心脏瓣膜疾病.ppt
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1、山东大学齐鲁医院 纪求尚u定义:由于炎症、粘液样变、退行性变、先天性畸形、缺血性坏死及创伤等引起的瓣膜结构异常,导致瓣口狭窄和/或关闭不全所致的心脏疾病;u在我国以风湿性心脏病最为常见(rheumatic heart disease, RHS) 其中二尖瓣受累约占70%u近十几年我国风湿病发病率明显降低,而老年硬化性瓣膜病发病率逐年增高u不同病人的病变严重程度可有巨大不同,其治疗措施也有巨大不同,轻者无需任何处理,重者需进行心脏瓣膜置换术;u诊断需要结合症状和体征,超声心动图是确诊的最重要手段;u针对瓣膜本身,内科无特殊治疗,主要针对各种并发症,如心衰,心律失常,术后抗凝,预防感染性心内膜炎等
2、;u外科手术治疗是根本手段胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面流颈胸骨旁长轴胸骨旁长轴M型和二维超声心动型和二维超声心动图图大动脉短轴切面测量指标大动脉短轴切面测量指标主主肺肺动动脉脉和和左左右右肺肺动动脉脉内内径径心尖四腔心切面测量指标心尖四腔心切面测量指标左室射血分数(改左室射血分数(改良的辛普森法)良的辛普森法)右心室内径右心室内径右心房内径右心房内径左心房径左心房径心尖二腔心切面心尖二腔心切面剑突下四腔心切面剑突下四腔心切面Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) Guidelines on th
3、e management of valvular heart disease (version 2012) Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) 1:风湿热(Rheumatic fever)2:瓣膜钙化(Valvular ring calcification)3:先天畸形(Congenital abnormalities)4:结缔组织病(Connective tissue diseases: systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis)
4、5:骨髓瘤 (Multiple myeloma )uLeaflets: fibrosis ,thickening, rigid, calcification;ufree edges adhesion; u chordae and papillary muscles fusion , thickening and shortening.unormal mitral area: 4-6cm2 ; mild stenosis: 2-1.5cm2; moderate stenosis: 1.5-1cm2; severe stenosis 1cm2uleft atrial hypertension pu
5、lmonary congestion pulmonary hypertension right ventricular failure一、symptoms1、呼吸困难(dyspnea):劳累性(exertional)、静息性、端坐呼吸(orthopnea)、 阵发夜间呼吸困难、急性肺水肿。常由运动、感染、妊娠、房颤等诱发;2、咯血(hemoptysis):sudden hemorrhage; blood-stained sputum; pink, frothy sputum; pulmonary infarction ;3、咳嗽(cough);4、声嘶(hoarseness ,ortner s
6、yndrome)。扩大的左房或肺动脉压迫左喉返神经。二、体征:u二尖瓣面容(mitral facies) pinkish-purple patches on the cheeks。u二尖瓣狭窄的体征: palpation of the cardiac apex normal or inconspicuous; loud S1; opening snap; diastolic rumbling murmur;u肺高压体征:P2亢进,可伴分裂。TR时胸骨左缘4、5肋间SM;肺动脉扩张致相对肺瓣关闭不全,L2闻及舒张早期吹风样杂音-Graham- steel杂音。一、X线:左房大、梨状心、双房影、肺
7、淤血、间质水肿(Kerley-B线)二、心电图:“二尖瓣型P波”:宽大于0.12s,伴切迹;房颤。电轴右偏、右心室肥大。三、超声心动图MECHO:二尖瓣波群“城垛样”改变。2D:瓣膜增厚粘连、瓣口“鱼口样”改变、左心房扩大。测量瓣口面积。CWD:二尖瓣前向血流速度加快,测量瓣口面积。Color-Doppler:观察狭窄二尖瓣射流。TEE:左房血栓。u左图为左室长轴切面(动态图像):显示左房内径增大,二尖瓣回声增强,瓣尖见钙化,二尖瓣前叶舒张期呈“曲棍球”样改变,开放受限。u右图为同一切面CDFI(动态图像):显示二尖瓣舒张期以红色为主五彩镶嵌狭窄射流,收缩期左房内见蓝色为主五彩镶嵌反流信号,左
8、房内径增大 。u左图为胸骨旁二尖瓣水平短轴切面(动态图像):显示二尖瓣增厚,回声增粗、增强,开放受限呈“鱼口状”改变。u右图为同一切面(静态图像):显示二尖瓣增厚、回声增粗、增强,舒张期二尖瓣口面积变 小,约1.7cm2。u左图为非标准心尖四腔心切面CDFI(动态图像):显示左房内径增大,舒张期二尖瓣口见红色为主五彩镶嵌狭窄射流束;收缩期左房内见蓝色为主五彩镶嵌反流束。u右图为同一切面CDFI(静态图像):显示左房内径增大,收缩期左房内见蓝色为主的五彩镶嵌反流束。u左图为心尖四腔心切面(动态图像):显示二尖瓣瓣尖增厚,钙化,粘连,开放受限;左房、左室扩大。u右图为同一切面(静态图像):显示二尖
9、瓣瓣尖增厚,钙化,粘连;左房扩大。u左图为心尖四腔心切面CDFI(动态图像):显示舒张期二尖瓣口红色为主五彩镶嵌狭窄射流束;收缩期右房内见蓝色为主五彩镶嵌反流束;左房扩大,左房内可见中等团块样回声。u右图为同一切面CDFI(静态图像):显示舒张期二尖瓣口红色为主五彩镶嵌狭窄射流束;左房扩大,左房内可见中等团块样回声。 根据症状、体征、心脏超声诊断。1、相对性二尖瓣狭窄2、Austin-Flint 杂音3、左房黏液瘤(left atrial myxoma)4、Graham-Steel 杂音与AR鉴别1、心房颤动:左房大和左房压升高的结果。容易形成左房内血栓。2、急性肺水肿:3、血栓栓塞(thro
10、mboembolism):20患者可发生体循环栓塞。4、右心衰竭5、感染性心内膜炎(infective endocarditis):少见。多见于单纯狭窄。6、肺感染。一、一般治疗:预放风湿热复发:苄星青霉素120万u im 4周1次;避免剧烈体力活动;药物;避免诱发因素。二、介入治疗:经皮球囊二尖瓣扩张术三、手术治疗: 1、闭式二尖瓣分离术 2、人工瓣膜置换术:术后长期抗凝。四、并发症的处理1、大咯血:坐位,镇静、利尿、洋地黄。2、急性肺水肿:洋地黄、利尿、硝酸酯类药物。3、房颤:控制心室率、预放血栓形成和栓塞。地 高辛、受体阻滞剂。华法令,使PT-INR23之间。 恢复窦性心律?4、右心衰:
11、利尿剂、地高辛uMS患者左心室并无压力负荷或容量负荷过重,因此没有特殊的内科治疗,重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症。受体阻滞剂仅适用于房颤并发快速心室率,或窦性心动过速时 MS主要的治疗措施是手术:(1)经皮二尖瓣球囊成形术( PMBV)适用于:中、重度MS(二尖瓣瓣口面积 50 mmHg,需要行大型非心脏手术或拟妊娠(a类,C级)。中、重度MS患者,瓣膜不柔韧且轻、中度钙化;NYHA级;不适于手术或手术高危患者(a类,C级) MS主要的治疗措施是手术:(2)二尖瓣外科治疗的指征:二尖瓣显著钙化、纤维化;瓣下结构融合,不宜作PMBV; 因左心房血栓,PMBV禁忌;中、重度MR。重度MS(二尖
12、瓣瓣口面积60 mmHg)、NYHA I级,不能作PMBV或手术修补的患者,需行二尖瓣瓣膜置换术(a类,C级)。 Management of clinically significant mitral stenosisIndications for percutaneous mitral commissurotomy in mitral stenosis with valve area 1.5 cm2 Class ISecondary prevention of rheumatic fever is indicated in patients with rheumatic heart dise
13、ase, specifically mitral stenosis (MS). (Level of Evidence: C)Class IIaProphylaxis against infective endocarditis (IE) is reasonable for the following patients at highest risk for adverse outcomes from IE before dental procedures that involve manipulation of gingival tissue, manipulation of the peri
14、apical region of teeth, or perforation of the oral mucosa(Level of Evidence: B):Patients with prosthetic cardiac valves;Patients with previous IE;Cardiac transplant recipients with valve regurgitation due to a structurally abnormal valve; orPatients with CHD with:Unrepaired cyanotic CHD, including p
15、alliative shunts and conduits;Completely repaired congenital heart defect repaired with prosthetic material or device, whether placed by surgery or catheter intervention, during the first 6 months after the procedure; orRepaired CHD with residual defects at the site or adjacent to the site of a pros
16、thetic patch or prosthetic device.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines风湿热和IE的预防1、在未开展手术年代, 10年生存率:无 症状患者确诊后84;症状轻者42;中、重度者为15。2、死
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