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、抗 精 神 病 药 精 神 分 裂 症 的 发 病 机 制：精 神 分 裂 症 是 由 于 中 脑-边 缘 系 统 和 中 脑-皮 层 系 统 的 DA(D2)受 体 功 能 亢 进 所 致。抗 精 神 病 药 的 药 理 机 制：阻 断 脑 内 的 DA(D2)受 体。脑 内 DA神 经 系 统：中 脑-边 缘 系 统 调 控 人 类 精 神 活 动 f 治 疗 作 用 中 脑-皮 层 系 统-黑 质-纹 状 体 系 统 一 锥 体 外 系 运 动 功 能、f 不 良 反 应 结 节-漏 斗 系 统 f 调 控 垂 体 激 素 分 泌.一、吩 睡 嗪 类 一 一 氯 丙 嗪(冬 眠 灵)【药 动 学】口 服 或 注 射 均 易 吸 收，胃 内 容 物 可 延 缓 吸 收，约 90%与 血 浆 蛋 白 结 合。脂 溶 性 高，可 分 布 于 全 身 各 组 织，以 肝、脑 等 组 织 含 量 较 高，脑 中 为 血 中 的 10倍。主 要 经 肝 微 粒 体 药 物 代 谢 酶 代 谢 和 与 葡 萄 糖 醛 酸 结 合，首 过 效 应 明 显。药 物 及 代 谢 物 经 肾 排 泄，半 衰 期 为 30小 时。不 同 个 体 口 服 相 同 剂 量，血 药 浓 度 相 差 可 达 10倍，故 需 注 意 用 药 剂 量 个 体 化。老 年 患 者 消 除 速 率 慢，应 调 整 用 药 剂 量。【作 用 机 制】f D2受 体 阻 断 剂。-对 a 受 体、乩 受 体、5-H4受 体 和 M受 体 也 有 阻 断 作 用，因 此 药 理 作 用 广 泛，副 作 用 也 较 多。【药 理 作 用】1.对 中 枢 神 经 系 统 的 作 用 通 过 阻 断 DA受 体 而 发 挥 一 一(1)镇 静 作 用 和 抗 精 神 病 作 用(2)镇 吐 作 用(3)对 体 温 调 节 的 作 用(4)加 强 中 枢 抑 制 药 的 作 用(1)镇 静 作 用 和 抗 精 神 病 作 用 能 消 除 幻 觉、妄 想、躁 狂，减 轻 思 维 和 情 感 障 碍 等 阳 性 症 状，使 患 者 恢 复 理 智、情 绪 安 定、生 活 自 理。用 于 各 型 精 神 分 裂 症，躁 狂 症。作 用 机 制：阻 断 中 脑-边 缘 系 统、中 脑-皮 质 通 路 的 D2受 体(2)镇 吐 作 用 小 剂 量 抑 制 催 吐 化 学 感 受 区(CTZ),对 抗 去 水 吗 啡 的 催 吐 作 用。大 剂 量 直 接 抑 制 呕 吐 中 枢。但 不 能 制 止 前 庭 刺 激 所 致 的 呕 吐。常 用 于 癌 症、放 射 病 等 多 种 疾 病 及 药 物 引 起 的 呕 吐、顽 固 性 呃 逆。作 用 机 制：阻 断 CTZ和 呕 吐 中 枢 的 灰 受 体。（3）对 体 温 调 节 的 影 响 不 仅 使 发 热 机 体 降 温，亦 能 使 正 常 体 温 下 降；降 温 作 用 作 环 境 温 度 有 关。“冬 眠 合 剂”：氯 丙 嗪，异 丙 嗪，哌 替 咤（杜 冷 丁）机 理：抑 制 下 丘 脑 体 温 调 节 中 枢，干 扰 其 恒 温 调 控 功 能。人 工 冬 眠 配 合 物 理 降 温（冰 袋 或 冰 水 浴），可 使 患 者 体 温 降 至 34 或 更 低，同 时 能 降 低 机 体 对 各 种 伤 害 性 刺 激 的 反 应。常 配 合 物 理 降 温 用 于 低 温 麻 醉，或 在 严 重 创 伤、感 染 性 休 克、高 热 惊 厥 和 甲 状 腺 危 象 等 辅 助 治 疗 时 与 其 他 中 枢 抑 制 药 组 成 冬 眠 合 剂。（4）加 强 中 枢 抑 制 药 的 作 用：使 麻 醉 药、镇 静 催 眠 药、镇 痛 药、解 热 镇 痛 药 和 乙 醇 的 作 用 增 强。2.对 内 分 泌 系 统 的 影 响 阻 断 结 节-漏 斗 系 统 中 的 D2亚 型 受 体 可 影 响 下 丘 脑 分 泌 多 种 激 素 的 释 放 催 乳 素 分 泌 t促 性 腺 激 素 释 放 因 子 3生 长 素 I氯 丙 嗪 对 中 枢 的 作 用 及 其 临 床 意 义 作 用 部 位 临 床 意 义 A.中 脑-皮 层 和 中 脑-边 缘 系 统 的 Dz受 体 精 神 分 裂 症 B.抑 制 延 脑 第 四 脑 室 底 部 催 吐 化 学 感 受 区 4 受 体 止 吐 C.抑 制 体 温 调 定 点 的 D?受 体 人 工 冬 眠 D.阻 断（垂 体）结 节-漏 斗 通 路 的 工 受 体 内 分 泌 反 应-催 乳 素 分 泌 t促 性 腺 激 素 释 放 因 子 1生 长 素 1E.阻 断 黑 质-纹 状 体 通 路 的 D2受 体 锥 体 外 系 反 应 一 药 源 性 帕 金 森 综 合 征；静 坐 不 能；急 性 肌 张 力 障 碍 F.长 期 阻 断 突 触 后 DA受 体，黑 质-纹 状 体 通 路 Dz受 体 上 调 锥 体 外 系 反 应 一 迟 发 性 运 动 障 碍：出 现 口-舌-颊 三 联 症 3.对 植 物 神 经 系 统（臼 主 神 经 系 统）的 作 用 阻 断 a 受 体:与 氯 丙 嗪 抑 制 血 管 运 动 中 枢 相 协 同，致 使 血 管 扩 张，BP下 降；可 翻 转 肾 上 腺 素 的 升 压 作。阻 断 M 受 体：作 用 弱，无 临 床 意 义。【不 良 反 应】1.常 见 不 良 反 应 中 枢 抑 制 症 状（嗜 睡、淡 漠、无 力 等）；M 受 体 阻 断 症 状（视 力 模 糊、口 干、便 秘、无 汗 和 眼 内 压 升 高 等）,青 光 眼 患 者 禁 用。a 受 体 阻 断 症 状（鼻 塞、血 压 下 降、直 立 性 低 血 压 及 心 悸 等）不 能 用 肾 上 腺 素 纠 正，用 去 甲 肾 上 腺 素。2.锥 体 外 系 反 应 口 静 坐 不 能 急 性 肌 张 力 障 碍 迟 发 性 运 动 障 碍 丙 嗓 长 期 阻 断 突 触 后 DA受 体:使 DA受 体 数 目 上 调 有 关 停 药：对 抗 药 物：氯 氮 平 氯 丙 嗪 精 神 病 药 氯 丙 嗪，阻 断 受 体 多 巴 胺，镇 静 止 吐 兼 降 温，人 工 冬 眠 显 奇 效，长 期 用 药 毒 性 大，震 颤 麻 痹 低 血 压。其 他 吩 桃 嗪 类 药 物 奋 乃 静、氟 奋 乃 静、二 氟 拉 嗪 共 同 特 点：抗 精 神 病 作 用 强；镇 静 作 用 弱；锥 体 外 系 反 应 明 显-硫 利 达 嗪 镇 静 作 用 强，疗 效 不 及 氯 丙 嗪,但 锥 体 外 系 不 良 反 应 小，老 年 患 者 易 耐 受。氯 氮 平【药 理 作 用 和 临 床 应 用】特 异 性 阻 断 中 脑-边 缘 系 统 和 中 脑-皮 层 系 统 的 以 亚 型 受 体，而 对 黑 质-纹 状 体 系 统 的 D2和 Ds亚 型 受 体 亲 和 力 小。还 选 择 性 阻 断 5-HT“受 体，协 调 5-HT和 DA系 统 的 平 衡 和 相 互 作 用。治 疗 急、慢 性 精 神 分 裂 症，而 且 对 其 他 药 物 无 效 的 病 例,包 括 慢 性 精 神 分 裂 症 的 退 缩 等 阴 性 症 状 仍 有 较 好 疗 效；也 可 用 于 氯 丙 嗪 引 起 的 迟 发 运 动 障 碍.【不 良 反 应】几 无 锥 体 外 系 反 应 及 内 分 泌 方 面 的 不 良 反 应。其 他 有 流 涎、便 秘、发 热、粒 细 胞 减 少。A 型 题 次 赢 引 起 锥 体 外 系 反 应 的 机 制 是（）A.阻 断 中 脑-边 缘 系 统 的 多 巴 胺 受 体 B.阻 断 黑 质-纹 状 体 的 多 巴 胺 受 体 C.阻 断 中 脑-皮 质 的 多 巴 胺 受 体 D.阻 断 结 节-漏 斗 部 的 多 巴 胺 受 体 E.阻 断 脑 内 M 受 体 答 疑 编 号 700243101901【正 确 答 案】B氯 丙 嗪 过 量 中 毒 引 起 的 低 血 压 应 选 用（）A.肾 上 腺 素 B.酚 妥 拉 明 C.异 丙 肾 上 腺 素 D.去 甲 肾 上 腺 素 E.多 巴 胺。答 疑 编 号 700243101902【正 确 答 案】D一、阿 片 类 镇 痛 药 阿 片 是 罂 粟 果 浆 汁 的 干 燥 物，含 2 0多 种 生 物 碱，分 为:菲 类（吗 啡、可 待 因 等）异 唾 咻 类（罂 粟 碱 等）吗 啡 镇 痛 机 制 吗 啡+阿 片 受 体-药 理 作 用 吗 啡 类 药 物 与 阿 片 受 体 结 合，模 拟 内 阿 片 肽 样 作 用 痛 觉 传 导 方 向 二 SP：P物 质：E：脑 菲 肽;抑 制 A C促 进 K+外 流 病 小 Ca2内 流 痛 褊 二 镇 痛 机 制 吗 啡 激 动 不 同 部 位 阿 片 受 体 的 效 应：脊 髓 罗 氏 胶 质 区、丘 脑 内 侧、脑 室 及 导 水 管 周 围 灰 质 镇 痛；边 缘 系 统、蓝 斑 一 一 镇 静、欣 快(成 瘾 性)；延 脑 孤 束 核 镇 咳、抑 制 呼 吸；中 脑 盖 前 核 缩 瞳；极 后 区 恶 心、呕 吐；阿 片 受 体 的 类 型：P(产 生 成 瘾 性)、K、8、。药 动 学 1.口 服 易 吸 收，但 首 关 效 应 显 著，生 物 利 用 度 低，故 常 注 射 给 药。2.1/3与 血 浆 蛋 白 结 合，游 离 型 吗 啡 迅 速 分 布 于 全 身 组 织，极 少 量 通 过 血-脑 脊 液 屏 障 进 入 中 枢 发 挥 作 用。3.60%70%在 肝 中 与 葡 萄 糖 醛 酸 结 合，10%脱 甲 基 生 成 去 甲 吗 啡；主 要 代 谢 产 物 吗 啡-6-葡 萄 糖 甘 酸 的 镇 痛 活 性 明 显 强 于 吗 啡。4.代 谢 物 及 原 形 主 要 经 肾 排 泄，少 量 经 胆 汁 排 泄 和 乳 汁 排 泄，t“z约 2.5 3h。5.也 可 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内，故 临 产 前 及 哺 乳 期 妇 女 禁 用 吗 啡。药 理 作 用 1.中 枢 作 用(1)镇 痛：慢 性 钝 痛 急 性 锐 痛，一 次 给 药，作 用 持 续 4 5h；作 用 强，选 择 性 高；意 识 清 楚。(2)镇 静、致 欣 快 一 消 除 疼 痛 引 起 的 焦 虑、紧 张、恐 惧 等 不 良 情 绪，提 高 对 疼 痛 的 耐 受 力。(3)抑 制 呼 吸 降 低 呼 吸 中 枢 对 C0?的 敏 感 性 并 直 接 抑 制 呼 吸 中 枢。治 疗 量：呼 吸 频 率 减 慢：急 性 中 毒：呼 吸 频 率 3-4次/分，给 予 中 枢 兴 奋 药 解 救。呼 吸 抑 制 是 吗 啡 急 性 中 毒 致 死 的 主 要 原 因。(4)其 他：缩 瞳、镇 咳、引 起 呕 吐 中 毒 时 瞳 孔 极 度 缩 小，针 尖 样 瞳 孔 为 其 中 毒 特 征；吗 啡 可 抑 制 咳 嗽 中 枢，产 生 强 大 的 镇 咳 作 用，对 多 种 原 因 引 起 的 咳 嗽 均 有 效，但 易 成 瘾，临 床 常 用 可 待 因 代 替 吗 啡 可 兴 奋 延 髓 催 吐 化 学 感 受 区 而 致 恶 心、呕 吐；吗 啡 可 抑 制 下 丘 脑 释 放 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 和 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 释 放 激 素，从 而 降 低 血浆 促 肾 上 腺 皮 质 激 素、黄 体 生 成 素、卵 泡 刺 激 素 的 浓 度。2.外 周 作 用：（1）心 血 管 系 统 扩 张 血 管，外 周 阻 力 J 直 立 性 低 血 压，制 压 力 感 受 器 反 射 一 促 进 组 胺 释 放 抑 制 呼 吸 CO,积 蓄 脑 血 管 扩 张 颅 内 压 增 高（2）消 化 系 统（平 滑 肌 张 力 升 高）便 秘：胃 窦 张 力 增 加 一 一 胃 排 空 速 度 减 慢；小 肠、结 肠 张 力 增 加 一 一 推 进 性 蠕 动 减 慢 或 消 失；中 枢 抑 制 便 意 迟 钝；兴 奋 胆 道 Oddi括 约 肌：胆 道 和 胆 囊 内 压 增 加 一 一 胆 绞 痛：抑 制 胆 汁、胰 液 和 肠 液 的 分 泌。（3）免 疫 系 统 吗 啡 对 免 疫 系 统 有 抑 制 作 用，包 括 抑 制 淋 巴 细 胞 增 殖、减 少 细 胞 因 子 分 泌、减 弱 自 然 杀 伤 细 胞 的 细 胞 毒 作 用；也 可 抑 制 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒（HIV）蛋 白 诱 导 的 免 疫 反 应，这 可 能 是 吗 啡 吸 食 者 易 感 HIV病 毒 的 主 要 原 因。临 床 应 用 1.镇 痛：适 应 证：严 重 创 伤、烧 伤、晚 期 癌 痛：胆 绞 痛 和 肾 绞 痛：加 M 受 体 阻 断 药；心 肌 梗 死 性 心 前 区 剧 痛 镇 静 和 扩 血 管：抑 制 呼 吸 中 枢，缓 解 短 促 的 呼 吸；2.心 源 性 哮 喘，扩 张 外 周 血 管，降 低 外 周 阻 力，减 轻 心 脏 负 荷；L 镇 静 作 用，消 除 患 者 紧 张、恐 惧、焦 虑 不 安 的 情 绪；3.止 泻：阿 片 酊 或 复 方 樟 脑 酊；4.咳 嗽：可 待 因 用 于 剧 烈 无 痰 干 咳；5.复 合 麻 醉：镇 静、止 痛、抗 焦 虑 一 一 麻 醉 前 给 药。不 良 反 应 1.治 疗 量 时 的 副 作 用：恶 心、呕 吐、呼 吸 抑 制、嗜 睡、眩 晕、便 秘、排 尿 困 难、胆 绞 痛、直 立 性 低 血 压 和 免 疫 抑 制 等；2.急 性 中 毒：（用 量 过 大）表 现：昏 迷、针 尖 样 瞳 孔、呼 吸 抑 制、血 压 下 降、紫 络、少 尿、体 温 下 降，甚 至 呼 吸 麻 痹；抢 救：人 工 呼 吸，给 氧，呼 吸 抑 制 一 一 纳 洛 酮（阿 片 受 体 拮 抗 剂）。3.耐 受 性：药 物 连 续 应 用 后，机 体 对 药 物 反 应 强 度 递 减。表 现 为 使 用 剂 量 逐 渐 增 大 和 用 药 间 隔 时 间 缩 短。4.成 瘾 性：表 现 为 躯 体 依 赖 性 和 精 神 依 赖 性，停 药 后 出 现 戒 断 症 状，甚 至 意 识 丧 失，病 人 精 神 出 现 变 态，有 明 显 强 迫 性 觅 药 行 为 等。戒 断 症 状：停 药 后 出 现 兴 奋、失 眠、流 泪、流 涕、出 汗、震 颤、呕 吐、腹 泻、甚 至 虚 脱、意 识 丧 失 等。成 瘾 性 的 治 疗.：药 物：美 沙 酮 或 二 氢 埃 托 啡 单 独 或 联 合 治 疗，6 7 天 可 基 本 脱 瘾。联 合 应 用，治 疗 期 间 情 绪 稳 定，不 出 现 戒 断 症 状，且 不 易 出 现 美 沙 酮 或 二 氢 埃 托 啡 的 依 赖 性。小 毒 替 大 毒！5.禁 忌 证:禁 用 于 分 娩 止 痛 和 哺 乳 妇 女 止 痛，支 气 管 哮 喘 及 肺 心 病 患 者，颅 高 压 患 者。镇 痛 药 强 力 镇 痛 有 吗 啡,镇 痛 镇 静 抑 呼 吸,烧 伤 创 伤 癌 疼 痛,胆 肾 绞 痛 加 解 痉,急 性 腹 泻 阿 片 酊,镇 痛 随 弱 成 瘾 轻,中 等 疼 痛 剧 干 咳,吗 啡 中 毒 纳 洛 酮,反 复 应 用 易 成 瘾 扩 张 血 管 低 血 压 急 性 左 衰 肺 水 肿 心 肌 梗 死 缓 剧 痛 人 工 合 成 哌 替 咤 甲 基 吗 啡 可 待 因 效 力 不 及 弱 吗 啡 喷 他 左 辛 见 产 科 禁 忌：休 克 昏 迷 肺 不 全，分 娩 哺 乳 支 哮 喘。【A 型 题】吗 啡 镇 痛 作 用 的 部 位 是 A.脑 干 网 状 上 行 激 活 系 统 B.脑 室 及 导 水 管 周 围 灰 质 C.纹 状 体 D.中 脑 盖 前 核 E.大 脑 边 缘 系 统 答 疑 编 号 700243102001【正 确 答 案】B【A 型 题】关 于 吗 啡 的 作 用 描 述 错 误 的 是 A.引 起 体 位 性 低 血 压 B.治 疗 心 源 性 哮 喘 C.呼 吸 抑 制 D.降 低 胃 肠 平 滑 肌 张 力 E.强 而 持 久 的 镇 痛 作 用。答 疑 编 号 700243102002【正 确 答 案】D【A 型 题】以 下 哪 项 不 是 吗 啡 的 禁 忌 证 A.慢 性 呼 吸 道 阻 塞 性 疾 病 B.支 气 管 哮 喘 和 肺 心 病 C.颅 内 压 升 高 D.心 源 性 哮 喘 E.分 娩 止 痛 j 答 疑 编 号 700243102003【正 确 答 案】D第 二 十 八 节 肾 上 腺 皮 质 激 素 类 药 考 情 分 析 一、糖 皮 质 激 素【药 动 学】吸 收：口 服、注 射 均 可 吸 收，亦 可 从 皮 肤、黏 膜 吸 收 分 布：入 血 后 90%与 血 浆 蛋 白 及 皮 质 激 素 转 运 蛋 白 结 合,肝 肾 功 能 障 碍 时，血 浆 蛋 白 和 皮 质 激 素 转 运 蛋 白 减 少，结 合 型 药 物 减 少，游 离 型 药 物 增 多，药 效 增 强。雌 激 素 可 使 皮 质 激 素 转 运 蛋 白 合 成 增 加，使 游 离 型 药 物 减 少，药 效 减 弱。代 谢：经 肝 脏 转 化，可 的 松 与 泼 尼 松 等 第 11位 碳 原 子（C11）上 的 氧，在 肝 中 转 化 为 羟 基，生 成 氢 化 可 的 松 和 泼 尼 松 龙 方 有 活 性，因 此，严 重 肝 功 能 不 全 的 患 者 只 宜 用 氢 化 可 的 松 或 泼 尼 松 龙。排 泄：肾 脏 排 泄，肝 肾 功 能 不 良 时，半 衰 期 延 长。范 巴 比 妥、笨 妥 英 钠 和 利 福 平 等 肝 药 酶 诱 导 剂 与 皮 质 激 素 合 用 时，则 加 快 其 分 解，故 需 增 加 用 量。【常 用 药 物】一 一 了 解 内 容 3-1-几 种*用 皮 质 激 我 的 药 动 学 整 点 比 较 药 物 等 效 剂 量（mg）相 当 抗 炎 作 用 受 体 亲 和 力 滞 俯 作 用 血 清 半 衰 期（分）药 理 半 衰 期（小 时）H P A抑 制 时 间（天）与 白 蛋 白 亲 和 力 氧 化 可 的 松 20 1 100 2+90 8 12 1.2 5-1.5 0 100可 的 松 25 0.8 1 2+30 8 12 1.2 5 T 50 128泼 尼 松 5 4 5 1+60 1236 1.2 5-1.50 68泼 尼 松 龙 5 4 220 1+200 12 36 1 25-1.5 0 61甲 泼 尼 龙 4 5 1190 0 180 12 36 1.25-1.50 74地 塞 米 松 0.75 25 710 0 200 36 72 2.75 100倍 他 米 松 0.75 25 540 0 300 36 72 3.25 100【药 理 作 用】（1）抗 炎 作 用 特 点：1）对 各 种 原 因 引 起 的 炎 症 都 有 效 2）对 炎 症 各 期 都 有 效 3）抗 炎 不 抗 菌 应 用：1）急 性 炎 症（早 期）：减 少 渗 出，缓 解 红/肿/热/痛。2）慢 性 炎 症（晚 期）：减 轻 疤 痕 和 粘 连。抗 炎 作 用 机 理 一 一 基 因 效 应 1）抑 制 炎 症 相 关 因 子 的 基 因 转 录；如：PG I、白 三 烯（LTS）I、NO J、缓 激 肽 I、炎 性 细 胞 因 子 I2）促 进 抗 炎 因 子 的 基 因 表 达；如：脂 皮 素 f3）抑 制 炎 症 相 关 受 体 基 因 的 表 达；（2）对 免 疫 系 统 的 抑 制 作 用 机 制：阻 碍 淋 巴 母 细 胞 转 化，破 坏 淋 巴 细 胞。大 剂 量 抑 制 B 细 胞 转 化 为 浆 细 胞 过 程，使 抗 体 生 成 减 少，抑 制 补 体 参 与 抗 原 抗 体 反 应。小 剂 量 抑 制 细 胞 免 疫，大 剂 量 抑 制 体 液 免 疫（3）抗 毒 作 用 不 能 中 和 细 菌 毒 素，但 可 提 高 机 体 对 内 毒 素 的 耐 受 力，缓 解 毒 血 症 状；减 少 内 热 源 的 产 生，降 低 体 温 调 定 点 对 内 热 源 的 敏 感 性，可 迅 速 退 热；稳 定 溶 酶 体 膜，减 少 心 肌 抑 制 因 子 的 形 成；（4）对 血 液 和 造 血 系 统 的 影 响 增 加 红 细 胞、血 小 板、中 性 粒 细 胞 的 数 量（中 性 粒 数 量 增 加，但 功 能 下 降）减 少 血 液 中 淋 巴 细 胞、嗜 酸、碱 性 粒 细 胞 的 数 量 也 能 增 加 血 红 蛋 白、纤 维 蛋 白 原 含 量 和 缩 短 凝 血 时 间。（5）抗 休 克 作 用 J 维 持 糖 皮 质 激 素 对 儿 茶 酚 胺 的“允 许 作 用”J 减 少 NO过 量 生 成 J 升 高 血 糖 J抑 制 免 疫 反 应 与 炎 症（6）中 枢 作 用 提 高 中 枢 神 经 系 统 的 兴 奋 性,出 现 欣 快、激 动、失 眠 等，偶 可 诱 发 精 神 失 常，大 剂 量 有 时 可 致 儿 童 惊 厥 或 癫 痫 样 发 作。（7）糖 皮 质 激 素 非 基 因 介 导 的 效 应 1.抗 过 敏 2.负 反 馈 调 节【临 床 应 用】1.替 代 疗 法 治 疗 急 性 或 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症、脑 垂 体 功 能 减 退 症 以 及 作 为 肾 上 腺 次 全 切 除 术 后 的 补 充。2.急 性:严 重 感 染 短 用、先 停、合 用 足 量 敏 感 的 抗 生 素、病 毒 和 真 菌 感 染 般 不 用。3.自 身 免 疫 性 疾 病 和 过 敏 性 疾 病 主 要 利 用 抑 制 免 疫 作 用 使 症 状 缓 解。如 自 身 免 疫 性 疾 病、过 敏 性 疾 病、脏 器 移 植 后 的 排 斥 反 应 和 支 气 管 哮 喘。4.解 除 炎 症 症 状 及 抑 制 瘢 痕 形 成 早 期 应 用 糖 皮 质 激 素 可 防 止 或 减 轻 脑 膜、胸 膜、腹 膜、心 包、关 节 以 及 眼 部 等 重 要 器 官 的 炎 症 损 害；炎 症 后 期 可 抑 制 粘 连、阻 塞，改 善 瘢 痕 过 度 形 成 造 成 的 功 能 障 碍。5.血 液 病 可 用 于 急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病、淋 巴 瘤 等，停 药 后 易 复 发。6.皮 肤 病 如 接 触 性 皮 炎、湿 疹、银 屑 病、神 经 性 皮 炎 等。【不 良 反 应】1.持 续 超 生 理 剂 量 使 用 引 起 的 不 良 反 应：医 源 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进（柯 兴 氏 症）一 一 派 诱 发 和 加 重 感 染；派 诱 发 和 加 重 溃 疡；X 诱 发 和 加 重 胰 腺 炎 和 脂 肪 肝；派 骨 质 疏 松 骨 坏 死；X 抑 制 创 口 愈 合，影 响 生 长 发 育；X 其 它：诱 发 和 加 重 精 神 病、癫 痫、糖 尿 病、高 血 压、升 高 眼 内 压 引 起 青 光 眼、白 内 障（儿 童 更 易 发 生）、致 畸。X 柯 兴 氏 综 合 征：满 月 脸、水 牛 背、腹 部 肥 胖、四 肢 消 瘦；皮 肤 菲 薄、易 于 感 染、不 易 愈 合；高 血 压、高 血 糖、低 血 钾；食 欲 增 加、消 化 性 溃 疡；负 氮 平 衡、骨 质 疏 松、骨 坏 死；致 欣 快、失 眠、诱 发 精 神 症 状、癫 痫；2.停 药 反 应：派 医 源 性 肾 上 腺 皮 质 不 全 派 反 跳 现 象 X 医 源 性 肾 上 腺 皮 质 不 全 长 时 间 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激 素 导 致 肾 上 腺 皮 质 萎 缩 的 现 象。表 现：恶 心、呕 吐、食 欲 不 振、肌 无 力、低 血 糖、低 血 压 等；防 治：逐 渐 减 量、不 可 骤 然 停 药；每 日 维 持 量 或 采 用 隔 日 疗 法；停 药 后 如 遇 应 激 情 况 应 及 时 给 与 足 量 GCSoX 反 跳 现 象（1座 血 雨 药 因 减 量 太 快 或 骤 燃 停 药 所 致 原 病 复 发 或 加 重 的 现 象 称 为“反 跳 现 象”。（2）长 期 用 药 因 减 量 太 快 或 骤 燃 停 药 时 有 些 病 人 出 现 原 来 疾 病 没 有 的 症 状，如 肌 痛，肌 强 直、关 节 痛、疲 乏 无 力、情 绪 消 沉、发 热 等，称 为“停 药 症 状”。【禁 忌 征】（1）抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 病 毒、真 菌 等 感 染、活 动 性 结 核 病（2）骨 质 疏 松 症、骨 折 或 创 伤 修 复 期（3）高 血 压、糖 尿 病 及 心 或 肾 功 能 不 全 者（4）妊 娠 早 期 及 产 褥 期（5）有 癫 痫 病、精 神 病 史 者【用 法 与 用 量】大 剂 量 冲 击 疗 法 适 用 于 急 性、重 度、危 及 生 命 的 疾 病 的 抢 救 一 般 剂 量 长 期 疗 法 多 用 于 结 缔 组 织 病 和 肾 病 综 合 征 等 小 剂 量 替 代 疗 法 肾 上 腺 皮 质 功 能 全 腺 垂 体 功 能 减 退 糖 皮 质 激 素 激 素 复 杂 但 易 记，密 码 54321,一 进 一 退 五 诱 发，四 种 给 法 要 熟 悉。注-5：五 抗（抗 炎，抗 毒，抗 休 克，抗 免 疫，抗 血 液 5 疾 病。）4：四 大 代 谢（蛋 白，脂 肪，糖，水 盐）3：三 大 系 统（神 经，消 化，循 环）2：两 类 组 织（肌 肉，骨）1：一 个 负 反 馈（肾 上 腺 皮 质 反 馈 轴）一 进：医 原 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进。一 退：肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退。五 诱 发：诱 发 加 重 感 染，诱 发 溃 疡、糖 尿 病、精 神 病、H B P。四 种 给 药 法：1.小 剂 量 代 替；2.一 般 剂 量 长 程；3.大 剂 量 突 击 疗 法；4.隔 日 疗 法。二、盐 皮 质 激 素 包 括：醛 固 酮，H-去 氧 皮 质 酮 及 皮 质 酮 作 用：排 K、留 Na,潴 水【应 用】替 代 疗 法：慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症（阿 狄 森 病）【不 良 反 应】水 钠 潴 留、低 钾 血 症、高 血 压、心 脏 扩 大 等 三、促 皮 质 素 促 皮 质 素（corticotropin）全 名 是 促 肾 上 腺 皮 质 激 素（ACTI1）,为 垂 体 前 叶 嗜 碱 细 胞合 成 并 分 泌。其 合 成 与 分 泌 受 下 丘 脑 促 皮 质 素 释 放 激 素（CRH）的 调 节，对 维 持 机 体 肾 上 腺 正 常 形 态 和 功 能 有 重 要 作 用。ACTH的 主 要 功 能 是 促 进 肾 上 腺 皮 质 分 泌 糖 皮 质 激 素，其 中 以 氢 化 可 的 松 为 主，其 作 用 需 要 依 赖 肾 上 腺 皮 质 功 能 完 好。ACTH只 能 注 射 使 用，但 显 效 慢，不 适 用 于 急 救。临 床 上 主 要 用 于 诊 断 脑 垂 体 一 肾 上 腺 皮 质 功 能 水 平，以 及 长 期 皮 质 激 素 治 疗 后 的 撤 停，以 防 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全。【例 题】糖 皮 质 激 素 用 于 治 疗 急 性 严 重 感 染 的 主 要 目 的 是 A.增 强 机 体 抵 抗 力 B.增 强 机 体 应 激 性 C.减 轻 炎 症 反 应 D.减 轻 后 遗 症 E.缓 解 症 状 帮 助 病 人 度 过 危 险 期 答 疑 编 号 700243102601【正 确 答 案】E【例 题】下 列 哪 一 项 不 属 于 糖 皮 质 激 素 禁 忌 证 A.曾 患 严 重 精 神 病 B.活 动 性 消 化 性 溃 疡，新 近 胃 肠 吻 合 术 C.非 特 异 性 角 膜 炎 D.创 伤 修 复 期、骨 折 E.严 重 高 血 压、糖 尿 病 J 答 疑 编 号 700243102602【正 确 答 案】C【例 题】中 毒 性 休 克 需 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 应 采 用 下 列 哪 种 方 式 A.大 剂 量 肌 肉 注 射 B.小 剂 量 反 复 静 脉 点 滴 给 药 C.大 剂 量 突 击 静 脉 给 药 D.一 次 负 荷 量 肌 肉 注 射 给 药，然 后 静 脉 点 滴 维 持 给 药 E.小 剂 量 快 速 静 脉 注 射 一，答 疑 编 号 700243102603【正 确 答 案】C【例 题】糖 皮 质 激 素 类 药 不 具 有 的 作 用 是 A.抗 炎 B.抗 菌 C.兴 奋 中 枢 D.免 疫 抑 制 E.抗 休 克 3 答 疑 编 号 700243102604【正 确 答 案】B第 三 十 一 节 胰 岛 素 及 口 服 降 糖 药 考 情 分 析 1.胰 岛 素 及 其 类 似 物 药 理 作 用、类 别 特 点、应 用 及 主 要 不 良 反 应 2.口 服 降 血 糖 药 磺 酰 服 类 的 作 用 机 制、临 床 应 用、不 良 反 应 和 药 物 相 互 作 用 双 类 药 物 的 药 理 作 用、临 床 应 用、不 良 反 应 a-葡 萄 糖 甘 酶 抑 制 剂 的 作 用 机 制、临 床 应 用、不 良 反 应 嘎 噗 烷 二 酮 类 的 作 用 机 制、临 床 应 用、不 良 反 应 和 药 物 相 互 作 用 非 磺 酰 腺 类 胰 岛 素 促 泌 剂 的 作 用 特 点 其 它 降 糖 药 的 作 用 特 点 及 临 床 应 用 一、胰 岛 素 及 其 类 似 物 1.胰 岛 素 及 其 类 似 物【药 理 作 用】S 降 血 糖；s 促 进 K*进 入 细 胞 内；胰 岛 素 的 降 糖 机 制（对 物 质 代 谢 的 作 用）I 胰 岛 素 食 物 中 的 糖-逍 化 吸 收 肝 糖 原 非 糖 物 质 转 化 如：脂 肪 函 一 蛋 白 质 血 糖(3.89 6.11mmoI/L)一皂 四 里 CO2+H2O+能 量 合 成 储 存 A 肝 糖 原、肌 糖 原 祖 脂 肪 酸、氨 基 酸 等 非 糖 物 质 低 血 糖 反 应 的 防 治 一 一 发 生：胰 岛 素 剂 量 过 大、未 按 时 进 餐、肝 肾 功 能 不 全、升 血 糖 反 应 有 缺 陷 者。早 期 症 状 表 现：短 效 制 剂 饥 饿 感、心 跳 加 快、出 汗、焦 虑、震 颤 等，严 重 者 引 起 昏 迷、惊 厥 及 休 克,甚 至 脑 损 伤 及 死 亡；长 效 胰 岛 素 以 头 痛 和 精 神、运 动 障 碍 为 主 要 表 现。预 防 及 缓 解 措 施：应 教 会 病 人 熟 知 反 应 症 状，以 便 及 早 发 现 和 进 餐，或 饮 用 糖 水 等。抢 救：严 重 者 应 立 即 静 脉 注 射 50欧 葡 萄 糖。【类 别 特 点】1.超 短 效：品 种：门 冬 胰 岛 素；赖 脯 氨 酸 胰 岛 素。作 用：替 代 餐 时 胰 岛 素；缺 点：用 药 后 10分 钟 必 须 进 食，否 则 会 出 现 低 血 糖；2.短 效：品 种：一 般 常 用 胰 岛 素，属 目 前 最 常 用 剂 型。作 用：替 代 餐 时 胰 岛 素，餐 前 半 小 时 注 射；缺 点：餐 前 30min不 易 把 握，血 糖 波 动 大；3.中 效 能 胰 岛 素：品 种：低 精 蛋 白 锌 胰 岛 素。作 用：替 代 基 础 胰 岛 素，睡 前 给 药。缺 点：有 峰 值 而 易 产 生 夜 间 低 血 糖，需 睡 前 加 餐；4.长 效 胰 岛 素：品 种：精 蛋 白 锌 胰 岛 素。作 用：替 代 基 础 胰 岛 素，可 减 少 注 射 次 数。缺 点：单 独 使 用 不 稳 定，临 床 应 用 较 少。5.超 长 效 胰 岛 素：品 种：甘 精 胰 岛 素。作 用：替 代 基 础 胰 岛 素，长 效、平 稳、无 峰 值，是 胰 岛 素 制 剂 中 替 代 基 础 胰 岛 素 最 好 的 一 种。6.预 混 胰 岛 素：品 种：诺 和 灵、诺 和 灵 50R、优 泌 林。作 用：长 效+短 效，使 用 方 便，可 减 少 注 射 次 数。缺 点：不 良 反 应 多，必 须 配 合 更 为 固 定 的 生 活 方 式，否 则 易 出 现 低 血 糖。【临 床 应 用】1.糖 尿 病 对 1型 糖 尿 病 是 惟 一 有 效 的 药 物,首 选；经 饮 食 和 口 服 降 糖 药 物 治 疗 无 效 的 2 型 糖 尿 病；发 生 各 种 急 性 或 严 重 并 发 症（如 酮 症 酸 血 症、高 渗 性 昏 迷 或 乳 酸 酸 中 毒）的 糖 尿 病；有 合 并 症:如 重 度 感 染、高 热、妊 娠、分 娩 及 大 手 术 等 的 糖 尿 病。2.其 他（1）高 钾 血 症:由 于 胰 岛 素 及 葡 萄 糖 进 入 细 胞 转 变 为 糖 原 时，可 将 K带 入 细 胞，故 可 将 胰 岛 素 加 入 葡 萄 糖 液 内 静 脉 滴 注 治 疗 高 钾 血 症。（2）纠 正 细 胞 内 缺 钾:合 用 葡 萄 糖、胰 岛 素 和 氯 化 钾 液（GIK极 化 液）静 脉 滴 注，促 进 K一 进 入 细 胞。用 于 心 肌 梗 死 早 期，可 防 治 心 肌 病 变 时 的 心 律 失 常，减 少 死 亡 率。【不 良 反 应】低 血 糖 症：为 最 常 见 的 不 良 反 应；耐 受 性（胰 岛 素 抵 抗）；变 态 反 应：尊 麻 疹、血 管 神 经 性 水 肿、极 个 别 可 见 过 敏 性 休 克；注 射 局 部 有 红 肿、硬 结、脂 肪 萎 缩。二、口 服 降 糖 药（-）磺 酰 版 类 第 一 代：甲 苯 磺 丁 麻（甲 糖 宁，1）-860。1954年）氯 磺 丙 服（P-607）第 二 代：格 列 本 版（优 降 糖）格 列 喳 酮（糖 适 平）格 列 毗 嗪（毗 磺 环 己 胭，美 哦 达）格 列 齐 特（甲 磺 毗 服，达 美 康）格 列 波 胭（克 糖 利）第 三 代：格 列 美 服【作 用 机 制】对 胰 岛 功 能 尚 存（30%）的 病 人 有 效 作 用：-降 血 糖 刎 激 胰 岛 素 释 放 降 低 胰 岛 素 的 代 谢 增 强 靶 细 胞 对 胰 岛 素 的 敏 感 性 增 加 胰 岛 素 与 其 受 体 的 结 合 与 及 受 体 的 结 合 能 力 机 制:药 物 与 磺 酰 胭 类 受 体 结 合 f 阻 滞 ATP敏 感 的 钾 通 道 一 阻 止 钾 外 流 一 细 胞 膜 去 极 化 一 电 压 依 赖 性 钙 通 道 开 放 一 胞 外 钙 内 流 一 触 发 胞 吐 作 用 一 胰 岛 素 释 放【临 床 应 用】主 要 用 于 单 用 饮 食 治 疗 不 能 控 制 的 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病。亦 有 利 用 其 与 胰 岛 素 有 相 加 作 用，用 于 对 胰 岛 素 有 耐 受 性 的 患 者，可 减 少 胰 岛 素 用 量。氯 磺 丙 胭 可 用 于 尿 崩 症。【不 良 反 应】胃 肠 不