慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治.pptx

急诊抗生素的合理使用佛山市第一人民医院 急诊科姜 骏慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治急诊科 姜 骏 第一页，编辑于星期五：八点 二十六分。指 南 1998 年 美国国立心肺与血液研究所、国立卫生研究院和WHO 联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病 2001 年GOLD 首次阐述了COPD 的 诊断、处理和预防全球策略 2006 年 首次重大修订版发布 2011 年12 月 GOLD 第二次修订版 全文发布第二页，编辑于星期五：八点 二十六分。指 南 1997 年 中华医学会呼吸病学分会制定了“慢 性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”2002 年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”2007 年发布了该指南的修订版 2013 年再次发布指南修订版第三页，编辑于星期五：八点 二十六分。定 义慢阻肺是一种以 持续气流受限 为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的 慢性炎症反应增强 有关。急性加重和合并症 影响患者整体疾病的严重程度。第四页，编辑于星期五：八点 二十六分。第五页，编辑于星期五：八点 二十六分。00.51.01.52.02.53.01965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998冠心病中风 其它脑血管病 COPD 其它流行病学发病率：40岁以上人群约为8.2%死亡率：目前在全球死亡原因中居第4位，2020将升至第3位。我国城市死亡原因居第4位，农村居第1位第六页，编辑于星期五：八点 二十六分。细胞因子炎症介质乙酰胆碱分泌增加迷走神经兴奋氧化应激发病机制第七页，编辑于星期五：八点 二十六分。病理特征第八页，编辑于星期五：八点 二十六分。危险因素个体因素l1抗胰蛋白酶缺乏环境因素l 吸烟l 空气污染（PM2.5，PM10）l 职业粉尘和化学物质l生物燃料烟雾l 感染l 社会经济地位 第九页，编辑于星期五：八点 二十六分。临床症状呼吸困难慢性咳嗽咯痰喘息和胸闷其他症状l体重下降l食欲减退l肌肉萎缩、功能障碍l精神抑郁、焦虑l咯血第十页，编辑于星期五：八点 二十六分。临床体征视诊：桶状胸、呼吸浅快、辅助肌参与呼吸、缩唇呼吸触诊：语颤减弱叩诊：过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移听诊：呼吸音减低、呼气延长、干湿罗音第十一页，编辑于星期五：八点 二十六分。FEV1FVC正常 FEV1=4.0FVC=5.0%=80FVCFEV1气流受限 FEV1=1.3FVC=3.1%=42应用支气管扩张剂后，FEV1/FVC%70%可确定为气流受限肺功能检查第十二页，编辑于星期五：八点 二十六分。肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低残气容积与肺总量之比增高第十三页，编辑于星期五：八点 二十六分。x线表现肺纹理增多紊乱肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平心影狭长，肺门血管呈残根状，肺野外周血管纹理稀少肺大泡右心室增大征象第十四页，编辑于星期五：八点 二十六分。其它检查CT明确肺气肿类型脉搏氧饱和度(SpO2)监测血气分析痰涂片和痰培养第十五页，编辑于星期五：八点 二十六分。诊断临床症状体征危险因素接触史实验室检查：肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准第十六页，编辑于星期五：八点 二十六分。诊断线索第十七页，编辑于星期五：八点 二十六分。鉴别诊断支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎第十八页，编辑于星期五：八点 二十六分。评 估症状评估肺功能评估急性加重风险评估并发症情况评估第十九页，编辑于星期五：八点 二十六分。mMRC呼吸指数评分第二十页，编辑于星期五：八点 二十六分。慢阻肺患者自我评估表第二十一页，编辑于星期五：八点 二十六分。肺功能评估第二十二页，编辑于星期五：八点 二十六分。急性加重风险评估上一年发生2次急性加重史上一年因急性加重住院1次第二十三页，编辑于星期五：八点 二十六分。慢阻肺综合评估第二十四页，编辑于星期五：八点 二十六分。病人病人临床特征临床特征GOLDGOLD 发作频发作频率率/年年MRCMRCCATCATAA 低危，较低危，较少症状少症状GOLD GOLD 1-21-2110-10-11010BB 低危，较低危，较多症状多症状GOLD GOLD 1-21-211221010CC 高危，较高危，较少症状少症状GOLD GOLD 3-43-4220-10-11010DD 高危，较高危，较多症状多症状GOLD GOLD 3-43-422221010慢阻肺综合评估第二十五页，编辑于星期五：八点 二十六分。缓解症状 提高运动耐量 提高生活质量 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率控制症状减少风险稳定期管理目标第二十六页，编辑于星期五：八点 二十六分。稳定期管理 教育与管理l戒烟l 了解疾病相关知识l 掌握相关治疗方法l学会控制病情技巧l 了解就诊时机l 社区医生定期随访 控制环境职业污染第二十七页，编辑于星期五：八点 二十六分。稳定期管理 氧疗l 目的：在海平面水平静息状态下达到PaO260 mmHg和(或)使SaO2升至90l 指征uPaO255 mmHg或SaO288，有或无高碳酸血症uPaO2 55-60mmHg或SaO289，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容055)l 方式：鼻导管吸氧，流量1-2L/min，时间15hr 通气支持l 无创通气-伴高碳酸血症的患者第二十八页，编辑于星期五：八点 二十六分。稳定期管理 康复治疗l 呼吸生理治疗l 肌肉训练l 营养支持l 精神治疗和教育 外科治疗l 肺大疱切除术l 肺减容术l 支气管镜肺减容术l 肺移植术第二十九页，编辑于星期五：八点 二十六分。稳定期药物治疗 支气管扩张剂l 松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗手段l 短期缓解症状，长期预防和减轻症状l 增加运动耐力，提高生活质量l联合应用不同机制的药物可增加支气管扩张程度，减少药物不良反应第三十页，编辑于星期五：八点 二十六分。2受体激动剂起效快，相对作用时间短长效制剂改善FEV1和肺容积，减少急性加重频率，对死亡率和肺功能降低速率无影响引起心动过速、心律失常、肌肉震颤、低钾血症短效（SABA）沙丁胺醇、特布他林 长效（LABA）沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗第三十一页，编辑于星期五：八点 二十六分。抗胆碱药物起效慢，相对作用时间较长对COPD患者FEV1改善优于2受体激动剂急性加重期必不可少、稳定期维持治疗长期使用可减少急性发作频率，降低呼吸末容积，改善生活质量短效（SAMA）异丙托溴铵 长效（LAMA）噻托溴铵第三十二页，编辑于星期五：八点 二十六分。甲基黄嘌呤类与抗胆碱、2激动剂比较支气管扩张作用较弱有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用治疗范围狭窄，5mgL有治疗作用，15mgL不良反应增加，须监测血药浓度与多种药物相互作用，引起心律失常、癫痫、头痛、失眠、恶心,呕吐副作用与抗胆碱、2激动剂合用第三十三页，编辑于星期五：八点 二十六分。糖皮质激素抑制炎性蛋白合成，减轻炎性细胞浸润，减少炎性介质产生，缓解血管扩张，改善血管通透性有雾化/口服/静脉制剂,布地奈德、氟替卡松等长期规律吸入适用FEV1占预计值50(级和级)且有临床症状及反复加重的患者常和2激动剂合用，不推荐长期口服或单一激素吸入，能改善症状和肺功能，减少急性加重频率，提高生命质量，但不能阻止FEV1降低趋势第三十四页，编辑于星期五：八点 二十六分。其他药物 磷酸二酯酶-4 抑制剂l 抑制细胞内cAMP降解l罗氟司特u能改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1u可使需用激素治疗的中重度急性发生率下降15一20u联合长效支气管舒张剂可改善肺功能疫苗l 年龄65岁或65岁伴FEV1 40%预期患者l流感病毒灭活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗第三十五页，编辑于星期五：八点 二十六分。其他药物 祛痰药：痰液粘稠患者可能具有一定作用 抗生素：除急性感染加重或其他明确感染外，不常规应用 免疫调节剂：不常规使用 镇咳药：禁忌应用 血管扩张剂（NO）：禁忌使用 1抗胰蛋白酶：严重的遗传性1抗胰蛋白酶缺乏患者第三十六页，编辑于星期五：八点 二十六分。病人病人首选治疗首选治疗首选替代药物首选替代药物其他其他A A低危、低危、较少症状 较少症状SAMA prn SAMA prn 或 或 SABA prn SABA prn LAMA/LABA 或SABA+SAMA茶碱B B低危、低危、较多症状 较多症状LAMA LAMA 或 或LABA LABA LAMA+LABA茶碱SABA+/或SAMAC C高危、高危、较少症状 较少症状ICS+LABA ICS+LABA 或 或LAMA LAMA LABA+LAMA茶碱SABA+/或SAMAPDE4-ID D高危、高危、较多症状 较多症状ICS ICS+LABA LABA 或 或LAMA LAMAICS+LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+LABALAMA+PDE4-I茶碱SABA+/或SAMA羧甲司坦药物治疗原则第三十七页，编辑于星期五：八点 二十六分。AECOPD定义 慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。急性加重降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，加快患者肺功能下降速率，特别与住院患者的病死率增加相关第三十八页，编辑于星期五：八点 二十六分。COPD急性加重第三十九页，编辑于星期五：八点 二十六分。症状和体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年龄（岁）急性加重 I 级II 级III 级IV 级10080503025 50 75Hansel T,Barnes PJ,et al.Lancet 2009;374:744-755急性加重对病情进展影响第四十页，编辑于星期五：八点 二十六分。AECOPD症状 咳嗽、咯痰加剧，咯脓痰 气促加重 胸闷喘息 发热 失眠、嗜睡、疲乏、意识不清、全身不适第四十一页，编辑于星期五：八点 二十六分。42病史：FEV1的严重程度 症状加重或新症状出现的时间 既往加重次数（总数/住院次数）合并症 目前治疗方案 既往机械通气使用情况体征：辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝AECOPD严重程度评估Global strategy for the diagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)第四十二页，编辑于星期五：八点 二十六分。AECOPD严重程度评估急性加重前后情况对比病史 症状变化 体征变化 血气变化 肺功能改变实验室检查第四十三页，编辑于星期五：八点 二十六分。短期目标 治愈/改善症状，尽快恢复 细菌负荷减少（清除）支气管炎症反应减轻长期目标 延长急性发作的间隔时间 增加运动耐力，提高生活质量 减慢肺功能下降速度，延缓疾病进展 防治合并症，降低死亡率AECOPD治疗第四十四页，编辑于星期五：八点 二十六分。45AECOPD门诊治疗早期病情较轻的患者支气管扩张剂l 适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度l 单一吸入SABA或联合吸入SABA和SAMAl 加大雾化剂量:如沙丁胺醇2500ug,异丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴胺250-500ug,每天2-4次第四十五页，编辑于星期五：八点 二十六分。46AECOPD门诊治疗 糖皮质激素l症状较重及有频繁急性加重者可考虑口服激素，泼尼松龙每日3040 mg，连用10-14天l也可用激素联合SABA雾化吸入治疗抗生素l 具有COPD加重症状并有脓性痰者可酌情使用抗生素l依据病情严重程度，结合当地致病菌及耐药菌情况选择敏感抗生素，疗程510d第四十六页，编辑于星期五：八点 二十六分。47AECOPD住院治疗住院治疗指征l重度慢阻肺l症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难l出现新的体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿)l严重的伴随疾病(如心力衰竭或新近发生的心律失常)l初始治疗方案失败l高龄、诊断不明确l院外治疗无效或条件欠佳第四十七页，编辑于星期五：八点 二十六分。48AECOPD住院治疗收入ICU治疗指征l严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳l意识障碍(嗜睡、昏迷等)l经氧疗和无创机械通气低氧血症(PaO270 mmHg)无缓解甚至恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH值730)无缓解，甚至恶化第四十八页，编辑于星期五：八点 二十六分。49氧 疗保证氧饱和度达到88一92为目标满意的氧合兼顾避免CO2潴留发生给氧方式:鼻导管,面罩,机械通气第四十九页，编辑于星期五：八点 二十六分。50 抗菌药物应用指征l呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰3个必要症状l脓性痰在内的2个必要症状l需要有创或无创机械通气治疗病原学检测l痰培养l气管插管留取标本l支气管镜防污染毛刷l细菌血清学l细菌分子流行病学第五十页，编辑于星期五：八点 二十六分。组 别 病原微生物 抗生素I级及级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等青霉素、内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服级及级COPD急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等级及级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)AECOPD抗生素选择参考第五十一页，编辑于星期五：八点 二十六分。细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值急性加重期抗菌药物治愈 停用抗菌药物COPD患者无论稳定期或加重期气道都可分离出细菌，即气道内存在一定负荷量的细菌定植，急性加重期呼吸道分泌物中致病菌数量比稳定期增加，局部炎症反应与细菌负荷量增加成正比，细菌负荷量增加到一定水平时会引起急性加重，即临床阈值 细菌阈值理论第五十二页，编辑于星期五：八点 二十六分。近期住院史经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史病情严重(FEV1占预计值10 mg/d)53 感染铜绿危险因素第五十三页，编辑于星期五：八点 二十六分。抗菌药物 给药途径(口服或静脉)取决于患者进食能力和抗菌药物药代动力学特点，最好口服治疗 推荐治疗疗程为5-10d 第五十四页，编辑于星期五：八点 二十六分。莫西沙星治疗AECOPD疗效显著年龄 病情严重程度临床疗效GIANT研究80%以上45 岁患者病情多以中、重度 为主(65%)中国超过万例患者大样本量上市后临床研究，证实莫西沙星良好耐受性IMPAC研究 64.87.6 岁第一年：重度 为主(79.3%)；第二年：重度 为主(68.8%)莫西沙星快速缓解AECOPD患者症状 较对照组(阿莫西林/克拉维酸，克拉霉素，头孢呋辛酯等)平均快1.2天MOSAIC研究 68.39.7 岁 轻中度 为主(57.9%)莫西沙星5 天治疗 AECOPD 临床治愈率高，症状缓解速度快，进行了长达9 个月的随访，显著延长急性发作间期达15天MAESTRAL研究69.66.8 岁多为重度 患者为主对于明确病原体感染患者，莫西沙星治疗结束后8 周临床失败率显著低于对照组第五十五页，编辑于星期五：八点 二十六分。学术组织 指南名称 感染/患者类型 推荐意见美 国 胸 科 协 会/欧 洲 呼 吸 学会慢 性 阻 塞 性肺 疾 病 诊 治指南(2004)AECOPD门诊患者(初 始 治 疗 应 根 据痰 液 的 特 点；并 结 合 当 地 的 耐 药情况进行抗菌治疗)阿 莫 西 林/氨 苄 西 林、头 孢 菌 素 类、多 西 环 素、大环内酯类如 治 疗 失 败：考 虑 使 用 阿 莫 西 林/克 拉 维 酸、呼吸氟喹诺酮类AECOPD住院非ICU患者(初 始 治 疗 应根 据 痰 液 的 特 点；并 结 合 当 地 的耐药情况进行治疗)阿 莫 西 林/克 拉 维 酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等)AECOPD的ICU患者(结 合 当 地 的 耐 药情况进行抗菌治疗)阿 莫 西 林/克 拉 维 酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等)中 华 医 学 会 呼吸病学分会慢 性 阻 塞 性肺 疾 病 诊 治指南(2007)，级COPD急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因素-内 酰 胺 酶 抑 制 剂、第 二、三 代 头 孢 菌 素、氟喹诺酮类(莫西沙星等)多国指南推荐莫西沙星作为AECOPD抗菌治疗的一线用药莫西沙星可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者第五十六页，编辑于星期五：八点 二十六分。2受体M受体短效支气管舒张剂雾化吸入治疗适用于AECOPD病情较严重者考虑静脉滴注茶碱类药物联合用药支气管舒张作用更强支气管舒张剂第五十七页，编辑于星期五：八点 二十六分。在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素 建议：口服泼尼松30-40mg/d，应用10-14d后停药；静脉予甲泼尼龙40mg，每日1次，3-5d后改口服 雾化糖皮质激素疗效与全身用药相近,可快速改善肺功能,改善低氧血症，替代或减少全身糖皮质激素治疗剂量,减轻激素全身用药副作用58糖皮质激素第五十八页，编辑于星期五：八点 二十六分。机械通气 机械通气是一种生命支持方式,籍此维持生命，为病因治疗争取时间 无创通气可降低PaCO2，降低呼吸频率、呼吸困难程度，减少插管率和呼吸机相关肺炎，缩短住院时间，降低病死率 积极的药物和无创通气治疗后，患者呼衰仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)意识改变，宜用有创机械通气治疗；最常用的3 种通气模式包括SIMV、PSV 和SIMV+PSV第五十九页，编辑于星期五：八点 二十六分。无创通气适应症l呼吸性酸中毒动脉血pH值7.35(或)PaCO2 45mmHgl严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷禁忌症l呼吸抑制或停止l心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常和心肌梗死)l嗜睡、意识障碍或患者不合作l易发生误吸(吞咽反射异常、严重上消化道出血)l痰液黏稠或有大量气道分泌物l近期曾行面部或胃食管手术l头面部外伤，固有的鼻咽部异常l极度肥胖l严重胃肠胀气第六十页，编辑于星期五：八点 二十六分。有创通气适应症l不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在无创通气的禁忌证l呼吸或心跳骤停l呼吸暂停导致意识丧失或窒息l意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动l严重误吸l持续性气道分泌物排出困难l心率50次min且反应迟钝l严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效l严重的室性心律失常l危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气第六十一页，编辑于星期五：八点 二十六分。其它辅助治疗维持液体和电解质平衡补充营养肝素或低分子肝素抗凝加强痰液引流，促进积极排痰识别及治疗合并症(如冠心病、糖尿病和高血压等)及其并发症(如休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等)第六十二页，编辑于星期五：八点 二十六分。COPD合并症心血管疾病骨质疏松焦虑与抑郁肺癌感染代谢综合征和糖尿病心血管疾病 心血管疾病 肺癌 肺癌抑郁 抑郁骨 骨 质 质 疏 疏 松 松第六十三页，编辑于星期五：八点 二十六分。气流受限炎症反应肺泡、气道结构破坏COPD气体滞留呼吸困难支气管扩张剂COPD第六十四页，编辑于星期五：八点 二十六分。COPD诊疗中可能存在的问题 忽视肺功能检查对COPD的诊断作用 不重视COPD的病情评估 过度应用糖皮质激素，对支气管扩张剂作用认识不够 对预防发生AECOPD不够重视第六十五页，编辑于星期五：八点 二十六分。谢 谢第六十六页，编辑于星期五：八点 二十六分。