先天性马蹄内翻足的手术治疗医学心理学烧伤科医学心理学临床医学.pdf

先天性马蹄内翻足的手术治疗【摘要】目的 提高先天性马蹄内翻足的治疗效果，减少其并发症和复发 率。方法 采用后路松解、胫前肌外移、Evans和 Ilizarov 等手术方法治疗 5 个月 14 岁儿童先天性马蹄内翻足 315例（484 足），按 Garceau疗效评定标 准对疗效进行评价。结果 126例（186足）获随访,平均随访 38年，优 85 例（125足），良 37例（55 足），可 4 例（6足），优良率 98。结论 手术 疗效与足踝部主要肌肉功能、足畸形程度和手术时年龄均有明显关系。早期矫 正畸形并建立动态肌力平衡手术是治疗儿童先天性马蹄内翻足的有效方法，可 减少并发症，降低复发率。【关键词】马蹄足畸形；腱转移术【中分类号】R726.8 Operative treatment of congenital club foot Xia Rongqi,Lou Yue,Tang Kai(Department of Orthopaedics,Nanjing Children Hospital,Nanjin,Jiangsu 210008)【Abstract】Objective To increase the effect of treating congenital club foot and prevent the further curving.M ethods 315 patients aged from 5 months to 14 years with congenital club foot(484 feet)were operated on by posteromedial release and tibialis anterior muscles transplantation by various operation methods such as Evans?and Ilizarov?s technique,etc.Long-term results were evaluated according to the criteria made by Garceau.R esults 126 patients(186 feet)were followed up,on the average time of 3 8 years,and the excellent and good rates for the treatment accounted for 98%.Conclusion Definite relationship was found among the efficacy and preoperative function of muscles,the severity of the deformity and the age at operation.Early correction of deformities to restore muscle dynamic balance is an effective method to achieve satisfactory long-term result in function and appearance of congenital club foot,and complication and recurrence rate decrease.【Key words】equinus deformity;tendon transfer 先天性马蹄内翻足是小儿足部最常见的畸形，发病率约 1，男女之比为 31。我科 1981年1月1996年12月手术治疗 315例，共 484足，疗效满 意。1 材料与方法 1.1 病例资料 本组 315例，484足，其中男 246例，女 69例。5个月1岁 109例，230足；3岁 141例 171足；5岁36例44足；10岁 25例35 足；14岁 4例 4足。左侧 52例，右侧 94例，双侧 169例。1.2 术前足畸形程度和合并畸形 轻度畸形 102 足，中度 232 足，重度 150 足；术前足踝部主要肌肉的功能完全者（胫前肌 5 级，胫后肌、小腿三头肌 4 5级）383 足，有部分功能者（胫前肌 4 级，胫后肌和小腿三头肌 34 级）101 足，本组患儿术前腓骨肌功能均不完全。合并脊柱侧凸 2 例，脊柱裂脊膜膨出 3例，脊柱裂 6 例，先天性髋脱位 2 例，双小腿羊膜束带 4 例，多关节挛缩 4 例。1.3 术式 跟腱延长+跖筋膜切断术 29例 47足，后路松解术 192例 301足，后路松解+胫前肌外移术 79 例 120 足，应用 Ilizarov 外固定支架 7 例 7 足，Evans术 6例7足，三关节固定术 2例 2足。本组有 9例16足为复发再手术病例（外院 8例，本院 1例），均为跟骨内翻 及前足内收未完全矫正者。第 2次手术距第 1次手术时间为 13年。第 2次手 术方式：后路松解术 4 例，后路松解+胫前肌外移术 5 例。2 结果 随访 126例，186足，随访时间 38 年，平均 6 年。依据 Garceau1评价 标准评定疗效，优：足形正常，踝关节活动好；良：前足轻度内收，踝关节活 动好；可：跟部有较明显内翻。本组优 85 例，125足，占 68；良 37 例，55 足，占 30；可：4例6足，占 2。优良率 98。其中跟腱延长+足筋膜切断 术 10 例 20 足，优 3 例 8 足，良 6 例 10 足，可 1 例 2 足；后路松解术 50 例 70 足，优 30例42足，良 19例26足，可 1例2足；后路松解+胫前肌外移术 60 例 90 足，优 50 例 73 足，良 9 例 16 足，可 1 例 1 足；Ilizarov 外固定架治疗 2例 2足均为良；Evans术3例3足，优 2例2足，可 1例1足；三关节固定术 1例 1 足为良。3 讨论 3.1 手术年龄 先天性马蹄内翻足在患儿出生后即有明显畸形，畸形随年龄增 加而加重，并由柔软变为僵硬 2。由于固定性畸形形成，更影响患足发育，1 岁以内患儿，术前手法及石膏矫正可预防足僵，并可矫正部分畸形。因此我们 认为手术年龄以 6 个月 1 岁为宜，即在患儿练习走路以前完成矫治手术。患 儿未行走时足部诸骨除排列改变外，多表现正常。随年龄增长，晚期骨形态改 变明显，足内侧挛缩，舟骨向内、向下移位，改变了其与距骨的正常关系，骰 骨也随之内移，足下垂，距骨体从踝穴脱出并向内下方倾斜，距骨头关节面指 向内侧，跟骨随之内倾 1。当小儿下地行走后，则距骨颈向内下方倾斜加剧，距骨可楔形变，跟骨上关节面旋转，跟骨牵拉向上，因不直接负重，会退化变 小。显然，在这些病理改变之前矫治能收到良好的疗效，因此在患儿走路以前 应完成矫治手术。3.2 术式选择 术前足畸形程度会直接影响手术疗效。畸形程度较重的患儿骨 结构改变明显，关节僵硬和肌肉发育不良也较突出 1。而且手术时年龄多偏 大，术中除彻底松解软组织外，必要时可选择以下术式：Evans手术：一般在 4 岁的患儿中进行，因患儿已下地行走，皮肤胼胝解胫前肌外移和等手术方法治疗个月岁儿童先天性马蹄内翻足例足按疗效评定标准对疗效进行评价结果例足获随访平均随访年优例足良例足可例足优良率结论手术疗效与足踝部主要肌肉功能足畸形程度和手术时年龄均有明显关系早蹄足畸形腱转移术中分类号先天性马蹄内翻足是小儿足部最常见的畸形发病率约男女比为我科年月年月手术治疗例共足疗效满意材料与方法病例资料本组例足其中男例女例个月岁例足岁例足岁例足岁例足岁例足左侧例右侧例双侧例肌级足有部分功能者胫前肌级胫后肌和小腿三头肌级足本组患儿术前腓骨肌功能均不完全合并脊柱侧凸例脊柱裂脊膜膨出例脊柱裂例先天性髋脱位例双小腿羊膜束带例多关节挛缩例术式跟腱延长跖筋膜切断术例足后路松解术例足后形 成，肥大的骰骨使跟骰关节在外展中相互顶住，后路松解后外侧直切口，跟骰 关节截骨后靠拢，克氏针固定。外固定支架截骨延长术：Ilizarov 固定器各部件允许环形固定在各方位变 动位置，矫正成角、旋转、短缩畸形。对年龄较大且畸形程度较重的儿童来说 这是比较好的手术方法。胫前肌外移术：首先应彻底松解软组织，后路松解即行跟距关节、踝关节 囊切开，切断跟距、距舟、舟跟韧带，延长胫后、屈拇、屈趾肌腱。肌力平衡 手术通过外移引起内翻的胫前肌，不但减弱了内翻肌力，而且加强了背屈肌和 部分外翻肌力，取得了足踝部的动态肌力平衡，有利于维持畸形矫正后的位 置，并可防止足部粘连发生的病理改变。3.3 术后复发原因分析 本组有 9 例 16 足为复发再手术患儿，分析原因：第 1 次手术矫正畸形不完全，由于软组织松解不够，出现骨结构改变及关节僵 硬，肌肉功能和关节活动均较差；早期未建立肌力平衡，包括未作胫前肌转 移，胫前肌发育不良，胫前肌附丽点偏近，肌腱附丽点脱落；继发性足外 翻，发生的原因主要是胫前肌的附丽点偏外或胫前肌张力过大所致,我们体会胫 前肌附丽于第三楔骨最合适，转移肌肌腱张力应适当，拉紧后，踝关节背屈 05即可。如肌腱附丽点选择偏外，继发轻度足外翻，对足功能影响不 大，可行手法矫正和足内翻功能锻炼。作者简介：夏榕圻，女，53 岁，主任医师。研究方向：小儿骨科 作者单位：南京市儿童医院骨科，江苏 南京 210008 参考文献 1 吉士俊，陈 秋，周永德，等.先天性马蹄内翻足软组织术后功能与形态 评价.中华小儿外科杂志，1991；12(5)：281282 2 吉士俊，陈 秋，张成普，等.先天性马蹄内翻足病因学研究.中华小儿 外科杂志，1996；17(2)：108111 1998-06-12 收稿，1998-09-14 修回 解胫前肌外移和等手术方法治疗个月岁儿童先天性马蹄内翻足例足按疗效评定标准对疗效进行评价结果例足获随访平均随访年优例足良例足可例足优良率结论手术疗效与足踝部主要肌肉功能足畸形程度和手术时年龄均有明显关系早蹄足畸形腱转移术中分类号先天性马蹄内翻足是小儿足部最常见的畸形发病率约男女比为我科年月年月手术治疗例共足疗效满意材料与方法病例资料本组例足其中男例女例个月岁例足岁例足岁例足岁例足岁例足左侧例右侧例双侧例肌级足有部分功能者胫前肌级胫后肌和小腿三头肌级足本组患儿术前腓骨肌功能均不完全合并脊柱侧凸例脊柱裂脊膜膨出例脊柱裂例先天性髋脱位例双小腿羊膜束带例多关节挛缩例术式跟腱延长跖筋膜切断术例足后路松解术例足后