儿科中右美托咪定的应用(共4677字).doc
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1、儿科中右美托咪定的应用(共4677字)摘要:近年来,关于右美托咪定在儿科应用的报道逐渐增多。右美托咪定几乎不影响呼吸,具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用。大量研究表明右美托咪定对缺血性和缺氧性损伤的组织有保护作用。右美托咪定不仅应用于小儿麻醉,而且用于小儿术后镇痛、辅助检查的镇静等,但其具有引起心动过缓及影响血液循环等副作用。本文对右美托咪定在儿科中的应用及其局限性进行综述。关键词:右美托咪定;儿科;麻醉;镇静右美托咪定(dexmedetomidine)通过作用于中枢神经系统与周围神经系统的2受体产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应,其产生的镇静状态是可以被语言唤醒的,而且不会产生呼吸抑制
2、1-2。右美托咪定对心血管系统具有双相调节的功能,可以引起血压短暂升高以及反射性心动减缓。右美托咪定作为一种辅助用药,在成人围手术期应用较为广泛,而在儿科中的应用为超说明书用药,临床常用于对儿童患者进行镇静和抗焦虑。本文就右美托咪定在儿科围手术期、术后及辅助检查中的应用进行综述,总结该药物在儿科中的用途及相关不良反应。1药理作用右美托咪定是比可乐定(clonidine)更具有特异性的2-肾上腺素受体激动剂3。右美托咪定通过激活中枢和外周的2受体,导致机体离子通道开放和细胞超极化,从而抑制去甲肾上腺素(norepinephrine)的释放4-5。2受体遍布于全身不同组织,右美托咪定对2受体的临床
3、作用与药物浓度密切相关。右美托咪定还可通过抑制神经递质-氨基丁酸(GABA),产生类似于二期睡眠的作用6-7。右美托咪定在快速推注时产生的双相血压,可能是由于药物最开始时刺激血管平滑肌的受体和中枢缩血管作用的2受体,导致血管收缩的结果,随着药物的不断作用之后使得中枢去甲肾上腺素释放减少和交感神经受到抑制,导致低血压和心动过缓的发生8-10。2右美托咪定在儿科的应用2.1术前抗焦虑儿童患者在手术前,由于对环境陌生、与父母分离等因素,常常会因焦虑而强烈地哭闹,难以配合临床治疗,因此缓解小儿术前的焦虑是儿科围手术期非常重要的一个环节。作为术前用药,右美托咪定可以通过静脉输注、经鼻给药以及颊黏膜给药等
4、方式11-13。通过经鼻给药和颊黏膜给药的生物利用率分别接近于65%(35%93%)和81.8%(72.6%92.1%),而口服给药的生物利用率很低,大约只有16%,因此该药物作为小儿术前用药时应尽量避免使用口服给药的途径14-15。在儿科术前镇静药物的使用中,1g/kg右美托咪定经鼻给药的作用优于1g/kg右美托咪定颊黏膜给药和口服0.5mg/kg咪达唑仑(midazolam)16-17。经鼻给药时采用2g/kg的右美托咪定比采用1g/kg右美托咪定能产生更好的镇静抗焦虑作用,该组患儿更加容易接受面罩吸入诱导,麻醉药物起效更快,并且可以减少心血管系统的变化12,18。作为术前用药,适量右美托
5、咪定可以产生较好的镇静及抗焦虑作用,经鼻给药无创且易实施,手术患者尤其是儿童患者更易接受。另外,由于其药理特性,在产生镇静作用的同时不影响呼吸及血流动力学的稳定,为一种安全有效的术前用药。2.2在区域阻滞中的应用右美托咪定近年来已用于成人和小儿的区域阻滞麻醉。既往有一项针对成人研究的meta分析19,比较右美托咪定(分别在椎管内、硬膜外、骶尾部)和布比卡因(bupivacaine)或者罗哌卡因(ropivacaine)的临床效果,结果显示右美托咪定具有更好的镇痛效果。Saadawy等20的研究显示,在小儿的骶管阻滞麻醉中,右美托咪定1g/kg联合布比卡因2.5mg/kg比单纯使用布比卡因的效果
6、更佳,可有效降低所需七氟烷的浓度,取得更持久的术后镇痛效果,且不影响血流动力学。Tong等21在有关328例儿童的meta分析中表明,骶管阻滞麻醉的药物内加入右美托咪定,可延长术后镇痛的时间,其血流动力学改变和不良反应无明显增加,且使用1g/kg和2g/kg右美托咪定的效果比较,两组差异无统计学意义(P>0.05)。当右美托咪定应用于婴儿或者靠硬膜外镇痛的幼儿时应格外谨慎,因为婴幼儿不依靠寒战和血管收缩产热,而右美托咪定会通过激动2受体,抑制脂肪分解从而造成低温。Finkel等22的研究报道了一例出生2d的新生儿在未使用外部加温装置和硬膜外使用右美托咪定的情况下,出现了低体温(腋温33)
7、和对阿托品无反应的低心率(75次/min),在降低右美托咪定的用量及使用外部加温设施后,患儿体温在3h内回升至37.6,而且并未出现后遗症。因此在区域阻滞麻醉中,局部麻醉药物适量加入右美托咪定可产生更好更持久的术后镇痛效果,不影响患儿的血流动力学,而且无明显的不良反应。但是,当用于新生儿的硬膜外神经阻滞时则应该更加谨慎,注意右美托咪定用量及使用外部加温设施。2.3在PICU中的应用右美托咪定现已应用于儿科重症监护病房(pediatricintensivecareunit,PICU),如用于大型手术之后及机械通气患儿的镇静。其中在一项随机对照试验中23,纳入30例需气管插管机械通气的患儿,分别予
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