上海市在职工住院补充医疗互助保障计划.doc
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1、上海市在职工住院补充医疗互助保障计划上海市在职工住院补充医疗互助保障计划上海市在职工住院补充医疗互助保障计划*上海市职工保障互助会为配合市政府(上海市城镇职工基本医疗保险办法)的实施,发扬工人阶级团结友爰互助互济的光荣传统,有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担,使他们能安心治疗早口康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法,特制订上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划(以下简称本计划)。保障对象第一条凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险的本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括中央及外省市在沪单位),均可作为投保人为本单位全体在职职工参保本计划(参保
2、人数不少于单位职工总数的80,职工总数小于等于十人的,必须100参加)。第二条单位参保时需提供以下材料:1、本月或上月的上海市城镇职工医疗保险费缴纳结算表复印件;2、填写“上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划投保单”;3、参保职工名单的电脑盘片和两份打印名册(盘片要求有参保职工的工号、姓名、身份证号;以EXCEL或FOXPRO数据格式制作)。保障期限第三条本计划保障期限为一年,于缴纳保障费并交齐符合要求的投保单、名单清册电脑盘片(工号、姓名、身份证号)的次日零时起到保障期满日的二十四时止。保障费第四条保障费缴纳标准为每人35元。第五条被保障人在保障期限内只能参保一份,超出的份数视作无效。保障
3、责任第六条本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗:1、住院治疗:2、按住院医保标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(下同):3、门诊大病治疗(具体定义见“附则”,下同);4、家庭病床治疗。第七条首次参保执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用,基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付后,本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。第八条住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准:1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下)后于个人自负部分的医疗费用,本会
4、按该费用的60给付补充医疗保障金2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的70给付补充医疗保障金第九条门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准:统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,本会按该费用的50给付补充医疗保障金第十条补充医疗保障金的最高给付限额:在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付限额为四万元当达到最高给付限额时,保障责任终止。第十一条被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用),则在治疗结束时医院结算医疗费用后,本会按该次治疗期间的免贵期后并在保障期内的天数占治疗期总天数
5、的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按第八条、第九条和第十条的规定给付相应的补充医疗保障金被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束,但在保障期满10天内复保,则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。第十二条保障期满保障责任即告终止。第十三条被保障人在保障期满后十天内复保,取消30天的免责期。保障期满十天后复保仍须执行30天免责期。除外责任第十四条以下所列情况,本会不负给付补充医疗保障金的责任:1、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内进行治疗的医疗费用:2、保障期满一次治疗期还未结束且未复保,超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用;3、工伤、职业病的医疗费用;4、不属于医保报销范围的个人
6、自费医疗费用;5、投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。第十五条投保人或被保障人有第十四条第款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。补充医疗保障金的申请和给付第十六条补充医疗保障金的申请应提供以下材料:1、经参保单位盖章的“在职职工住院补充医疗保障金给付申请表”:2、被保障人的身份证复印件;3、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件和复印件或区县医保办的有关医疗费用证明的原件和医疗费专用收据复印件;4、医院的出院小结或门诊大病登记单、家庭病床建床证明以及本会认为必须提供的其它证明材。5、首次申请给付时须提供上海银行医保专户活期存折“户名”页复印件。无上海银行医保专户活期存折的,则在申请给付时补办上
7、海银行活期存折。第十七条被保障人应在医院开具医疗费宁用收据或区县医保办出具医疗费用证明之日起的3个月内向本会提出申请。第十八条本会收到有关被保障人手续齐备的中请,在30天内核实后给付补充医疗保障金。其它第十九条本会对参保保障费实行专项核算,保障费的运作、结算和管理受理事会领导,井接受监事会监督本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化,相应决定下一年保障费的收费标准。附则第二十条本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围的:l、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗:2、属于精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障
8、碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病七种病种的精神病泊疗;3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查第二十一条参保单位在参保后的保障有效期内增加的被保障人,自参保之日起执行30天免责期,但其保障期满日与该单位该期的保障期满日一致。第二十二条本“计划”自二OO一年十二月一日起实施上海市职工保障互助会扩展阅读:上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划上海市上海市职工保障互助会上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(202*年4月版)投保单(代保障单)联系地址邮编联系人联系电话单位性
9、质机关事业国有集体三资民营社团退休职工参保人数总数每人缴费额缴费总额(小写)第第二一缴费总金额(大写)联联1.已参加“在职职工住院保障计划”并仍在保障期内的单位须在办理参保手续时带交职上该计划的投保单原件。投工重2.如提前缴费办理本次续保手续,且要求起保日期相应提前,请注明:本单位要求保保起保日期为年月日(注明的起保日期不能早于缴费日期,也不单障要能晚于上期起保日期)。未写明起保日期要求的,则起保日期与上期相同。位互告3.本投保单“参保人数”栏中所填人数均应为本单位退休职工,如有不符,本会不助会予给付保障金。知留4.“镇保”、“个保”人员不能参保本计划,误参保者不予给付。存5.在办理参保手续前
10、请务必了解条款规定的各项具体内容。起保日期:年月日单位全称参保编码信息操作员:本会地址:上海西藏中路120号二楼(市工人文化宫内)邮编:202*01咨询电话:63503375监督电话:63601651网址:参保单位盖章:审核员:职工保障互助会盖章:经办人:年月日承保员:年月日说明:1、保费必须单独开支票或划账,不能与参保本会其他保障计划的保费开同一张支票。帐号:上海市职工保障互助会退休职工医保专户316023-00008023554上海银行人民广场支行。2、本投保单一式二联,第二联代“保障单”。24202*年2月印刷7,000份总17,000份上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划(202*年
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