慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治.pptx
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1、急诊抗生素的合理使用佛山市第一人民医院 急诊科姜 骏慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治急诊科 姜 骏 第一页,编辑于星期五:八点 二十六分。指 南 1998 年 美国国立心肺与血液研究所、国立卫生研究院和WHO 联合发起GOLD,鼓励社会关注这一重大疾病 2001 年GOLD 首次阐述了COPD 的 诊断、处理和预防全球策略 2006 年 首次重大修订版发布 2011 年12 月 GOLD 第二次修订版 全文发布第二页,编辑于星期五:八点 二十六分。指 南 1997 年 中华医学会呼吸病学分会制定了“慢 性阻塞性肺疾病诊治规范(草案)”2002 年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”2007 年发布了
2、该指南的修订版 2013 年再次发布指南修订版第三页,编辑于星期五:八点 二十六分。定 义慢阻肺是一种以 持续气流受限 为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的 慢性炎症反应增强 有关。急性加重和合并症 影响患者整体疾病的严重程度。第四页,编辑于星期五:八点 二十六分。第五页,编辑于星期五:八点 二十六分。00.51.01.52.02.53.01965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998冠心病中风 其它脑血管病 COPD 其它流行病学发病率:40岁以上人群约为8.2%死亡率:目前
3、在全球死亡原因中居第4位,2020将升至第3位。我国城市死亡原因居第4位,农村居第1位第六页,编辑于星期五:八点 二十六分。细胞因子炎症介质乙酰胆碱分泌增加迷走神经兴奋氧化应激发病机制第七页,编辑于星期五:八点 二十六分。病理特征第八页,编辑于星期五:八点 二十六分。危险因素个体因素l1抗胰蛋白酶缺乏环境因素l 吸烟l 空气污染(PM2.5,PM10)l 职业粉尘和化学物质l生物燃料烟雾l 感染l 社会经济地位 第九页,编辑于星期五:八点 二十六分。临床症状呼吸困难慢性咳嗽咯痰喘息和胸闷其他症状l体重下降l食欲减退l肌肉萎缩、功能障碍l精神抑郁、焦虑l咯血第十页,编辑于星期五:八点 二十六分。
4、临床体征视诊:桶状胸、呼吸浅快、辅助肌参与呼吸、缩唇呼吸触诊:语颤减弱叩诊:过清音、心浊音界缩小、肺下界和肝浊音界下移听诊:呼吸音减低、呼气延长、干湿罗音第十一页,编辑于星期五:八点 二十六分。FEV1FVC正常 FEV1=4.0FVC=5.0%=80FVCFEV1气流受限 FEV1=1.3FVC=3.1%=42应用支气管扩张剂后,FEV1/FVC%70%可确定为气流受限肺功能检查第十二页,编辑于星期五:八点 二十六分。肺功能检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量(VC)减低残气容积与肺总量之比增高第十三页,编辑于星期五:
5、八点 二十六分。x线表现肺纹理增多紊乱肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平心影狭长,肺门血管呈残根状,肺野外周血管纹理稀少肺大泡右心室增大征象第十四页,编辑于星期五:八点 二十六分。其它检查CT明确肺气肿类型脉搏氧饱和度(SpO2)监测血气分析痰涂片和痰培养第十五页,编辑于星期五:八点 二十六分。诊断临床症状体征危险因素接触史实验室检查:肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准第十六页,编辑于星期五:八点 二十六分。诊断线索第十七页,编辑于星期五:八点 二十六分。鉴别诊断支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎第十八页,编辑于星期五:八点 二十六分。评 估症状评估
6、肺功能评估急性加重风险评估并发症情况评估第十九页,编辑于星期五:八点 二十六分。mMRC呼吸指数评分第二十页,编辑于星期五:八点 二十六分。慢阻肺患者自我评估表第二十一页,编辑于星期五:八点 二十六分。肺功能评估第二十二页,编辑于星期五:八点 二十六分。急性加重风险评估上一年发生2次急性加重史上一年因急性加重住院1次第二十三页,编辑于星期五:八点 二十六分。慢阻肺综合评估第二十四页,编辑于星期五:八点 二十六分。病人病人临床特征临床特征GOLDGOLD 发作频发作频率率/年年MRCMRCCATCATAA 低危,较低危,较少症状少症状GOLD GOLD 1-21-2110-10-11010BB
7、低危,较低危,较多症状多症状GOLD GOLD 1-21-211221010CC 高危,较高危,较少症状少症状GOLD GOLD 3-43-4220-10-11010DD 高危,较高危,较多症状多症状GOLD GOLD 3-43-422221010慢阻肺综合评估第二十五页,编辑于星期五:八点 二十六分。缓解症状 提高运动耐量 提高生活质量 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率控制症状减少风险稳定期管理目标第二十六页,编辑于星期五:八点 二十六分。稳定期管理 教育与管理l戒烟l 了解疾病相关知识l 掌握相关治疗方法l学会控制病情技巧l 了解就诊时机l 社区医生定期随访 控制环境职业污染第二十七
8、页,编辑于星期五:八点 二十六分。稳定期管理 氧疗l 目的:在海平面水平静息状态下达到PaO260 mmHg和(或)使SaO2升至90l 指征uPaO255 mmHg或SaO288,有或无高碳酸血症uPaO2 55-60mmHg或SaO289,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容055)l 方式:鼻导管吸氧,流量1-2L/min,时间15hr 通气支持l 无创通气-伴高碳酸血症的患者第二十八页,编辑于星期五:八点 二十六分。稳定期管理 康复治疗l 呼吸生理治疗l 肌肉训练l 营养支持l 精神治疗和教育 外科治疗l 肺大疱切除术l 肺减容术l 支气管镜肺减容术l 肺移植术第二十
9、九页,编辑于星期五:八点 二十六分。稳定期药物治疗 支气管扩张剂l 松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制慢阻肺症状的主要治疗手段l 短期缓解症状,长期预防和减轻症状l 增加运动耐力,提高生活质量l联合应用不同机制的药物可增加支气管扩张程度,减少药物不良反应第三十页,编辑于星期五:八点 二十六分。2受体激动剂起效快,相对作用时间短长效制剂改善FEV1和肺容积,减少急性加重频率,对死亡率和肺功能降低速率无影响引起心动过速、心律失常、肌肉震颤、低钾血症短效(SABA)沙丁胺醇、特布他林 长效(LABA)沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗第三十一页,编辑于星期五:八点 二十六分。抗胆碱药物起效
10、慢,相对作用时间较长对COPD患者FEV1改善优于2受体激动剂急性加重期必不可少、稳定期维持治疗长期使用可减少急性发作频率,降低呼吸末容积,改善生活质量短效(SAMA)异丙托溴铵 长效(LAMA)噻托溴铵第三十二页,编辑于星期五:八点 二十六分。甲基黄嘌呤类与抗胆碱、2激动剂比较支气管扩张作用较弱有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用治疗范围狭窄,5mgL有治疗作用,15mgL不良反应增加,须监测血药浓度与多种药物相互作用,引起心律失常、癫痫、头痛、失眠、恶心,呕吐副作用与抗胆碱、2激动剂合用第三十三页,编辑于星期五:八点 二十六分。糖皮
11、质激素抑制炎性蛋白合成,减轻炎性细胞浸润,减少炎性介质产生,缓解血管扩张,改善血管通透性有雾化/口服/静脉制剂,布地奈德、氟替卡松等长期规律吸入适用FEV1占预计值50(级和级)且有临床症状及反复加重的患者常和2激动剂合用,不推荐长期口服或单一激素吸入,能改善症状和肺功能,减少急性加重频率,提高生命质量,但不能阻止FEV1降低趋势第三十四页,编辑于星期五:八点 二十六分。其他药物 磷酸二酯酶-4 抑制剂l 抑制细胞内cAMP降解l罗氟司特u能改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1u可使需用激素治疗的中重度急性发生率下降15一20u联合长效支气管舒张剂可改善肺功能疫苗l 年龄65岁或65岁
12、伴FEV1 40%预期患者l流感病毒灭活疫苗/肺炎球菌多糖疫苗第三十五页,编辑于星期五:八点 二十六分。其他药物 祛痰药:痰液粘稠患者可能具有一定作用 抗生素:除急性感染加重或其他明确感染外,不常规应用 免疫调节剂:不常规使用 镇咳药:禁忌应用 血管扩张剂(NO):禁忌使用 1抗胰蛋白酶:严重的遗传性1抗胰蛋白酶缺乏患者第三十六页,编辑于星期五:八点 二十六分。病人病人首选治疗首选治疗首选替代药物首选替代药物其他其他A A低危、低危、较少症状 较少症状SAMA prn SAMA prn 或 或 SABA prn SABA prn LAMA/LABA 或SABA+SAMA茶碱B B低危、低危、较
13、多症状 较多症状LAMA LAMA 或 或LABA LABA LAMA+LABA茶碱SABA+/或SAMAC C高危、高危、较少症状 较少症状ICS+LABA ICS+LABA 或 或LAMA LAMA LABA+LAMA茶碱SABA+/或SAMAPDE4-ID D高危、高危、较多症状 较多症状ICS ICS+LABA LABA 或 或LAMA LAMAICS+LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+LABALAMA+PDE4-I茶碱SABA+/或SAMA羧甲司坦药物治疗原则第三十七页,编辑于星期五:八点 二十六分。AECOPD定义 慢阻肺急性加重(AECOP
14、D)是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件,其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。急性加重降低患者的生命质量,使症状加重、肺功能恶化,加快患者肺功能下降速率,特别与住院患者的病死率增加相关第三十八页,编辑于星期五:八点 二十六分。COPD急性加重第三十九页,编辑于星期五:八点 二十六分。症状和体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1(%预计值)年龄(岁)急性加重 I 级II 级III 级IV 级10080503025 50 75Hansel T,Barnes PJ,et al.Lancet 2009;374:744-755急性加重对病情进展影响第四十页,编辑于
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