我国血液净化治疗的主要问题.docx

引言多年以来，由于糖尿病等代谢性疾病的高发、人口老龄化的发展以及社会环境的变化，慢性肾脏病的发病率逐年增加，已经成为中国乃至世界面临的主要健康问题之一。而慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD）到末期最终都将发展成为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），造成各个器官和系统的损伤，引发多种临床症状，对于终末期肾病患者，全球公认的治疗手段为血液净化治疗。血液净化是在人工肾治疗某些特殊疾病（如血液中毒、急慢性肾功能衰竭等）的基础上将患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，以达到除去其中某些致病物质、净化血液来治疗疾病的目的。目前，血液净化的方式可分为间断性血液净化和连续性血液净化两种。70年代以后，进口透析设备进入中国，开启了维持性血液透析的时代；80年代中期，“长期存活，社会回归”的新理念进入中国，血液净化治疗的新阶段由此开启；90年代，进入中国血液净化事业蓬勃发展的10年，透析设备达到国际水平，患者数量及生存质量有了飞速的提高5。进入21世纪，中国血液净化治疗加快了追赶世界先进的步伐，诞生了血液净化专业杂志，出版了中国血液净化治疗标准操作规程，建立了全国血液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system, CNRDS）6；血液透析中心的独立审批和建设于2013 年在山东、河北、山西和广东省等地区先后进行；2014 年，关于征求独立血液透析中心管理规范和基本标准意见的函于国家卫计委发布；2016年，我国的血液透析中心政策已基本成熟，透析行业开始全面开放。本文将从以下四个方面分析我国血液净化治疗的现状，即：我国ESRD的流行病学现状和血液净化治疗的经济负担、治疗方式、医保制度，同时，针对存在的问题提出相应建议。1 我国血液净化治疗现状分析近年来，ESRD发病率逐年升高，患者数量逐年增多，主要是由于社会人口老龄化严重、社会环境变化大以及糖尿病等代谢性疾病高发造成的。ESRD不仅危害着个体的身体健康并影响着其生活质量甚至导致死亡，持续且沉重的治疗费用也给个人、家庭和社会造成很大负担。血液净化治疗是目前ESRD患者最主要的治疗方式，为减轻患者的经济压力，国家出行了相关医保政策，为了更好得了解ESRD的流行病学现状，并为相关医保政策的推行提供真实有效的建议，故我国于2010年建立了血液净化病例信息登记系统，但由于地大物博、人口流动大、南北差异大等不同情况，信息登记系统还不够完善。而我国血液净化中心也随着终末期肾脏病患者的飞速增长迅速发展起来。1.1 终末期肾脏病的流行病学现状1.1.1 终末期肾脏病的病因原发性肾炎、糖尿病以及高血压是导致终末期肾脏病发生的主要因素。近年来，我国老龄化问题愈发严峻，中老年的人口占比越来越大，而高血压及糖尿病又是中老年人的的高发疾病，另一方面，由于当代人们的饮食及生活习惯不合理，饮食中含有过量的高蛋白、高油脂、高糖，同时人们的生活节奏越来越快、工作压力越来越大，这更加导致了我国三高患者发生率的持续升高。1.1.2 终末期肾脏病患者增长迅速近年来，全球ESRD患者人数保持稳定增长，从2010年到2017年，ESRD患者人数由550万人增长至804万人。到2017年，全球尿毒症患者已高达3700万人，而在我国，尿毒症患者也已超过40万人，使用血液透析治疗技术的终末期肾脏病患者共有51.01万人，具体如下图所示：表1.1 2014-2017年中国终末期肾病患者总数（单位：万人）该数据表明我国无疑是世界上血液透析患者最多的国家，因此专家预测在未来数十年内，我国庞大的CKD患者基数将导致尿毒症患者以每年10 15万人的速度持续高速增长，透析患者总人数将达到200万人。1.1.3 终末期肾脏病的患病率与发病率据大量数据分析，ESRD患病率和发病率与国家及地域息息相关，其中患病率最高的为日本和美国，发展中国家远低于发达国家。美国肾脏病数据系统(USRDS)2009 年度报告显示，与亚洲经济富裕的国家、地区同比，中国大陆地区的ESRD 患病率较低。从1999 年，我国正式开始关于终末期肾脏病的规范登记，其中血液透析和腹膜透析患者为主要登记对象，据大量数据统计，登记患者人数共有41755人，点患病率为每百万人口33.6；新增登记患者数为19268人，年发病率每百万人为15.3；截止至2008年初，我国共有终末期肾脏病患者65074人，点患病率为每百万人口51.7；到2008年底，人数增至102863，点患病率为每百万人口79.1，新增ESRD患者为45423人，年发病率为每百万人口36.1，2007-2008年的平均发病率增幅达到52.9%13 ；2016年，MHD患者数量从2011年的234 632万已增长至447435万14；患病率也从 2011年的每百万174例增长至2016年的近每百万298 例。虽然中国总体MHD人数及患病率在增加，但发病率却未同步发展。据 CNRDS统计分析，大陆地区在 20112013 年间 MHD 的发病率大致平稳，2013 年较上一年略有增长外，以后便开始下降，至 2015 年达 5 年来最低水平。表1.2 20142016年血液透析患者年发病率及点患病率总人口（万人）透析患者（例）新增病患（例）年发病率（例/万人）点患病率（例/万人）2014年2752.41508641731.525.482015年2753.31794828631.046.522016年2754（大约）2347055222.018.5表1.3 血液透析患者年发病率和点患病1.2 血液净化治疗的经济负担在我国，血液透析的费用大约600元一次，血液透析滤过的费用大约为 800 元/次，还不包括其他的一些药品，而患者基本上每周都要进行 23 次的血液透析，所以这样下来总的医疗费用还是比较高的。由于血液透析患者在进行血液透析治疗时也是离不开家属的细心照顾的，导致这些家庭在外工作的成员不能兼顾好自己的事业而中断工作，因而家庭收入也随之减少。终末期肾病患者每年所产产生发费用都维持在高水品，尤其是在开始透析治疗或完成肾移植术后。血透患者在第一年会因为要进行不止一次的血管造瘘治疗而导致费用略高于后续治疗年费用大约 14.26 万元。腹透患者在第一年完成腹透置管手术后开始透析，其每年的治疗费用达 11.70 万元。肾移植患者进行肾移植术每年手术治疗费用高达 19.54 万元，据不完全统计，在持续治疗后，血透、腹透和肾移植患者随着时间产生的具体变化如下：表1.4 血透、腹透、肾移植持续治疗变化情况年均治疗费用（万元）3-5年变化波动8年累计费用（万元）血透12.0915.60持续稳定后逐年增长1027腹透9.2412.91波动增长8716肾移植8.3712.12持续稳定后逐年增长8724由上表分析可知，在三种血液净化治疗中，血液透析所花费用最高，肾移植治疗及腹膜透析所花费用比较相同，皆相较于血透少约 15.54 万元。1.3 血液净化中心发展迅速据CNRDS数据，系统于2012年1月1日之前一共注册血液透析中心3691家，全国于2014年初共有腹膜透析室(中心)1000多个，血液透析室(中心)3600多个。预计20162020年，这五年中，我国的血液净化行业将实现井喷式发展，透析中心数量增加至10000家左右9。2016年，中国血液透析机产量达到11220台，2017年血液透析机产量达到13522台，其产量增长了20.54%，预测在2020年，其产量将达到18800台。随着血液净化治疗技术的成熟和发展，我国大型血液净化中心的设备、治疗水平、生存时间和死亡率已接近国际先进水平8。1.4 血液净化治疗方式多样化近年来，由于血液净化技术在不断地更新，血液净化方式也在不断的增多，其中包括低通量血液透析（Low flux hemoblood purification,LFHD）、高通量血液透析（High flux hemoblood purification,HFHD）、血液滤过（Hemofiltration,HF）、血液灌注(Hemoperfusion,HP)等逐渐在临床上得到应用1112。除此之外，家庭血液透析（home hemodialysis，HHD）也是一种可供选择的血液净化方式，包括夜间透析、每日短时透析等，它发展起初是在美国和英国，大约在1961-1970年；据数据统计，截止1970年底，在英国已经有 59%的血液透析患者正在接受家庭血液透析，在美国有 32%的血液透析患者在家中接受透析，而且大部分患者均是在夜间进行血液透析治疗。家庭血液透析相比于医院透析治疗，家庭透析更简单，患者可以独立完成，同时它也可以在护理人员的帮助下完成，这样使治疗过程变得更加灵活、更加方便，更为血液透析患者节省了透析支出。1.5 血液净化治疗的医保制度与发达国家相比较，我国居民血液透析由于受到经济和医疗条件的限制，许多患者的救治时间都相对较晚，并且，在农村的ESRD患者大多数在我国建立新农村合作医疗保险制度前，就已经选择放弃治疗；而在新农村合作医疗保险设立之前，绝大多数农村居民在确诊ESRD后常选择放弃治疗19。目前惠民政策的广泛实施以及基本城镇医疗保险制度和新农村合作医疗保险制度已经建立，同时我国的经济建设逐渐得到发展，尿毒症已被列入“大病医保”范畴，使得尿毒症患者的治疗率得到了大幅提高，也有越来越多的终末期肾脏病患者接受肾脏替代治疗。目前，医疗保险机构可报销约70%的门诊透析费用，住院费用比例接近85%。其余的由病人和他们的单位分担。在我国现行的医疗保险制度下，血液透析一般按治疗项目定额支付。数据显示，慢性肾功能衰竭的透析治疗占医疗保险基金支出的很大一部分17，尽管患者的部分治疗费已由医疗保险基金支付，但透析患者每年的疾病经济负担约为810万元，患者自付费用为1.53万元，而医疗保险平均为每位患者支出6万元18，而患者由于需要终身治疗，且疾病导致劳动能力的丧失，使透析人群中普遍存在着“因病致残，因残致贫”的现象。2 我国血液净化治疗的主要问题2.1 慢性肾脏病患者数量多，经济负担重中国有1亿CKD患者和100至200万尿毒症患者。如果所有尿毒症患者都接受血液净化治疗，每年医疗费用将达到1000亿，但就目前而言，我国绝大部分ESRD患者接受透析治疗率极低，有数据显示，每一百万人中接受血液透析治疗的ESRD患者仅有230人，其中上海市覆盖率最高，大约为773PMP，但偏远地区由于硬件投入不足，例如我国的西北地区，仅为27PMP，远远低于美国和日本的基本治疗水平。当前国内ESRD救治率水平仍较低，按照现在的透析人数预估，我国仅有17%左右终末期肾病患者获得了救治，而全球治疗率为37%左右，发达国家治疗率水平已高达75%，具体国家与地区治疗人数对比如下：表2.1 全球各地区 ESRD 患者接受血液治疗人数对比（单位：人/百万人）由此可见，我国治疗率水平远远低于其他国家与地区。故减少慢性肾脏病的发生，提高慢性肾脏病的救治率，是我国肾脏病防治的首要核心任务。2.2 血液净化中心管理落后目前，血液净化的标准主要集中在设备管理和后勤技术上。但血液净化治疗尚未形成统一的标准制定，具体有环境场所、行政管理、岗位设置、技术监督、服务流程等较为具体、重点的医疗服务行为。换而言之，血液净化行业的相关标准还不完全规范，对患者的诊疗过程、治疗环境和治疗技术系统也依旧不够成熟，使医疗安全的保证、医疗质量的提高受到了局限。其次，现有的血液净化机构对血透患者缺乏系统的管理, 初诊患者个人档案和治疗方案的建立尤为明显，其中针对患者实际情况的卫生宣教存在很多的不足;近年来，我国已报道许多关于血液透析发生感染的事件，其中病毒性肝炎等经血传播的疾病在血液净化感染时经常发生。目前血液净化中心的标准化建设如果仅仅以血液透析器复用操作规范、医院感染管理办法为指导，尚不能够完全解决实际操作问题，因此，我们需要在卫生部门制定的准入标准和相关规范下进行更加标准严格的执行，同时，为符合准入标准，应该不断完善各医院血液透析室基本设备设施建设。2.3 医疗制度不够完善目前我国医疗体制在不断地进行改革，同时也在逐渐地完善，使得我国居民的医疗负担减轻了不少，但由于医疗资源的稀缺、分布的不均匀、优质资源的不足和人口基数庞大，造成了一系列问题的产生，于患者而言，看病难、看病贵已成为常态。受国情和国家政策的影响，我国的医疗体制比较复杂。我国与发达国家在医疗体系中最大的差异是政府投资比例的差异。在2014年中国卫生总支出中，政府所占比例约为29.9%，社会所占比例约为36.9%，个人投入所占比例约为33.2%。由2013年全球数据显示，在 OECD（经济合作与发展组织）国家中，政府承担了卫生支出总额的50%以上，而卢森堡所占卫生支出比例高达93%。从全球来看，大多数国家政府的承担达到了70%以上，其中美国所占比例最低，为45%，远远高于我国的36.9%。因此，由于受到了政府政策的影响，美国医疗体系的效率变得越来越高，即病人投资变得越多，带来的医疗服务也就变得更好。3 对策与建议3.1 加强ESRD防护，避免疾病的发生ESRD的发生绝不是一蹴而就的，它与平时个人的生活习惯和饮食习惯密切相关。因此，政府和有关部门应针对实际情况，在社区或医院内组织和开展有关ESRD的课程，这样才能使更多的人了解疾病的发生、发展和相关危害，只有使更多的人认识到这种疾病，才能从源头上降低这种疾病的发病率。建议我国医疗体系合理有效地构建终末期肾病患者早期预防、早期诊断、早期治疗的三级预防策略，以有效地缓解终末期肾病的发生，以实现减轻患有这种疾病的国家的总经济负担的目标。对于患者的疾病经济负担较为严重的地方现象，相关部门应统筹规划，合理有效地解决相关问题，并针对具体情况提出切实可行的方针政策，这样才能使更多的人和家庭得到保护，免受疾病造成的巨大经济损失所造成的悲剧。于个人而言，应加强自我保健，养成良好的饮食习惯，积极锻炼身体，远离烟酒、低盐淡食，尤其是在进入中年以后。同时，终末期肾病的一些特殊生理反应和对策也应被疾病高危患者所了解，特别是对高血压、糖尿病等高危人群。能够对一些经常发生的心理和生理反应有真实充分的了解，并能根据自己的情况自我调节或及时去医院进行临床检查。糖尿病、高血压患者应及时进行血糖、血压检测，如发现相应疾病需及时诊治。3.2 加强血液净化中心的规范化管理、积极研发血液净化新设备血液净化行业标准的宣传和培训都应进一步加强，从而实现血液净化行业的有准可循、有法可依标准。一是在透析中建立一系列管理制度，主要包括安全管理制度，工作人员管理制度，感染管理制度，血液净化耗材使用规范，收费管理制度，设备维修保养制度，质量控制制度；二是加强对透析病历档案的管理：2019年进行了修订，包括实名制管理，建立登记及完善病历案。三是坚持持续性质量改进，作为每一个透析单位，应提高对每个病人和整个医疗状况的认识(控制并发症及其用药)；分析现有问题及其原因，并制定切实可行的措施；执行改进措施；进行再评价。整合国内医疗资源，建立肾脏病防治研究的新型组织模式、专业队伍、研究平台和基地，促进肾脏病防治研究的可持续发展。建立血液净化设备及产品评价、示范应用基地，研制适合中国国情的血液净化新产品。推广血液透析标准操作规程，保障医疗安全，提高救治水平。积极推进血液净化产品国产化，降低治疗成本，提高透析治疗普及率。3.3 加强医保政策的推行ESRD患者的经济负担随着医疗保险方式的不同而发生变化。因此，从宏观上看，推进医疗保险持续有效的改革于国家而言迫在眉睫，同时政府应配合国家，加大对该环节的物质资源和人力资源的投入。它能在更大程度上缓解本地区ESRD患者的经济压力。在世界大范围内，大多数发达西方国家建立了较为完善的全民健康保险制度。政府投放比例也较大，建议国家各部门通过宏观调控制定有效的指导方针和政策；医疗保险和政府有关部门在放宽救助政策的同时，要严格检查，具体部门要对“救助人员“进行核实，落实国家救助政策。政府和有关部门真正做到“以民为本”，坚定不移地贯彻党和政府从实际出发、一切从人民根本利益出发的方针政策。简而言之，病人的经济负担，特别是需要长期治疗的慢性非传染性疾病，是要花费大量的金钱来治疗或维持生命的。因此，为了减轻患者的经济负担，构建文明和谐的社会，实施医疗保险政策有必要以完善多层次的医疗保障体系为支撑。13