外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (30)：骨与关节结核.doc

外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第三十章骨与关节结核骨与关节结核 骨与关节结核的概论 脊柱结核 脊柱结核并发截瘫 髋关节结核 膝关节结核 知识点一概论一、概论骨与关节结核好发于儿童与青少年，原发病灶为肺结核或消化道结核，好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节。（一）临床表现1.起病缓慢，有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲缺乏及贫血等症状。2.病变部位多为单发性，少数为多发性。3.病变部位疼痛，活动后加剧。儿童患者常有夜啼。病灶内脓液突然破向关节腔可产生急性症状，此时疼痛剧烈。髋关节结核患儿可以指认膝关节部位有疼痛。4.浅表关节可以查出有肿胀与积液，并有压痛，关节常处于半屈状态。至后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。5.全关节结核发展的结果是在病灶部位积聚了多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质，因为缺乏红、热等急性炎性反应，称之为冷脓肿或寒性脓肿。脓肿可经过组织间隙流动，也可以向体表或体腔溃破成窦道。6.冷脓肿溃破后必然会有混合性感染。7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。8.病理性脱位与病理性骨折不少见。9.病变静止后可有各种后遗症：关节腔纤维性粘连成纤维性强直；关节挛缩于非功能位；儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。（二）实验室检查有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。红细胞沉降率在活动期明显增快，病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常。血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。从单纯性冷脓肿获得脓液的结核杆菌培养阳性率约70%，从混合性感染窦道中获得脓液的结核杆菌培养阳性率极低。（三）影像学检查一般在起病2个月后方有X线片改变。核素骨显像可以早期显示出病灶，不能作定性诊断。CT检查可显示病灶周围的冷脓肿、死骨与病骨。MRI检查具有早期诊断的价值。脊柱结核的MRI片还可以观察脊髓有无受压与变性。超声波检查可以探查深部冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。（四）治疗原则1.全身治疗支持疗法，注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。平时多卧床休息，必要时遵医嘱严格卧床休息。有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给予抗生素治疗。2.抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和阿米卡星（丁氨卡那霉素）。目前以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物。主张联合用药。治愈的标准为：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；x线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰；3次血沉都正常；起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。3.局部治疗（1）局部制动：有石膏固定与牵引两种，一般小关节结核固定期限为1个月，大关节结核要延长到3个月。（2）局部注射：局部注射抗结核药物最适用于早期单纯性滑膜结核病例。常用药物为链霉素或异烟肼，或两者合用。（3）手术治疗1）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高、中毒症状明显者，因全身状况不好，不能耐受病灶消除术，可以作冷脓肿切开排脓。2）病灶清除术：采用合适的手术切口途径，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。病灶清除术的指征是：骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；窦道流脓、经久不愈者；单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者；脊柱结核有脊髓受压表现者。禁忌证有：患者有其他脏器结核性病变尚处于活动期；有混合性感染，体温高、中毒症状明显者；患者合并有其他重要疾病难以耐受手术者。为提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物24周。3）其他手术治疗：关节融合术，用于关节不稳定者；关节成形术，用以改善关节功能。截骨术，用以矫正畸形；知识点二脊柱结核二、脊柱结核（一）脊柱结核脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，腰椎结核发生率最高，胸椎次之。儿童多见。2.临床表现起病缓慢，有低热、盗汗等全身症状。儿童常有夜啼或性情急躁等。疼痛是最先出现的症状。通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后则加重。颈椎结核除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现。神经根受压时则疼痛剧烈。胸椎结核有背痛症状，下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。脊柱后凸常见。腰椎结核患者，常用双手托住腰部，头及躯干向后倾。拾物试验阳性。另一检查方法为患儿俯卧，检查者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。（二）脊柱结核并发截瘫的临床表现及诊断脊柱结核合并瘫痪，以胸椎结核发生截瘫最多见，颈椎结核发生四肢瘫痪的次之，腰椎结核并发马尾神经受压的极为罕见。临床表现：除有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压的临床表现。最早出现运动障碍，接着出现感觉障碍，大小便功能障碍出现最晚。大量脓液涌入椎管内可以造成急性脊髓受压，表现为脊髓休克所致的下肢弛缓性瘫痪，随后发展为痉挛性瘫痪。颈椎结核的患者还有上肢运动障碍。诊断：除临床表现外，需结合影像学进行诊断。CT和MRI检查可以清楚地显示病灶部位脊髓受压情况。MRI片上还可观察脊髓有无液化所致的异常信号，有助于预后的判断。知识点三髋关节结核三、髋关节结核髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第3位。儿童多见，单侧居多。（二）影像学检查早期x线征象为局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位。经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。CT与MRl检查可获得早期诊断。（三）诊断与鉴别诊断根据病史、症状与影像学表现，诊断不难，需与下列疾病作鉴别：一、暂时性滑膜炎。二、儿童股骨头骨软骨病。三、类风湿性关节炎。四、化脓性关节炎。知识点四膝关节结核四、膝关节结核膝关节结核占全身骨关节结核的第2位，仅次于脊柱结核。儿童和青少年患者多见。（一）临床表现起病缓慢，有低热、乏力等全身症状。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性。较晚期的膝关节结核，滑膜可以显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺液较清亮，随着病程进展，逐渐变浑，最终变为脓性。膝部梭形肿胀，常半屈曲状，日久即发生屈曲挛缩。后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈。因韧带的毁损而产生病理性脱位。病变静止或愈合后成为纤维性强直，骨生长受到抑制，造成两下肢不等长。（二）影像学与关节镜检查早期X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者可见到进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现股骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松严重，有混合感染时则表现为骨硬化。CT与MRI可以看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，还可作活检及镜下滑膜切除术。 第3页