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首都医科大学 崔树起（2007年2月10日）社区首诊医生的职责与能力要求一、社区首诊制1.首诊制的定义2.建立首诊制的意义 保证了社区卫生服务的功能实现与定位与有效利用 稳定医患关系 有助于建立首诊医生责任制和居民个人与家庭责任制 防治结合的连续性服务，尤其是一、二级预防和健康教育 有助于慢性病的防治、随访和管理 实施守门人功能3.首诊医生：在社区卫生服务中全科医师是最佳的首诊医生二、首诊医生的职责 1.实现医学模式和医学目的转变：对抗疾病/死亡（救死扶伤）从生物医学-心理-社会促进健康、对抗早死、提高生命质量 2.建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为 3.承担双重守门人职责（为病人、为保险）4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务 5.提供转诊与双向转诊服务 6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复 7.实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生 8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规范、完整。公共卫生社区人群预防服务+自我保健社区个体临床服务长期照顾专科服务高高低低需求频数费用资料来源：根据WHO世界卫生报告2006有关图改编图1-1卫生服务体系服务需求量工作职责性质人群健康保护 人群疾病预防 个体疾病防治 个体病症诊治工作内容范围传染病与地方病防控、环境卫生与工程、食品与药品安全、劳动与职业卫生、放射卫生、卫生检验与检疫、公共健康安全、卫生监督与执法、国民健康监测、卫生规划、卫生信息管理、禁毒、卫生法律法规与政策开发传染病与地方病防治、职业病防治、慢性病人群防治、疾病人群筛检、健康教育、计划免疫、精神卫生、妇幼卫生、学校卫生、计划生育、社区预防与安全防护、社区营养、控烟酒临床预防与疾病筛检、门诊医疗诊治、家庭病床服务、家庭照顾、长期照顾（护理院的服务）、康复预防与治疗、临终关怀服务重症、疑难病症的诊治、住院病人的服务、高新医疗技术服务、复杂的费用高的医疗辅助检查主要承担者政府、社会各部门、专职预防机构专职防保机构、防保人员、全科医生、其他医护人员全科医生基层医护人员大医院专科医生服务领域界定公共卫生准公共卫生（社区卫生）全科医疗专科医疗社区卫生服务初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）预防中心医疗中心社区卫生服务中心城市社区卫生服务机构的数量及其所有制类型表（单位：个）年份社区卫生服务中心（站）国有 集体 民营数量 构成比（%）数量 构成比（%）数量 构成比（%）20028211 2691 32.8 3901 47.5 1619 19.7200310101 3084 30.5 4650 46.0 2346 23.4200414153 3761 26.6 6245 44.1 4147 29.3200517128 4619 27.0 7572 44.2 4937 28.8资料来源：中国卫生统计年鉴三、全科医学首诊医生的基本要求为执业医师、具有主治医师及以上职称能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见病（问题）、多发病能识别、发现少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）并及时正确地转诊与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医）能在社区独立地开展临床工作是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防）五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者）21世纪，慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要问题，构成了全球疾病负担的一半以上。防控慢性非传染性疾病具有艰巨性、长期性、连续性，需要多学科多部门及动员居民参与，由预防-筛检-诊治-康复-缓和医学照顾及临终关怀为一体的连续性的全程照顾病人是WHO所要求的服务模式。以病人为中心的个体化服务能力（懂得如何根据病人的价值和意愿作个体化的病人保健计划来满足病人的需求、学会如何支撑病人自我保健的努力、学会组织和实施人群病人访视与健康访视）寻找合作伙伴与协调构建慢性病服务团队的能力质量改进能力信息和交流技能公共卫生人群服务与临床预防服务能力。加强慢性疾病防治工作五大核心能力的培养四、全科医学首诊服务的临床诊疗特点（一）以问题为导向的诊疗模式 以 病 人 为 中 心，问 题 为 导 向（problemoriented/based）的 诊 疗 思 维 非 常 重 要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝 大 多 数 病 人 都 是 以 症 状（问 题）而 不 是 以 疾病 就 诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。故要区别，病患（illness）不同于疾病（disease）。全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出诊断，并同时排除严重的疾病。病 史至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非 语 言 性 线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。问题常具有很大的变异性和隐蔽性,主动来就诊的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科医生主动去发现。来看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成员，甚或整个家庭。常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物 咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状（2）吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题常见问题以问题为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP 记录形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基层医疗国际分类 个人健康档案（individualhealthrecord）家庭健康档案 社区健康档案（二）全科医学首诊服务的诊疗要求全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。确定诊断检验1（+）经验逐一排除演检验2（+）多个假设检验3（-）类比绎检验4（+）归检验5（-）纳评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法在临床上的应用图示全科医疗基本的诊断大纲：1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的 鉴 别 诊 断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的 患 病 率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定 不 可 漏 诊 的 严 重 疾 病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记 所 有 的 检 查 和 化 验 都 会 有 假 阳性 结 果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。