管增生血管增生内皮功能紊乱内皮功能紊乱左心室肥厚左心室肥厚纤维化纤维化重构重构细胞凋亡细胞凋亡卒中卒中死亡死亡高血压高血压心肌梗死心肌梗死心衰心衰肾衰肾衰acei在慢性心力衰竭中的应用课件GFR血管紧张素 II与终末器官损害之间的关系Adapted缓激肽-NO/PGI2对内皮功能
22、的作用是是ACEIACEI发挥作用的第二大主要机制发挥作用的第二大主要机制ACEIACEI减少减少BKBK降解、降解、NO/PGI2NO/PGI2释放、血释放、血管扩张、管扩张、BPBPNO/PGI2NO/PGI2是内皮功能的重要调节因子,是内皮功能的重要调节因子,ACEIACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益通过改善内皮功能带来更多治疗益处处acei在慢性心力衰竭中的应用课件缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用是ACEI发挥作用的第Ang(1-7)Ang(1-7)Ang(1-7)是是RASRAS系统的活性成分之一,可由系统的活性成分之一,可由AngIAngI、AngIIAngII或或Ang
23、(1-9)Ang(1-9)生成;生成;起作用为起作用为AngIIAngII的反向调节激素,抑制后者的反向调节激素,抑制后者的加压、增殖及促血管生成的作用的加压、增殖及促血管生成的作用长期使用长期使用RASRAS阻断剂可使阻断剂可使Ang(1-7)Ang(1-7)浓度增加浓度增加5-505-50倍,与其受体结合促进倍,与其受体结合促进NO/PGI2NO/PGI2(抗(抗凝血的内皮调节因子)的合成与释放凝血的内皮调节因子)的合成与释放acei在慢性心力衰竭中的应用课件Ang(1-7)Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一,Ang(1-9)Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解较少的是目前了
24、解较少的RASRAS系统的成分系统的成分之一,目前认为是无活性肽;之一,目前认为是无活性肽;最近发现其可由最近发现其可由AngIAngI经由一种新发现的酶经由一种新发现的酶ACE2ACE2催化生成;催化生成;与与Ang(1-7)Ang(1-7)类似,类似,Ang(1-9)Ang(1-9)亦可增加亦可增加NONO的释的释放放有趣的是,只有在给予有趣的是,只有在给予ACEIACEI后,后,才能在大才能在大鼠的血浆和肾脏中发现鼠的血浆和肾脏中发现Ang(1-9)Ang(1-9)acei在慢性心力衰竭中的应用课件Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解较少的RAS系统的对对RASRAS和和KKSKK
25、S的新认识的新认识Ferrario CM,Strawn WB.Am J Cardiol 2006;98:121-128Ferrario CM,Strawn WB.Am J Cardiol 2006;98:121-128缓激肽缓激肽无活性肽无活性肽ACEACENEPNEPACE2ACE2ACEACEACEACEAT1-RAT1-RAT2-RAT2-RACE2ACE2血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I I 血管紧张素血管紧张素 AT(1-7)RAT(1-7)RMas-Mas-R R血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 促纤维化促纤维化 增殖增殖 氧化应激氧化应激 炎症反应炎症反应抗增
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- acei 慢性 心力衰竭 中的 应用 课件
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