2022爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文.docx
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1、2022爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文篇一:完整住院病历范文 完整住院病历 姓名:杨有喜 性别:男 年龄:61岁 婚姻:已婚 职业:火车站工作人员 出生地:湖南省怀化市 民族:汉 住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话:1348XXXXXX 电子邮件:无 入院日期:2022-12-3 记录日期:2022-12-4 病史叙述者:本人 主诉:腰痛5天 现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛, 剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等
2、症状。未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。为求进一步诊治,遂于2022-12-3日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。 既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。 系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。 2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。 3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽 困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。
3、4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、 尿色及尿量改变。 5、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴 结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史。 6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。 7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障 碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。 8、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。 个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟40余年,2包
4、/日, 未戒烟。 婚姻生育史:25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。 家族史:否认家族遗传史。 体格检查: T 36.5P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。 皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅 大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。 眼眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染, 角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。 耳耳廓无
5、畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。 鼻鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。 口腔 无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉 着,牙齿32颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,伸舌居中,无震颤, 咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小。 颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管 居中,肝颈静脉回流征阴性。 胸部:胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。 肺:望诊 双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常。 触诊 双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感
6、。 叩诊 双肺叩诊清音,肺尖宽度约为5cm,左右肺下界未于腋中线第8肋间隙, 肺下界移动度为7cm。 听诊 双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。 心脏:望诊 心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦感。 叩诊 心的左、右界距正中线的厘米数: 右(cm) 3 2 3.5 肋间 左(cm) 2 3 6 8 锁骨中线距前正中线_8_cm,心脏扩大:否。 听诊 心率80次/分,窦性心律,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音,无心包摩擦音。 血管检查 脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等,无脉搏短绌。(周围血管征:奇脉、
7、 水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez 双重音阴性。 腹部:望诊 腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。 触诊 腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾 肋缘下未触及,肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,胆囊不可触及,Murphy 征阴性。 叩诊 肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常,膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性,无震水音,无血管杂音。 肛门 未见痔、瘘、脱肛。 外生殖器 发育正常,无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物,睾丸及附睾大小位置 正常,阴毛分布正常。 脊柱四肢
8、脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明 显受限。四肢无畸形、压痛、强直,无肌肉萎缩、骨折,关节活动度正常,无红肿、积液、畸形,无静脉曲张,无杵状指。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常,脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明 显受限,颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛,压颈试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直,无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。 辅助检查:三大常规12月5日,检查结果正常。 生化检查12月5日,检查结果正常。 腰椎部位MRI:12月
9、5日,L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄, 腰椎退行性改变。 胸腰椎正侧位X片:12月3日,1.L3、L5椎体压缩性骨折; 2.胸腰椎退行性改变。 胸正位X片:12月5日,1.左中肺纤维增殖灶;2.主动脉粥样硬化。 摘要 1.61岁,男性患者,腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤 腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。 2.腰椎生理曲度存在,L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限。 3.腰椎部位MRI:12月5日:L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片:12月3日:1.L3、L5椎体压
10、缩性骨折;2.胸腰椎退行性改变。 初步诊断:骨质疏松症:腰3、5椎体压缩性骨折。 医师签名: 篇二:大病历住院病历模板范文 住院大病历 姓 名:孔维勤 籍 贯:河南商丘 性 别:女 民 族:汉 年 龄:40岁 入院日期:2022-4-14 婚 姻:已婚 记录日期:2022-4-14 职 业:无 病史陈述者:孔维勤 单位或住址:勒马乡焦庄马老家村 可靠程度:可靠 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。 现病史: 既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史
11、,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。 皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹
12、、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结:耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。 头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。 眼:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在。 耳:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,各鼻窦区无压痛。 口腔:口唇无紫绀,粘膜粉红
13、无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。 颈部:双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。 胸部:胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。 肺脏: 视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。 触诊:胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊:叩诊清音,肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。 听诊:双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或
14、减弱,无胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。 触诊:心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。 听诊:心率 次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。 周围血管:双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏 次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部: 视诊:腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。 触诊:腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未
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