慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗.ppt
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1、关于慢性阻塞性肺疾病的规范化治疗现在学习的是第1页,共88页暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病(COPDCOPD)的诊断的诊断现在学习的是第2页,共88页nCOPDCOPD的诊断根据临床评估、危险因素接触史、的诊断根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等,综合分析确定。体征及实验室检查等,综合分析确定。n存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必的必备条件。备条件。n肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标
2、准。的金标准。n应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVlFEVlFVC%FVC%7070可确定可确定为不完全可逆性气流受限。为不完全可逆性气流受限。现在学习的是第3页,共88页第一讲第一讲 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗现在学习的是第4页,共88页AECOPDAECOPD的定义的定义n指在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短或(和)喘息加重,指在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短或(和)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。中华结核和呼吸杂志,中华结核和呼吸杂志,20022002
3、n急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础的常规用药者,通常指在疾病过程中,患者短期内咳嗽,咳基础的常规用药者,通常指在疾病过程中,患者短期内咳嗽,咳痰,气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热痰,气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。等炎症明显加重的表现。7 7年月修改年月修改现在学习的是第5页,共88页COPD急性加重的病因n细菌细菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌n
4、 不典型病原体不典型病原体 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 n病毒病毒 鼻病毒鼻病毒 流感病毒流感病毒 冠状病毒冠状病毒 腺病毒腺病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒n环境因素环境因素 空气污染季节天气变化空气污染季节天气变化 有害颗粒空气寒冷干燥有害颗粒空气寒冷干燥 有毒气体有毒气体 臭氧臭氧 二氧化氮二氧化氮 二氧化硫二氧化硫 现在学习的是第6页,共88页鉴别诊断及合并症鉴别诊断及合并症n酷似酷似AECOPDAECOPD症状的疾病症状的疾病 如:肺炎、充血性心衰、气胸、胸如:肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常腔积液、肺栓塞和心律失常n肺栓塞肺栓塞:螺旋螺旋CTCT
5、和血管造影和血管造影,血浆血浆D-D-二聚体检测是鉴别二聚体检测是鉴别COPDCOPD加重与加重与肺栓塞的主要手段肺栓塞的主要手段,D-,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.现在学习的是第7页,共88页ACOPDACOPD严重程度的判定严重程度的判定n本次急性加重本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的这些指标的急性变化较其绝对值更有意义;急性变化较其绝对值更有意义;n肺功能测定:肺功能测定:PEF100L/PEF100L/分或分或FEVFEV1 11.0L1.0L提示严重急性发作;提示严重急性发作;n辅助呼吸机参加呼吸辅
6、助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化特别是神志改变等是病情恶化的危重指标。的危重指标。nPaOPaO2 250mmHg,PaCO70mmHg,PH70mmHg,PH8.0kPa(60mmHg)8.0kPa(60mmHg)和和SaOSaO2 290%90%n 注意注意:满意的氧合兼顾避免满意的氧合兼顾避免COCO2 2储留的发生储留的发生n 给氧方式给氧方式:鼻导管、面罩、机械通气鼻导管、面罩、机械通气现在学习的是第10页,共88页n 支气管舒张剂:指通过改善支气管平滑肌的张力而
7、支气管舒张剂:指通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物改善通气功能的一类药物nPoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律:R=8L:R=8Lrr4 4 R R指流体流经管道所遇到的阻力,指流体流经管道所遇到的阻力,L L指管理长度(在某一人体应视为不变量)指管理长度(在某一人体应视为不变量)指某种流体的粘滞系数(在人体是空气,应视为不变量)指某种流体的粘滞系数(在人体是空气,应视为不变量)r r指流体流经管道的半径指流体流经管道的半径支气管舒张剂是一类作为支气管舒张剂是一类作为COPDCOPD症状治疗的主要药物症状治疗的主要药物现在学习的是第11页,共88页C
8、OPDCOPD加重期加重期,通常选用短效通常选用短效 2 2-受体激动剂受体激动剂若疗效不显著,则推荐加用抗胆碱能药物若疗效不显著,则推荐加用抗胆碱能药物在中国在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛,严重的茶碱类药物在临床上应用广泛,严重的COPDCOPD加重期,可考加重期,可考虑静脉滴注茶碱类药物,虑静脉滴注茶碱类药物,GOLDGOLD指南作为二线用药指南作为二线用药推荐。推荐。推荐。推荐。二、支气管扩张剂的治疗现在学习的是第12页,共88页抗胆碱能药物n异丙托溴铵异丙托溴铵:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,雾化溶液雾化溶液)n异丙托溴铵
9、异丙托溴铵/沙丁胺醇沙丁胺醇(可比特可比特):500ug/1000ug,bid):500ug/1000ug,bidn噻托溴铵噻托溴铵:18ug/:18ug/吸吸,qd,qd现在学习的是第13页,共88页茶碱n对于较为严重的对于较为严重的COPDCOPD加重者加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物可考虑静脉滴注茶碱类药物.n茶碱类药物血清浓度个体差异较大茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄治疗窗较窄,因此因此,检测血检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.现在学习的是第14页,共88页支气管舒张剂的联合应用n 2-2-受体激动剂受体激动
10、剂,抗胆碱能药物抗胆碱能药物,茶碱类药物茶碱类药物,由于作用机理不同由于作用机理不同,药代及药动学特点不同药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道且分别作用于不同大小的气道,他们之他们之间的联合应用间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反减少不良反应应,可同时使用二到三种药物改善气流受限可同时使用二到三种药物改善气流受限.现在学习的是第15页,共88页三、糖皮质激素治疗现在学习的是第16页,共88页n气管舒张剂气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙甲泼尼龙)n建议口服强的松龙建议口服强的松龙30-40mg/d30
11、-40mg/dn疗程疗程7-107-10天天n延长给药时间不能增加疗效延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加相反会使副作用增加糖皮质激素治疗现在学习的是第17页,共88页四、抗生素治疗现在学习的是第18页,共88页AECOPD抗菌治疗策略n应该符合应该符合GOLDGOLD的总体治疗原则,体现在的总体治疗原则,体现在:n减少减少AECOPDAECOPD的发病次数的发病次数n延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期n迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能n早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗,从而减缓疾病进展,早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗,从而减缓疾病进展,降低死
12、亡率。降低死亡率。现在学习的是第19页,共88页影响COPD急性感染的阈值因素内在因素内在因素n肺功能水平肺功能水平n吸烟数量吸烟数量n防御机制受损防御机制受损n伴随疾病伴随疾病n气道高反应性气道高反应性n年龄年龄外在因素外在因素n细菌种类细菌种类n寒冷寒冷n空气质量空气质量n稳定和发作期治疗稳定和发作期治疗现在学习的是第20页,共88页哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗类患者类患者同时具有同时具有气促加重气促加重,咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加,脓性痰脓性痰,推荐使用抗生素,推荐使用抗生素类患者类患者具有具有2 2项表现项表现如有脓性痰,推荐应用抗生素如有脓性痰,推荐应用抗生素如无脓性痰,不推荐
13、应用抗生素如无脓性痰,不推荐应用抗生素类患者类患者仅具有仅具有1 1项表现项表现不推荐应用抗生素不推荐应用抗生素现在学习的是第21页,共88页n不典型致病菌的在不典型致病菌的在AECOPDAECOPD中的作用尚存在争议;中的作用尚存在争议;n4%-20%4%-20%的的COPDCOPD急性加重患者中分离出肺炎支原体,急性加重患者中分离出肺炎支原体,8.9%8.9%分离到肺炎衣原体。分离到肺炎衣原体。n病毒感染亦为病毒感染亦为COPDCOPD急性加重的常见因素,研究显示病毒急性加重的常见因素,研究显示病毒感染率为感染率为39%39%(PCRPCR检测),其中鼻病毒和检测),其中鼻病毒和RSVRS
14、V最常见。最常见。现在学习的是第22页,共88页分层治疗和经验性初始治疗现在学习的是第23页,共88页AECOPD时的微生物学检测 重度急性加重的重度急性加重的COPDCOPD患者(患者(C C组)可能为难治性病原菌感染组)可能为难治性病原菌感染(绿脓假单胞菌)或可能对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激(绿脓假单胞菌)或可能对抗生素耐药(曾使用抗生素或口服激素治疗,病程较长,每年急性加重超过素治疗,病程较长,每年急性加重超过4 4次,次,FEV130%FEV16.0kPa6.0kPa,45mm Hg45mm Hg)n呼吸频率呼吸频率2525次次/分分现在学习的是第35页,共88页无创双正压通气的
15、禁忌症n呼吸停止呼吸停止n气道粘液分泌物多而粘稠气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅引流不畅n嗜睡,神志障碍嗜睡,神志障碍,精神异常,不合作的病人精神异常,不合作的病人n胃肠术后胃肠术后,高误吸风险高误吸风险n循环不稳定(低血压、心律不齐、心肌梗塞)循环不稳定(低血压、心律不齐、心肌梗塞)n头面部外伤、烧伤头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常固有鼻咽部异常n极度肥胖极度肥胖现在学习的是第36页,共88页有创机械通气首先决定能否从有创机械通气中获益的因素首先决定能否从有创机械通气中获益的因素n在决定终末期在决定终末期COPDCOPD患者是否使用机械通气时患者是否使用机械通气时,应充分应充分考虑到病情好转
16、的可能性考虑到病情好转的可能性n家属的意愿及经济承受能力家属的意愿及经济承受能力n强化治疗的条件强化治疗的条件(设备及医务人员设备及医务人员)是否允许是否允许现在学习的是第37页,共88页有创机械通气的适应症n在积极药物和在积极药物和NIPPVNIPPV治疗条件下治疗条件下,患者呼吸衰竭仍进患者呼吸衰竭仍进行性恶化行性恶化,呼吸道分泌物过多呼吸道分泌物过多,出现危及生命的酸出现危及生命的酸碱异常和碱异常和/或神志改变时宜用有创机械通气治疗或神志改变时宜用有创机械通气治疗.现在学习的是第38页,共88页n呼吸停止呼吸停止n无创机械通气治疗失败无创机械通气治疗失败n分泌物多而粘稠分泌物多而粘稠,引
17、流不畅引流不畅n嗜睡,神志障碍嗜睡,神志障碍,精神损害精神损害n循环系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)循环系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)n其他并发症(代谢异常,脓毒血症,肺炎,肺栓塞)其他并发症(代谢异常,脓毒血症,肺炎,肺栓塞)有创机械通气的适应症(续)现在学习的是第39页,共88页有创机械通气的指征 n严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动盾运动n呼吸频率呼吸频率3535次次/分分n危及生命的低氧血症(危及生命的低氧血症(PaOPaO2 25.3kPa,40mm Hg5.3kPa,40mm Hg或或PaOPaO2 2/FiO/Fi
18、O2 2200mm Hg200mm Hg)n严重酸中毒(严重酸中毒(pH7.25pH8.0kPaPaCO28.0kPa,60mm Hg60mm Hg)现在学习的是第40页,共88页其他治疗措施n注意补充营养注意补充营养n注意液体和电解质的平衡注意液体和电解质的平衡n对卧床对卧床、RBCRBC增多及脱水增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病无论有无血栓栓塞性疾病,均应使均应使用肝素治疗用肝素治疗n注意积极的痰引流注意积极的痰引流n识别和治疗伴随疾病识别和治疗伴随疾病(冠心病冠心病,糖尿病糖尿病,高血压高血压)及合并症及合并症(休克休克,DIC,DIC,上消化道出血上消化道出血,胃肠功能不全等胃肠功能
19、不全等)现在学习的是第41页,共88页第二讲第二讲 COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗现在学习的是第42页,共88页n教育教育n药物治疗药物治疗n非药物治疗非药物治疗主要内容主要内容支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通气支持外科手术外科手术现在学习的是第43页,共88页教育教育n对于所有的慢性疾病来说,教育都是基本的对于所有的慢性疾病来说,教育都是基本的治疗手段治疗手段n通过教育通过教育n可以改善患者用药技巧,提高自身处理疾病可以改善患者用药技巧,提高自身处理疾病的能力,提高生活质量的能力,提高生活质量n让患者能够了解让患者能够了
20、解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案的危险因素、并获得合理的治疗方案现在学习的是第44页,共88页教育的内容教育的内容 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知识及病理生理的知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理现在学习的是第45页,共88页教育的形式教育的形式n散发必要的宣传资料散发必要的宣传资
21、料n开展有关开展有关COPDCOPD知识的讲座知识的讲座n专门培训患者掌握特殊技巧专门培训患者掌握特殊技巧 现在学习的是第46页,共88页药药 物物 治治 疗疗现在学习的是第47页,共88页关于药物治疗的总体观点关于药物治疗的总体观点n在在COPDCOPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度,逐步的治疗中应该是根据疾病的严重程度,逐步增加治疗;增加治疗;n如果没有出现明显的副作用或病情的恶化,应该在如果没有出现明显的副作用或病情的恶化,应该在同一水平维持长期的规律治疗;同一水平维持长期的规律治疗;n用药应该个体化,根据患者对治疗的反应及时调整治用药应该个体化,根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
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